FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr 1 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Janowice Wielkie, ul. Kolejowa 2, 58-520 Janowice Wielkie, Polska 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.p. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW W ZAKRESIE OFERTY: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW W ZAKRESIE REALIZACJI UMOWY: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. Ja niżej podpisany oświadczam, że: 4.1. zapoznałem się i akceptuję w pełni bez zastrzeżeo czy ograniczeo postanowienia SIWZ (wyjaśnienia do SIWZ oraz jej modyfikacji); 4.2. gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ (wyjaśnieo do SIWZ oraz jej modyfikacji); 4.3. całkowita kwota ryczałtowa, czyli wartośd mojej oferty za realizację niniejszego zamówienia wyliczona przy zastosowaniu cen jednostkowych podanych w załączonym kosztorysie ofertowym wynosi: PLN brutto, Słownie:, w tym należny podatek VAT w wysokości wartośd netto. 4.4. oświadczam, że na wykonany przedmiot zamówienia udzielam gwarancji wynoszącej.. miesięcy (min 60 m-cy) i zobowiązuję się do wykonywania obowiązków gwarancyjnych wynikających z wymogów SIWZ; 4.5. oferujemy termin zakooczenia robót budowlanych do dnia... ( nie wpisanie przez Wykonawcę żadnej daty będzie skutkowało tym,iż Zamawiający uzna że Wykonawca oferuje wydłużony termin realizacji zamówienia wpisany w pkt.19.5 SIWZ 0 pkt.) 4.6. informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach:..; 4.5. niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, od ostatecznego terminu składania ofert; 4.6. akceptuję bez zastrzeżeo wzór umowy przedstawiony w tomie II SIWZ; 4.7. w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzed w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego; Strona 1

4.8. numer konta, na które należy zwrócid wadium, jeżeli zostało wniesione w pieniądzu:., 4.9. nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia, 4.10. częśd zamówienia:......... na wartośd....., zostanie wykonana przez podwykonawcę, 4.11. stosownie do treści art. 44 w związku z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówieo publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 2164 ze zm.): oświadczam, że spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego dotyczące: a) posiadania uprawnieo do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnieo; b) posiadania wiedzy i doświadczenia zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 9.1.2 Tomu I SIWZ; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym niezbędnym sprzętem, który został wymieniony w dokumentacji technicznej (w szczególności w specyfikacji technicznej wykonania i odbioru robót), aby umożliwiał wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z zaprojektowaną technologią robót. d) dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia - zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 9.1.4 Tomu I SIWZ; e) sytuacji ekonomicznej i finansowej- zgodnie z wymogiem określonym w pkt. 9.1.5 Tomu I SIWZ; Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieo publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbudowa mostu w miejscowości Trzcińsko dz. 354/1 [ powódź czerwiec 2013r.]. prowadzonego przez Gminę Janowice Wielkie, oświadczam, co następuje: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp... (miejscowośd), dnia.. r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 13-14, 16-20 oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 i pkt. 8 ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... (miejscowośd), dnia. r. Strona 2

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podad pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowośd), dnia. r. *UWAGA: zastosowad tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwośd, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:... (podad pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowośd), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowośd), dnia. r.... Strona 3

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieo publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Odbudowa mostu w miejscowości Trzciosko dz. 354/1 * powódź czerwiec 2013r.+., prowadzonego przez Gminę Janowice Wielkie oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w..... (wskazad dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)... (miejscowośd), dnia.. r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..... (wskazad dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:......, w następującym zakresie: (wskazad podmiot i określid odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowośd), dnia.. r. Strona 4

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowośd), dnia.. r. Strona 5

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH w okresie 5 lat przed upływem terminu składania ofert Załącznik nr 2 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Janowice Wielkie, ul. Kolejowa 2, 58-520 Janowice Wielkie, Polska 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.p. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy OŚWIADCZAM(Y), ŻE: w okresie ostatnich 5 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty budowlane zgodne z wymogiem określonym w punkcie 9.1.2. - Tom I SIWZ L.p. Nazwa inwestycji Rodzaj i zakres wykonanych robót budowlanych (zgodnie z pkt. 9.1.2) Całkowita wartośd Data wykonania początek (data) koniec (data) Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu) Dowód, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukooczone... dnia...... Strona 6

