...{.~~. (miejscowosc)

CJ(/~~,.L. OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz~dzaj~cej iczlonka organu zarz~dzaj~cego gminn~ osob~ prawn~ oraz osoby wydaj~cej decyzje administracyjne w imieniu w6jta [I]...{.~~. (miejscowosc) o l.t () 1.. 2lM,A v... (dnia) UWAGA: 1. Osoba skladaj<tca oswiadczenie obowi<tzanajest do zgodnego z prawd'l, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajduj<t w konkretnym przypadku zastosowania, nalei:y wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj<tca oswiadczenie obowi<tzanajest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6w maj<ttkowych, dochod6w i zobowi<tzan do maj<ttku odr~bnego i maj<ttku obj~tego malzensk<t wsp61nosci<t maj<ttkow<t. 4. Oswiadczenie maj<ttkowe dotyczy maj<ttku w kraju i za granic<t. 5. Oswiadczenie maj<ttkowe obejrnuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte s<tinformacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczltce adresu zamieszkania skladaj<tcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZF;SC A la, nizej podpisany(a),?.1.'?tt?.. "'~.l?:~.'!.?~.s.i.f~~.i. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) :~.~:.!~ l0.t.~ w hj.k4iss:~a.n jf. i) J(~ \}L..e6V1o.v ~ul"-~ ~f,vow\m~ ay~h"\ 1.....~~~.1-: 0.-~~~..,;t;-?~?':~. I. H>:-:>~~l- '. '. :,<.~.I:k..,~.~~.~i.;'.. M>. C~ U It" (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni(lce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz(ldzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1~71 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz'lce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj(ltkowej lub stanowi(lce m6j maj(ltek odr~bny: I. Zasoby pieni~zne:, dk'. '. d l' 1 k'.+v..jvu 'PLN - sro 1 piem~zne zgroma zone w wa UClepo s IeJ...,... d l' b' ~erl-.t... - srodkl plem~zne zgroma zone w wa UCle0 cej: ':'.-:-':~~. \~

- papiery wartosciowe: r:~ /?N.f!.t:... :" Y.l;t.~. If.9.l~<?.t4N.... ~.i?~ :- ~.>: -:-:.? r<?t? f\................................. ~.~~ t So :-. ~. q.,?.. '.'::.?19.-?.~~.... na kwot~:..1.?:'.'1.l?9... :f.ty.. II. 1. Dom 0 powierzchni: J...~?:- m2, 0 wartosci: ~p.c?:.qt?'??- 1prawny:.~ i''l4x~..~vj~'';,\l...s.. 2. Mieszkanie 0 powierzchni: 7:" m2, 0 wartosci: :-: tytu1 prawny:.. :7':'. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: -:77:, powierzchnia:.. o wartosci: -:-:-:-:- rodzaj zabudowy: ~. tytul prawny:. Z tego tytulu osi'l,gn'llem( ~lam) w roku ubieg1ym przych6d i doch6d w wysokosci:. 4. Inne nieruchomosci:. powierzchnia: ~:~ hpf1."!1~..7" ~.~Q.':"!71. yj.~').. o wartosci: f?9.<?:.0...;i?!-:. tytu1 prawny: l.t fy.~t:4..i)yt.~~.~. f-.~. 7-.~. III. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w:.....t}:\~'.~ 9.~hJ..... ud ziaytestanowl'lpa. 1. k' letwl~. k szymz '. 10 / d' I' 'I I\M'Q. dol. ;IOU Zlaowwspoce:.ll.":~. Z tego tytulu osi'l,gn'llem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ~."i-. ~. IV. Posiadam akcje w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:.~~..~':':(1... ak.. aki. k '. 10 / k" '1 d cjetestanowl'lp etwl~ szymz ;loa CJlwspoce: ~ ~.. ~. Z tego tytulu osi lgll'llem(~lam) w roku ubieg1ym doch6d w wysokosci: ~!2:-.. ~~. ~. V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wy1'lczeniem mienia przynaleznego do jego maj'ltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej,jednostek samorz'ldu terytorialnego, ich zwi'lzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~puj'lce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:. /lm.'e d..o7c-1 ~ u O.

