KWESTIONARIUSZ Przewodnik wypytywania konstytucjonalnego Dane osobowe imię i nazwisko, płeć; Copyright by Robert Zawiślak-Zarzycki VIMENA adres do korespondencji, numer telefonu, e-mail; data i miejsce urodzenia; stan cywilny, sytuacja rodzinna (z kim pacjent mieszka, od jak dawna pozostaje w związku); przynależność do wspólnoty religijnej; wykształcenie; zawód - wraz z krótkim określeniem warunków pracy; sposób odżywiania (rodzaj diety np: wegańska, wegetariańska, jarska, niewegetariańska); stosowane używki (z podaniem ilości na dobę lub tydzień). Wygląd chorego Jakie są Twoje charakterystyczne cechy fizyczne, naturalna barwa włosów i oczu, karnacja skóry, waga, wzrost oraz postawa, kształty ciała? Objawy umysłowe Stanowią najbardziej niepowtarzalną, charakterystyczną i ważną informację dla lekarza stosującego homeopatyczną metodę leczenia: Jak oceniasz swoją zdolność zapamiętywania? Czy obserwujesz jej osłabienie? Jeśli tak to od kiedy? Kiedy i w jakich okolicznościach, w odniesieniu do czego, w jakim czasie? Czy czytasz z zainteresowaniem, czy pamiętasz o czym czytasz? Jak sprawnie posługujesz się władzami umysłu? Jak oceniasz swoją zdolność skupiania się i utrzymania skupionej uwagi? Czy na pytania innych ludzi odpowiadasz natychmiast czy po chwili? Czy miewasz jakieś trudności ze zrozumieniem pytań? Jak zmienia się stan Twojego umysłu w chorobie, czy pojawiają się wtedy jakieś szczególne skłonności lub ograniczenia? Czy w jakikolwiek sposób dolegliwości lub choroby dotykają władz Twojego umysłu, zmieniają nastrój czy stajesz się smutny, rozżalony, pogodny, wesoły itp? Czy myślisz o przyszłości, czy niepokoisz się o przyszłość? Czy są jakieś okoliczności lub sytuacje, które napełniają cię niepokojem? W jakich sytuacjach pojawia się u Ciebie niechęć, wobec czego lub kogo? Czy obawiasz się lub lękasz czegoś biedy, burzy, pewnych chorób (jakich?), ciemności, duchów, hałasów nocą, kradzieży, ludzi, napaści, nocy, otwartej przestrzeni lub zamkniętych pomieszczeń,
samotności, śmierci, tłumu, utraty zmysłów, wiatru, wody, wysokości, zmarłych, zwierząt (jakich?) lub czegokolwiek innego? Czy zwraca Twoją uwagę jakiekolwiek szczególne uczucie lub nastrój? Czy coś zakłóca spokój Twojego umysłu (np. natłok myśli, natrętne myśli)? Czy doświadczasz jakiś złudzeń, czy wydaje Ci się, że przeżywasz jakieś sytuacje, widzisz jakieś rzeczy, które nie istnieją, słyszysz głosy lub coś podobnego? Jakie największe rozżalenia i smutki zdarzyły się w Twoim życiu, co było ich przyczyną? Jak przeżywasz zmartwienia (np. w samotności, szukając pociechy, zapomnienia)? W jakich sytuacjach, okolicznościach płaczesz? Jaki skutek wywiera na Ciebie pocieszanie? Przy jakich okazjach czujesz się zrozpaczony, zniechęcony do życia? Jakie są największe radości Twojego życia? Co cieszy Cię najbardziej?, Czy kiedykolwiek odczuwałeś zazdrość? W jakich okolicznościach? Jak się czujesz, gdy wpadasz w gniew, jak wtedy wyglądasz czerwienisz się czy bledniesz, jak się czujesz gdy gniew minie? Jak znosisz czekanie? Czy jesteś cierpliwy? Jak przeżywałeś zawiedzioną miłość, żal, zmartwienia, złe wieści, strach? Jakie dolegliwości wystąpiły po tych przeżyciach? Co myślisz o śmierci, gdy jesteś przygnębiony (myśli o śmierci, pragnienie śmierci, chęć samobójstwa, próby samobójcze)? O jakiej porze w ciągu doby najczęściej czujesz się smutny, przygnębiony, masz obniżony nastrój? Jak szybko jesz, mówisz, piszesz, chodzisz? Jaki jest Twój stosunek do drobiazgów, porządku, dbałości o rzeczy, do wyglądu otoczenia i do czystości? Jeśli jesteś kobietą jak zmienia się Twój nastrój przed, w czasie trwania i po krwawieniu miesięcznym? Sen i marzenia senne W jakiej pozycji zwykle sypiasz? Czy zawsze tak samo? Od kiedy? Opisz ułożenie głowy i ramion w stosunku do tułowia. Czy coś robisz we śnie mówisz, śmiejesz się, płaczesz, krzyczysz, zgrzytasz zębami, chrapiesz, mlaskasz? Czy podczas snu pojawiają się u Ciebie jakieś zaburzenia oddychania? Czy miewasz otwarte usta lub oczy? Bywasz niespokojny, zalękniony? Co powoduje u Ciebie niepokój, a co wywołuje senność? Kiedy się budzisz się, o jakiej porze zwykle bywasz senny? Czy masz jakieś problemy z budzeniem się? Czy miewasz marzenia senne (sny)? O czym śnisz?