Załącznik nr 3 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYD W WYKONANIU ZAMÓWIENIA 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Janowice Wielkie, ul. Kolejowa 2, 58-520 Janowice Wielkie, Polska 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: L.p. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy OŚWIADCZAM, ŻE: przy wykonaniu zamówienia uczestniczyd będą następujące osoby: zgodnie z wymogiem określonym w pkt 9.1.4 Tom I SIWZ l.p. Zakres wykonywanych czynności w ramach niniejszego zamówienia Doświadczenie / wykształcenie (wskazad ilośd lat doświadczenia) Uprawnienia Podstawa dysponowania tymi osobami 1 Kierownik robót Wykonawca może wnioskowad o dokonanie zmiany osoby posiadającej stosowne uprawnienia w następujących przypadkach: a) śmierci, choroby lub innego zdarzenia losowego uniemożliwiającego pełnienie funkcji, b) nie wywiązywania się tej osoby z obowiązków wynikających z umowy. Zamawiający ma prawo żądad od Wykonawcy zmiany konkretnej osoby spośród personelu kluczowego, jeśli uzna, że nie spełnia ona w sposób należyty obowiązków wynikających z umowy.... dnia...... Strona 7

Załącznik nr 4 LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówieo publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 Nr 2164, ze zm.) informuję że:. (nazwa podmiotu) Jest członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 z późn zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... UWAGA Jeżeli Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, składa załącznik nr 4 z adnotacją: nie dotyczy.... dnia...... Strona 8

Załącznik nr 5 DANE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW Nazwa Wykonawcy ( nazwa firmy, adres ):......... - Wykonawca powierzy podwykonawcą następujące części zamówienia Wartośd powierzonej części Lp Zakres powierzonej części zamówienia zamówienia 1 2 3 4 UWAGA Jeżeli Wykonawca nie przewiduje udziału podwykonawców w realizacji zamówienia, składa załącznik nr 5 z adnotacją: nie dotyczy.... dnia...... Strona 9

Załącznik nr 6 podmiot użyczający zasoby ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO NIEZBĘDNE ZASOBY My niżej podpisani / Ja niżej podpisany* działający w imieniu (podad nazwę i siedzibę podmiotu udostępniającego zasobów) zobowiązujemy się / zobowiązuję się * do udostępnienia wykonawcy.. (podad nazwę i siedzibę wykonawcy korzystającego z zasobów składający ofertę) niezbędnych do realizacji zamówienia pn. tj.:.... (zakres i sposób wykorzystania niezbędnych zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem. Zakres i okres udziału podmiotu przy wykonywaniu zamówienia... UWAGA: Jeżeli Wykonawca nie przewiduje zobowiązania podmiotu udostępniającego niezbędne zasoby w realizacji zamówienia, składa załącznik nr 6 z adnotacją: nie dotyczy.... dnia...... * niepotrzebne skreślid Strona 10

HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Załącznik nr 7 do SIWZ i załącznik nr 1 do umowy Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na: nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego zasobów, oświadczam, że w trakcie realizacji zadania zachowane będą następujące terminy robót budowlanych: Wyszczególnienie: obiekty, Zakres rzeczowy Koszt całkowity Termin Termin Uwagi Lp. czynności, prace, zakupy pozycja rozpoczęcia zakooczenia wg przedmiaru jednostki ilośd, liczba netto brutto (nazwa elementów, obiektów) miary 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE, ROZBIÓRKOWE poz. 1 do 2 II. ROBOTY ROZBIÓRKOWE poz. 3 do 7. III. Konstrukcja drewniana mostu poz. 8 do 10 IV. MALOWANIE RENOWACYJNE KONSTRUKCJI STALOWEJ Z DWUTEOWNIKÓW. poz. 11 do 18 V. KONSTRUKCJE BETONOWE i KAMIENNE poz.19 do 21 VI. URZĄDZENIA BEZPIECZEOSTWA RUCHU.poz.22 do 26 VII. NARZUT KAMIENNY poz27 VIII RAZEM NAWIERZCHNIE BITUMICZNE NA DOJAZDACH poz. 28 do 33 Oświadczam, że w/w roboty budowlane prowadzone będą zgodnie z przedstawionym powyżej harmonogramem zgodnie z przekazaną dokumentacją techniczną i SIWZ.... dnia...... (miejscowośd i data) podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej) Strona 11