Strona 1\ z 0 P~Ńg"lifOWY POWIA ro~t ego \~ ' ~iisl~~e~ insrek!orasan! m!~""~lfk'\~un ioani1arny 1'ROLl PROiOKOL KON W~~GLl\M\CłCH Nr Ą~/1207INS/HK/13 t\q'~h h! przeprowadzonej przez G~ - t ell ' o ~ID\1:-:~B (imię i nazwisko stanowisko służbowe nr upoważnienia ~ ~ ~ 4Z:gp\~ (Miejscow osć i data) ~p1o'c~)jq1w}~ do wykonywania ' czynności kontrolnych) pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gliwicach Kontrolę przeprowadzono na podstawie art I i art 25 ust I ustawy z dnia 14 marca 1985 r o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tj Dz U z 2011 r Nr 212 poz 1263 z późno zm) w związku art 67 I oraz art 68 1 i 2 KPA I INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO 11 Zakład/obiekt kontrolowany: ~ (pełna nazwa adres telefonfaks): ~omo~ 0~O~{\~ ll1 h\)\%z/doti\: 1)ę"<~ ~O ~~\:-; ro G~ce 12 Właściciel/osoba!l'\~ł- : ~Q~ JJ\J\1\ ' ~~~ \11 :3)exXoJJZ:O;" 10 (adres zamieszkania 1\I II \'ł'!:r~1)ot1 II założycielski/w / adres siedziby /w przypadku przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników) t\qj~ spółki cywilnej adresy zamieszkania REGON roa6652jj!-:ł 14 Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: wszystkich wspólników / telefon / faks) PESEL :~ (imię i nazwisko stanowisko) 7:%~ 15 Przedstawiciel zakładu/obiektu w obecności którego przeprowadzono kontrolę* X\\%i \4~::!OO~ NIP 02JA~'b'b~~4~ ~) ~~~ ~ lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: (imię i nazwisko / pełna nazwa / inwestor/organ 13 ZAKŁADU/ OBIEKTU (imięimzwi'skostanml'i'sko) ~~m:-:~~~ ~ 16 Inne osoby w obecności których przeprowadzono kontrolę" (imię i nazwisko ewentualnie adres): lue: ~~ II INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI 111 Data i godzina rozpoczęcia kontroli: J8 tl~~b ~ ~~~ 112 Zakres pr~edmiotowy kontroli: tont~ ZQ~~ lw ~~ ~~Oc;tD ~~rolllle-: ~~ik\'l:-: 450~~:-:?JS::t~\I1> ~J~&JJ~ zclo~5lo-rol2>
Protokół kontroli nr U~l?':11207/NSIHK/13 Strona lz s III WYNIKI KONTROLI: 1111 Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie (stan formalno-prawny nr wpisu do KRS informacje o toczącym Się aktualnie postępowaniu administracyjnego-egzekucyjnym IV stosunku do kontrolowanego podmiotu informacje dotyczące ustaleń pokontrolnych innych kontroli legalność dzialania inne informacje istotne dla ustaleń kontroli itp) ~ ~i~q:~ p:~~ : :1)Qffi:YD:\'fIO~ ~OO)~ \4 ~\T~ 1JQ tl ~\ pro-d ul J)exm-ax-Q A0 Ws\1u1c:DJh ~\ ~~Q~ 9'\~u&nQ; tłill~ocglitljte" ('I_ - t0 An - t -e-r-;~ ot)" V\~ : /\ A ~ ~ L~ v)e~ V~~ZCm1a j~ ~\I~-r YJuW: MJM\lWW'Ollu)c:yjtlf:-:: ~ĄD Z; dt~ J-s:1() ~\:~ ~ J~~ i~~-:~562>l:-rs-ssu»: da&/t3 \J ~ koj~u ~~~QW'OOO ~~ uy):qodj:10-:e ~dze6 wlhj de~~:" ~~~ '»YbA::J>o~~~\)O ~Ov':>Qmeb:\ ~l w:b~~~ ljl~ ~ u)z0x~eerye Q\:;eOlD~lG ~e:\ ~ ksu?b:euu ~ ;cto~\to;~ "l ~ - W~ ~"M? h ~ ~~?c:m:h?-~\ul \j~ ~ ~'t1 \)~\i;~f?~ -: po~ \l?j) l~b0:{) ~ ~\L~ ~Q~~iv ~ ~ \l ~~~u 1\'(5RU piet!oj ~~Clli\~ l~~ \h W1h::l/J5~li?J Zdt\ tg tldci?j ~\DlJ ~a\u~ S~~Q- ~adod hodovi;~ ryf'" : ro~ro> -' O\ - c-- ~ : -\--r- _ r: -I -1 A - - GF'_O ~~ ~\;0~ -\MLM~i}O' l~yvn~m-{~\i\jznejhl lmwgcd!a:\ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::/::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::t: :::::::: :::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - F!!I'Tf(i! wvd] r dn l3i!llfloxr
