Oferujemy realizację zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ryczałtową netto. .zł plus VAT % co daje kwotę w wysokości zł brutto

Transkrypt

1 Dane rejestrowe Wykonawcy/Oferenta: Załącznik nr 1 do SIWZ Pełna nazwa: Adres: NIP/REGON:... Adresy / numery do porozumiewania się: Numer telefonu: Adres pocztowy:.. Adresat: Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej FORMULARZ OFERTOWY Przystępując do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na realizacje zadania pn.: Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, składamy następującą ofertę na: Oferujemy realizację zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę ryczałtową netto.zł plus VAT % co daje kwotę w wysokości zł brutto (słownie:..) oraz na wykonane roboty udzielamy rękojmi na okres: (właściwe zaznaczyć licząc od daty odbioru końcowego) 24 miesięcy, 36 miesięcy 48 miesięcy 1. Oświadczam(y), że w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu: (*właściwe zaznaczyć) nie polegam(y) na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów,* polegam(y) na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, w następującym zakresie:* (określić zakres oddzielnie dla każdej części jeśli dot.)

2 W związku z powyższym, na dowód tego że realizując zamówienie, będę/będziemy dysponować niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiam(y) w załączeniu zobowiązanie tych podmiotów do oddania mi/nam do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia (załącznik nr 8 do SIWZ jeśli dotyczy) 2. Oświadczam(y), że (*właściwe zaznaczyć): zamówienie zrealizuję(emy) bez udziału podwykonawców,* zamierzam(y) powierzyć wymienionym poniżej podwykonawcom (podać pełną nazwę/firmę podmiotu) wykonanie wskazanych poniżej części zamówienia (wskazać odpowiednie części zamówienia jeśli dot.):* 3. W związku z treścią art. 91 ust. 3a) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oświadczam(y), że (*właściwe zaznaczyć ): wybór oferty nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego wybór oferty prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego: wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi dla, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazać wartość podatku 4. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami postępowania oraz warunkami realizacji zamówienia określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, oraz że akceptuję je bez zastrzeżeń. 5. Oświadczam, że uważam(y) się związany(i) złożoną ofertą do upływu terminu wskazanego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. W związku z obowiązkiem podawania przez Zamawiającego w ogłoszeniu o udzieleniu zamówienia informacji dot. Wykonawców, którzy złożyli oferty, prosimy o zaznaczenie właściwej opcji: Wykonawca należy do sektora MŚP (małych i średnich przedsiębiorstw) Wykonawca nie należy do sektora MŚP 7. Informujemy, że: (wypełnić jeśli dotyczy) dokumenty, oświadczenia ( wymienić jakie ) : dostępne są na stronie (podać adres strony internetowej ) :. dokumenty, oświadczenia ( wymienić jakie ) : dostępne są w dokumentacji przechowywanej przez Zamawiającego w postępowaniu nr (podać numer postępowania ) :. 8. Oświadczam(y), że wypełniłem(liśmy) obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i 14 ust. 1-4 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z r, str. 1) zwanego dalej RODO, wobec osób fizycznych, od

3 których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem(liśmy) w celu ubiegania się o udzielenia zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Jednocześnie, informujemy iż: - w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu (art. 8a ust. 2 Pzp), - wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 rozporządzenia 2016/679, nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu (art. 8a ust. 4 Pzp), - w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających w szczególności na celu sprecyzowanie nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia (art. 97 ust. 1a Pzp), Miejscowość, data Podpis osoby upoważnionej

4 Załącznik nr 2 do SIWZ Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, oświadczam co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, podjąłem następujące środki naprawcze: (miejscowość), dnia. r.

5 Uwaga wypełnić tylko w przypadku kiedy Wykonawca będzie realizował zamówienie przy udziale podwykonawców. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU/ÓW, NA KTÓREGO/YCH ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: : Oświadczam, że następujący/e podmiot/y,, na którego/ych zasoby powołuję się w postępowaniu tj. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r.