VI. 1. Prowadz~ dzia1alnos6 gospodarcz~[21 (nalezypodac form~ prawn'l i przedmiot dzialalnosci):.....~:~?l;,{:r*~. - osobiscie ~'.? /C?~~. '1". b'. eo~ - wspo nle z lnnyml oso aml ~ ~ J. Z tego tytu1u osi~n'llem( ~lam) W roku ubieg1ym przyc 6d i doch6d W wysokosci:.... ~ 9.~.~.~. 2. Zarz'ldzam dzia1alnosci'l gospodarcz'llub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzia1alnosci (nalezypodac form~ prawn'l i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie ~ '!: ~~.~. '1". b. /Wl'e,.,JA'~" - wspo nle z lnnyml oso ami ;-.-;.,..''O~. Z tego tytu1u osi~n'llem( ~lam) w roku ubieg1ym doch6d w wysokosci:.....w ~~. VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki): ~: f?f.p.'~h[)'. - jestem cz10nkiem zarz'ldu (od kiedy): ~:~,:C:v.~~. - jestem cz10nkiem rady nadzorczej (od kiedy): :'Y!1~e. ~'9.'~.~. : '1"'nk"':'" k : :: : :,' 'XL~:""""""""""" - Jestem cz 0 lem omlsji rewlzyjnej(od kledy) i.m :.0 0. Z tego tytu1u osi~n'llem( ~lam) W roku ubieg1ym doch6d W wysokosci:.. ~.. b+j~. 2. W sp61dzielniach: f.::'~ Q~ft~. - jestem cz10nkiem zarz'ldu (od kiedy): ~:~ ~..fj.~...., - jestem cz10nkiem rady nadzorczej[3 1 (od kiedy): ~.~ ~.~~,. 1 nk' k...... ( d k' d ). ""-t'-e f9f!..o-l-.a ~ - Jestem cz 0 lem omlsji rewizyjnej 0 Ie y 0 (j.... Z tego tytu1u osi~n'llem( ~lam) W roku ubieg1ym doch6d W wysokosci:... ~'.~... ~.tj~... 3. W fundacjach prowadz'lcych dzia1alnos6 gospodarcz'l: '!':1e... &f:j~.

Inki d (dk'd)' ~. ~~/-'., - Jestemczo emzarz~ u 0 Ie y I:}......... 1 nki d d. ( d k' d ). /lnt'e. vt-v. - Jestem cz 0 em ra Yna zorczej 0 Ie y ~.... - Jestem cz1 nk" k...... k'. ol.o~ 0 lem omlsjl rewlzyjnej(od ledy) f:"t\: ;j. Z tego tytulu osi<:jgn't1em(~lam) W roku ubieglym doch6d W wysokosci:.~.~... '.. :.~.'=1:J"""" VIII. Inne dochody osi<:jganez tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:.... ~~ ~~~~~..-r\f?~ ~~f.;f("; 3:.~9.t?':?rf.;-.~........~7~ ~. :- J.:l:-J:~t ::-.. '?-Y.1-?.v:... " " t;.!1.. <:>d.... J.Q. ~i. 3.q:(~Y:.... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezypodac mark~, model i rok produkcji):.. ".. " " y. ~.~/f.; ~.':':~~~. ~. 2. ~5.1:\1..-.. ~!.~. x. Zobowi'l.Zania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaci<:jgni~tekredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.i~~~ ~~.::: r!$.cj...qqf?.. P.l:-N. 1 ~:Q~ epi:-f.:.z.~. t:...... ~~~~~~ 2.~;l;'?Q.~.~.. ~ m ~~.

CZF;SC B Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. J.;,~.~..R~ ~~.:.?-:?~~.... ~. [1] Niewlasciwe skreslic. [2] Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.

.I~~ ~&::~ ~.~If.0.1-:t. dzialalnosci gospodarczej z wykorzystaniem mienia gminy (zg z art. 24f ustawy o samorzqdzie gminnym).. ~!-; fl.~~........ 2. W prowadzonej przeze mnie dzialalnosci gospodarczej nie korzystam z mienia komunalnego gminy.. ~~..~."~. ~