'- Protokół kontroli nrmztli1207/nsihk/13 Strona 3 z S 1112 Wyposażenie użyte podczas kontroli*: j -- nie dotjcl:lj 1113Podczas kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołu/ów* S\J:;R ~~cn;:y 1114Korzystano* z wyników badań i pomiarów: ~:\~~ z ~ M U~5-:Jtw4JA~Ldh lgtljoe~ - - Lolo odo~' '\ - \ '{ - r;) 'f - < ~ ~ ~)~ ' ~ SQdolJJJckaWjch atuo~~ ~ ~t-o'md-:; t~\q~\~t>d W &Wllicoch 1115 Dokumenty oceniane w trakcie kontroli: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::oz::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: IV Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych które naruszono*: ~~a\o~\'q ~'\t\clq ~~ nlell\jro\)cuujb: ~~ de;~is~:l~ JftJOdJ)\'b!I1'f ~~l~t~ ~56oL-::1J3:::l'?)/J)::- UKJf& ~\hj-: ~~\Q~~O ~Qm~'Nv \xvjc\'ob0'ol>o'2jujzn~o ~ ~\J~ lli ~et0u? doeu':\cio0; toll J(Gu l~~ 12l ~o\)j)j\lo~ua'\:e1\cn!~f~ \D \ł~~cl:v?'{qu)q ~~ -: \J~ ~~~ :- ~~c6w ux 16lf!llte~) ~ ~ ~~:- ~ ~ ~cki:)c0-j \\x &O~C\L~~t~c\)' oo:riie ~:u~ ~~ ~~~ w 32ur~t"A~~ -A OiOL ~~~ t1) 1:()~~~ \'\~~\:\Q~w\A ~<i\i\o ~~ ~:\\O ~~ w~~ -~h~ ~ ~~~ co ~OUjciO~~ ~ l1>z \\ ~!t\i(qał~l h\!lrez-m \ ~~ z~ ~ L~1:>o-; A)15!-:1Ir~ ~dn l6ijjljr~ ~ ~)~1~~ ~~~ ~~0dJauirJuD~ch ~rl'- ;-~c"''0\ r~ :» ~ " \-~ \:: - "" "'~~ r-\r- - CJ2kye~ 01 _~ ~~~'"'j :-~~v ': ;~W\J)l\'f':Q: \~~11~!f' ~J L~ ':;U);AM roul tt I'!/PTM! wyd i z dn 13!()2008r
V Wykaz dokumentów załączonych do protokołu* Protokół kontroli nr JJ~~1l207/NSIHKJ13 Strona '-:t z (;:?~ ~edd~~ VI Uwagii zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli Wnoszę/nie wnoszę** uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego: _-- --"- :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :~t~:~~ ::: ::::: :: VII Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pktl:j!ie nałożono/ nałożono * * :;;L:: ::::::::::: ::: : : :: : : : ::: V (imię i nazwisko stanowisko) \/ tst:;: w wysokości ~ na podstawie art b (~:~=:~~~~~~ ;;b c:""ma prawna) Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia ~ nr J?:: P ki łni d k ł /ni ** opraw l uzupe me ma o proto o u - naniesrono j!!ś: narueslono ( podać: numer strony protokołu określenia lub wyrazy błędne i te które je zastępują) Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiqcych egzemplarzach a następnie po odczytaniu i omówieniu został podpisany/odmówiono podpisania** Wprzypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu r! -PT/ilł \\:-d i l dn ~3i(120(!~r
Protokół kontroli nr ~IJS:/l207 fns/hkli3 Strona ~ z 5 Dokonano/nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej i!siążce kontroli ** Wydano/nie wydano** na podstawie art 31 l ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia uwagi i wnioski które wpisano w książkę kontroli sanitarnej ** Data i godz zakończenia kontroli: A8Jt~\~~A2~~ Łączny czas kontroli: 015D DYREKTOR (podpis illub pieczęć slrnp'ł~'#ifwa~~onlroiowanego zakładu) Dom Pomocy 8p~ec;mej ~NASZ DO~ 44~ 00 Gliwice ul DerkacZCI 10 Nr IQontyflk8tora 000665254 fsł: ;i!l2-26 M «(~n!{aiqi FII\O<' ~ji~l"60 ' Ił ~ L~~'\ (podpis i /lub pieczęć osoby(osób)kontrolujqcej(ych) POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ Protokół kontroli sanitarnej otrzymałem (-am) w dniu ~~:\2:~\) POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji - 1\1 przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać nie dotyczy" ' właściwe zakreślić FI/Pl/ol wyd! zdn 13IO200Rr