6 Załącznik nr 3 do SIWZ Wykonawca:.. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, oświadczam co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w SIWZ. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:... w następującym zakresie:.. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

7 Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

8 Załącznik nr 4 do SIWZ Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT zrealizowanych w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności przez Wykonawcę jest krótszy w tym okresie wykonano Rodzaj robót Całkowita wartość robót brutto Data wykonania Miejsce wykonania Podmiot, na rzecz którego roboty zostały wykonane Wykonawca wraz z wykazem złoży dowody potwierdzające, że wykazane usługi zostały wykonane należycie*. *dowody tj. m.in. referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów inne dokumenty. (podpis osoby upoważnionej)

9 Załącznik nr 5 do SIWZ... pieczęć firmowa Wykonawcy WYKAZ OSÓB WYKONUJĄCYCH ZAMÓWIENIE w przetargu nieograniczonym na zadanie pn: Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102 Lp. Nazwisko i Imię Kwalifikacje Zawodowe/ uprawnienia 1. Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zamówienia Kierownik robót elektrycznych Podstawa do dysponowania osobami Pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonywania zamówienia w przypadku, jeżeli wykonawca wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art.22 ust.1 Ustawy Prawo zamówień publicznych, polega na zasobach tych podmiotów na zasadach określonych w art.22a ustawy Pzp (miejscowość i data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej)

10 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej* Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 poz. 53) oświadczam, że: 1) przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 poz. 369) co inni wykonawcy lub wykonawca, którzy złożyli odrębną ofertę lub ofertę częściową w niniejszym postępowania..(miejscowość), dnia. r. 2) nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 poz. 369) co inni wykonawcy lub wykonawca, którzy złożyli odrębną ofertę lub ofertę częściową w niniejszym postępowania.(miejscowość), dnia. r. *należy wypełnić pkt. 1 albo pkt. 2 Załącznik należy przekazać Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji z otwarcia ofert.

11 Wykonawca: Załącznik nr 7 do SIWZ (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE dotyczące zatrudnienia przez wykonawcę lub podwykonawcę na podstawie umowy o pracę osób wykonujących wskazane przez Zamawiającego czynności składane w związku z wymaganiami, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, oświadczam/y co następuje: 1) spełnię/spełnimy wymóg zatrudnienia na podstawie umowy o pracę osób wykonujących wskazane przez Zamawiającego w SIWZ czynności, 2) udokumentuje/udokumentujemy zatrudnienie osób w sposób określony przez Zamawiającego w SIWZ, 3) będę/będziemy respektować określone w SIWZ uprawnienia Zamawiającego w zakresie kontroli spełniania przez Wykonawcę wymagań określonych w SIWZ, 4) poddam/poddamy się bezwarunkowo ustalonym przez Zamawiającego sankcjom za niespełnienie wymagań określonych SIWZ. (podpis osoby upoważnionej )

12 Załącznik nr 8 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA składane na podstawie art. 22a ustawy Pzp na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Modernizacja istniejącego oświetlenia zewnętrznego terenu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Bielsku-Białej ul. Olszówka 102, UWAGA! Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty zawierające następujące informacje: zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, sposób wykorzystywania zasobów innego podmiotu przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia publicznego, zakres okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego, oświadczenie, że podmiot na zdolnościach, którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą Ja:.. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu, na którego zasoby Wykonawca polega) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa podmiotu, na którego zasobach Wykonawca polega) Zobowiązuje się do oddania do dyspozycji Wykonawcy:. (nazwa Wykonawcy) Następujących zasobów na potrzeby realizacji przedmiotowego zamówienia (określić zasoby: sytuacja finansowa lub ekonomiczna, zdolność techniczna lub zawodowa) Oświadczam, że: 1) udostępniam Wykonawcy w/w zasoby, w następującym zakresie:. 2) sposób wykorzystania przez Wykonawcę udostępnionych przez mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: 3) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:.. 4) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: