ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE

Transkrypt

1 ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE UWAGA: PROSIMY WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM I. DANE PROJEKTU Tytuł projektu Nr projektu Zawodowa kuźnia talentów - dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy RPDS / /16 II. DANE UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona) Nazwisko Dane uczestnika PESEL Adres Telefon Wykształcenie podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Ulica Nr domu Adres zameldowania Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Ulica Nr domu Adres zamieszkania Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo III. STATUS UCZESTNICZKI / UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna inne osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba długotrwale bezrobotna inne

2 osoba bierna zawodowo inne (np. osoba otrzymująca emeryturę, rentę, alimenty, stypendium, pomoc opieki społecznej, osoba przebywająca na urlopie wychowawczym) osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu osoba pracująca osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej inne osoba pracująca w MMŚP (Mikro/Małe/Średnie Przedsiębiorstwo, maksymalnie: 250 pracowników) osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie wykonywany zawód: zatrudniony w: 2. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Odmowa podania informacji 3. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 4. Osoba z niepełnosprawnościami Odmowa podania informacji 5. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Jeżeli TAK: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 6. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 7. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Odmowa podania informacji

3 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/podpisany deklaruję swój udział w projekcie pn.: Zawodowa kuźnia talentów - dostosowanie osowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do d potrzeb rynku pracy, realizowanym przez Grupę JMP sp. z o.o. sp. k. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego , Osi priorytetowej: 10 Edukacja, Działania 10.4 Dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku. Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. r.

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Ja, niżej podpisana/podpisany w związku z przystąpieniem do projektu pn. Zawodowa kuźnia talentów - dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego owego do potrzeb rynku pracy o numerze RPDS /16 (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2) Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, Wrocław. 3) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.). 4) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD ) Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6) Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD ) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8) Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD ) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. r.

5 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisana/podpisany w związku z przystąpieniem do projektu pn. Zawodowa kuźnia talentów - dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym dane osobowe zwykłe oraz dane osobowe wrażliwe przez Administratora Danych, którym jest: 1) Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu , Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego - w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD ) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w przy pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. Moje dane osobowe będę przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach RPO WD Wyrażam także zgodę na przekazywanie moich danych innym podmiotom (jeśli zachodzi taka potrzeba) w związku z realizacją ww. celu. r.

6 OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Ja, niżej podpisana/podpisany niniejszym wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie materiałów zawierających mój wizerunek przez Grupę JMP sp. z o.o. sp. k. z siedzibą w Krakowie przy dla celów promowania i upowszechniania działań przewidzianych projektem pn.: Zawodowa kuźnia talentów - dostosowanie systemów kształcenia i szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy cy. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie. Niniejsza zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności drukowane materiały promocyjne oraz materiały w internecie. Wizerunek mój może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Niniejsze oświadczenie jest zezwoleniem w rozumieniu art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 1994 r. nr 24, poz. 83). r.

7 FORMULARZ WYBORU FORM WSPARCIA Imię i nazn azwi wisk sko KWALIFIKACYJNE KURSY ZAWODOWE: kucharz operator obrabiarek skrawających ślusarz technik budownictwa technik ekonomista technik informatyk technik mechanik technik prac biurowych technik transportu drogowego DORADZTWO EDUKACYJNO-ZAWODOWE KURSY UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH: obsługa komputera tworzenie aplikacji internetowych grafika komputerowa obsługa programu AutoCAD kucharz murarz/tynkarz monter rusztowań budowlanych mechanik samochodowy prawo jazdy kat. B prawo jazdy kat. C pracownik administracyjno-biurowy księgowość wspomagana komputerem specjalista ds. kadr operator/programista obrabiarek CNC r.