Czy w Twoich snach powtarzają się jakieś tematy, obrazy, barwy, okoliczności? Jak się czujesz zaraz po przebudzeniu? Jak sen wpływa na Twoje samopoczucie? Czy masz kłopoty z zasypianiem? Jak szybko zasypiasz? Co przeszkadza Ci w zaśnięciu? Czy budzisz się w nocy, jeśli tak to zwykle około której godziny? Objawy uogólnione Odnoszą się do całego człowieka a nie tylko do jakiejś części ciała. Mówiąc o takim objawie, chory używa słowa ja, a nie moje lub moja. O jakiej porze w ciągu doby czujesz się najgorzej, a kiedy najlepiej? W jakiej porze roku czujesz się mniej sprawnie? Jak znosisz zimną pogodę, jak gorącą, suchą, wilgotną? Jaki ma na Ciebie wpływ mgła, śnieg, opady deszczu? Jak czujesz się przed, w czasie i po deszczu lub burzy? Co odczuwasz, gdy jesteś poddany działaniu słońca? Jak wpływają na Ciebie zmiany pogody? Co czujesz przy silnym wietrze, czy na Twoje samopoczucie ma wpływ kierunek wiatru północny, południowy czy zachodni? Jak znosisz przeciąg i zmiany temperatury otoczenia? Jak czujesz się w cieple, w ciepłym pokoju, w ciepłym łóżku, w pobliżu nagrzanego pieca? Jak reagujesz na krańcowe temperatury, mrozy i upały? Jak ubierasz się zimą? Czy zimą łatwo się przeziębiasz? Jak jest w innych porach roku? W jakich warunkach najchętniej sypiasz, czy lubisz w nocy mieć otwarte okno?jaką pozycję najbardziej lubisz stojącą, siedzącą czy leżącą? W jakiej pozycji i w jakich warunkach najlepiej odpoczywasz? Jak się czujesz stojąc dłużej lub klęcząc (np. w kościele)? Jak się czujesz zwykle przed, podczas i po posiłku? Jak się czujesz, kiedy opuścisz jakiś posiłek? Jakie jest Twoje pragnienie? Co pijesz i w jakich ilościach? Co Ci szkodzi cebula, chleb, jaja, jarzyny, kapusta, masło, mięso, owoce, słodycze, wieprzowina, gorzkie, kwaśne, ostre, słodkie, słone, tłuste czy inne? Czy lubisz herbatę, kawę, likiery, mleko, ocet, piwo, wino, wódkę? Co jesz chętnie, a czego nie lubisz? Jak dużo soli używasz do smaku? Co z innymi przyprawami? Czy palisz tytoń? Jak dużo palisz w ciągu dnia i jak się czujesz po paleniu? Jak znosisz zapach dymu tytoniowego, jeśli sam nie palisz? Jaki sport uprawiasz czynnie? Czy lubisz jazdę samochodem lub żeglowanie? Jak czujesz się nad morzem, a jak w wysokich górach? Jak znosisz zimną, a jak ciepła kąpiel, co z kąpielą morską? Jak wpływają na twoje samopoczucie obcisłe ubrania, paski, kołnierzyki?
Czy kiedykolwiek zemdlałeś, w jakich warunkach słabniesz? Jak długo krwawią Twoje rany, jak długo się goją? Czy występują jakieś powikłania w gojeniu ran? Czy obserwujesz u siebie skłonności do powstawania sińców? W jakich okolicznościach? Czy masz skłonność do krwawień? W jakich miejscach występują krwawienia, pod wpływem jakich czynników, jak są obfite, jaką mają barwę (jasną czy ciemną) i konsystencję? Po jakich lekach czujesz się źle, chorujesz? Na jakie jesteś nadwrażliwy? Jakim szczepieniom byłeś poddawany i z jakim skutkiem? Czynności płciowe Jakie są Twoje potrzeby płciowe? Czy wiążą się z nimi jakieś dolegliwości? Co je powoduje, co je nasila, a pod wpływem czego ustępują? Czy i kiedy rozpocząłeś/-łaś współżycie płciowe? Jeśli jesteś kobietą: W jakim wieku wystąpiła pierwsza miesiączka? Jak często się zjawia, czy jest regularna, co ile dni? Jak długo trwa, jaka jest jej obfitość, barwa, woń? Czy występują skrzepy? Czy krwawieniom towarzyszą jakieś dolegliwości? O jakiej porze w ciągu doby zwykle zaczynają się krwawienie, kiedy jest największe? Jak czujesz się przed, podczas, i po miesiączce? Czy między miesiączkami występują jakieś dolegliwości? Czy miewasz jakieś niepokojące odczucia lub dolegliwości dotyczące piersi, sromu, pochwy, macicy lub jajników? Czy masz lub miałaś kiedykolwiek potrzebę samogwałtu? Przez jak długi czas?jak duży jest Twój popęd płciowy? Czy współżycie jest bolesne lub w jakikolwiek sposób nieprzyjemne? Jak czujesz się po stosunku, czy powoduje on jakiekolwiek nieprzyjemne odczucia lub dolegliwości, fizyczne lub psychiczne? Czy byłaś w ciąży? Ile razy? W jakich odstępach czasu? Jaki był przebieg każdej z ciąż? Czy w ciąży odczuwałaś jakieś dolegliwości? Kiedy poczułaś pierwsze ruchy płodu?jak długo trwała ciąża? Jaki był przebieg każdego z porodów, czy miały miejsce jakieś trudności? Czy uciekano się do jakiejkolwiek pomocy ręcznej lub instrumentalnej? Jak przebiegał okres każdego z połogów? Czy karmiłaś piersią, jak długo, czy towarzyszyły temu jakieś trudności? Jak szybko po porodzie pojawiała się miesiączka?
Czy kiedykolwiek miałaś poronienie? Jak zapobiegasz zajściu w ciążę? W jakim wieku pojawiły się pierwsze oznaki przekwitania, jakie to były oznaki? W jakim wieku występowały one u Twojej matki i/lub sióstr? Czy objawom przekwitania towarzyszyły lub towarzyszą jakieś dolegliwości? Czy jakieś dolegliwości, które wystąpiły podczas przekwitania, trwają nadal? Jakie to dolegliwości? Jeśli aktualnie odczuwasz jakieś dolegliwości tego rodzaju opisz je dokładnie. Jeśli jesteś mężczyzną: Jaki masz stosunek do współżycia seksualnego? Czy myślisz o nim z niechęcią czy współżyjesz chętnie? Jak wpływa na ciebie obecność kobiety? Czy chęci współżycia towarzyszy wzwód? Czy miewasz niepełne lub zbyt krótkotrwałe wzwody? Czy współżycie powoduje u Ciebie jakieś niekorzystne skutki fizyczne lub umysłowe? Czy towarzyszy mu lęk lub brak przyjemności? Czy wytryski są przedwczesne lub zbyt późne? Czy są bolesne? Czy zdarzają Ci się wzwody w sytuacjach niezwiązanych ze współżyciem, np. podczas jazdy samochodem? Czy masz skłonność do manipulowania narządami płciowymi, obnażania ich, do samogwałtu? Czy miewasz ciepłe lub zimne poty okolicy narządów płciowych? Czy w okolicy narządów występuje jakiś nieprzyjemny zapach, jaki? Czy zdarza Ci się mimowolny wyciek nasienia, w jakich okolicznościach? Czy kiedykolwiek zaobserwowałeś inne wydzieliny z cewki moczowej? Czy moszna, członek lub jego część, jądra, najądrza lub ich najbliższa okolica, są w jakikolwiek sposób zmienione chorobowo czy występują na nich narośla, rany, owrzodzenia, wysypki? Czy w okolicy narządów wystąpiły kiedykolwiek inne dolegliwości lub zmiany chorobowe? Wydzieliny i wydaliny naturalne, nienaturalne rozrosty i guzy Czy zauważasz jakąś wydzielinę z naturalnych otworów ciała tj. oczu, uszu, nosa, ust, cewki moczowej, pochwy, odbytu, z brodawek piersiowych, pępka czy innych okolic ciała? Od kiedy występuje, czy pojawiła się nagle, czy stopniowo? W jakich okolicznościach? Czy jej pojawienie się było czymś szczególnym poprzedzone? Czy jest obfita? Jak jej ilość czy zmniejsza się lub zwiększa zależnie od pory dnia, w związku z pozycją ciała, temperaturą otoczenia lub innymi warunkami? (np. katar, który nasila się po wstaniu z łóżka) Jaki jest wygląd wydzielin, ich barwa, zapach, gęstość, lepkość, konsystencja? Czy drażnią otaczające tkanki, czy są łagodne, jakie odczucia temu towarzyszą? Opisz podobnie pot, łzy, ślinę, mocz i kał. Czy zauważasz występowanie nienaturalnych rozrostów tkanek lub guzów? Gdzie są umiejscowione, jaki jest ich wygląd, wielkość, kształt? Wywiad rodzinny Pomaga określić tło skłonności chorobowych dostarczając informacji o obciążeniach dziedzicznych i sytuacji rodzinnej. Szczególne znaczenie mają długotrwałe i nawracające dolegliwości, zachorowania na: gruźlicę, choroby weneryczne, nowotwory, cukrzycę i inne zaburzenia przemiany materii i hormo-
nalne, zaburzenia odporności, odczyny alergiczne i choroby skóry, wady rozwojowe,(np. nietolerancja glutenu, atopowe zapalenie skóry, zespół nabytej niewydolności odporności, wodogłowie, przepuklina mózgowo-rdzeniowa). Jakie dolegliwości i choroby występują i/lub występowały u matki (M) i ojca (O), sióstr (S) i braci (B) oraz bliskich z obu linii rodowych (MM, OM, SM, BM, MO, OO, SO, BO itp)? Jakie były przyczyny zgonów osób bliskich, w jakim wieku umarli? Jaki jest stan zdrowia Twoich dzieci? Na koniec odpowiedz też na postawione poniżej pytania. Grupa I objawy psychiczne: 1. Czy zwykle zachowujesz się raczej powściągliwie, nieśmiało, zdecydowanie, krytykująco? 2. Czy reagujesz raczej powoli czy szybko, porywczo, nierozważnie, niespokojnie? 3. Czy potrafisz ustępować czy nie potrafisz zapomnieć przykrości? 4. Czy pocieszanie nasila płacz czy przynosi ulgę? Grupa II objawy skórne: 1. Czy zmieniona chorobowo skóra jest swędząca, wysychająca i grudkowata, czy też pojawiają się wykwity wilgotne i ropiejące? 2. Czy zabarwienie skóry jest brudne czy czerwono plamiste czy występują na niej miedziane plamki? 3. Czy obserwujesz na swojej skórze występowanie brodawek i kłykcin albo czerwonych znamion? Grupa III objawy ogólne: 1. Czy dolegliwości występują przede wszystkim rano, w ciągu dnia, wieczorem czy nocą? 2. Czy łatwo marzniesz, czy jest ci stale nieco za gorąco, czy zdarza Ci się przekrwienie jakiejś okolicy ciała, czy miewasz dolegliwości pod wpływem ciepła i/lub zimna? 3. Czy wolisz bezruch czy zmiany położenia, czy poprawia twój stan: spokój, czy natężony ruch aż do wysiłku? 4. Czy kiedykolwiek zastosowano u Ciebie środki zewnętrzne lub przeciw zapalane, aby spowodować zniknięcie: kłykcin, wykwitu osutkowego, upławów, rzeżączki, guzków krwawnicowych, wysypki skórnej, odchodów porodowych, miesiączki, wydzieliny śluzowej, nieżytu nosa? 5. Jakie przeszedłeś operacje chirurgiczne? 6. Czy zdarza się że biegunka, oddawanie moczu lub pojawienie się wydzielin naturalnych lub chorobowych poprawia twój stan? 7. Czy Twoje serce uderza; powoli, często lub niemiarowo? 8. Jeśli występują bóle, czy są raczej tępe, nieokreślone, rozlane czy ostre, wyraziste, ograniczone, uciskowe ściskające, kłujące, wędrujące, kurczowe, ściągające, rwące, drążące, palące? 9. Czy pod wpływem potów Twoje samopoczucie się poprawia czy pogarsza? 10. Jaki wpływ na Twoje samopoczucie mają zmiany pogody lub temperatury, jaka pogoda upośledza twój stan? Copyright by Robert Zawiślak-Zarzycki VIMENA