Załącznik nr 2 ZOZ/ZP-P/08/11 Formularz ofertowy na zakup paliw w postaci benzyny bezołowiowej Pb95, oleju napędowego ON i gazu LPG dokonywany bezpośrednio na stacjach paliw dla Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, kod wg CPV 09132100 4, CPV 09134100 8, CPV 09120000 6. Dane Oferenta: Nazwa:... Siedziba:... Numer telefonu firmy:... Numer Faxu firmy:... Adres poczty elektronicznej:... Numer NIP:... Numer REGON:... Bank i numer konta:... Osoba do kontaktu z Zamawiającym:... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym znak: ZOZ/ZP-P/08/11, ogłoszonym przez Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 100 Busko Zdrój na zakup paliw w postaci: benzyny bezołowiowej Pb95, oleju napędowego ON dokonywanych bezpośrednio na stacjach paliw dla Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, kod wg CPV 09132100 4, CPV 09134100 8 oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz według następujących warunków: 1. Cena paliwa w niniejszej ofercie została wyliczona przy zastosowaniu stałego, niezmiennego podczas całego okresu realizacji umowy, upustu podanego w pln przez okres 12 miesięcy w wysokości: a) * Wysokość upustu dla oleju napędowego ON... pln Słownie wysokość upustu dla oleju napędowego ON. pln 1
b) * Wysokość upustu dla benzyny bezołowiowej Pb95... pln Słownie wysokość upustu dla benzyny bezołowiowej Pb95... pln c) * Wysokość upustu dla gazu LPG... pln. Słownie wysokość upustu dla gazu LPG.. pln 2. Termin płatności.. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 L.p. Rodzaj paliwa Ilość j/m. litr Cena jednostkowa netto (zł) z dnia 9.03.2011 r. Wysokość upustu podana w pln (zł) Cena jednostkowa netto po upuście (kol. 4-5=6) Wartość netto (kol. 3x6=7) Wartość VAT Wartość brutto (kol.7+8=9) 1. Olej napędowy 43.000 l 3,98 2. Benzyna bezołowiowa Pb 95 1.000 l 4,02 3. Gaz LPG 5.000 l 2,09 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO 2
Ponadto oświadczamy, Ŝe 1. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń. 2. UwaŜamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia przez okres 30 dni. 3. Akceptujemy dołączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach tam określonych, a takŝe w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, Ŝe w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. 5. Tankowanie paliw odbywać się będzie sukcesywnie według potrzeb Zamawiającego. 6. Do poszczególnych paliw stosujemy: a) wymagania określone w normie PN-EN 228:2009dla benzyny bezołowiowej Pb 95, b) wymagania określone w normie PN-EN 590:2009 dla oleju napędowego ON, c) wymagania określone normą PN-EN 589:2009dla paliw LPG, d) wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z 9 grudnia 2008 r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych (Dz. U. 2008, Nr 221, poz. 1441), e) wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z 28 grudnia 2006 r. w sprawie wymagań jakościowych dla gazu skroplonego (LPG) (Dz. U. 2006, Nr 251, poz. 1851), f) wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 25 marca 2010 r. w sprawie metod badania jakości paliw ciekłych (Dz. U. 2010.55.332), g) wymagania określone w ustawie z 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw (Dz. U. 2006, Nr 169 poz. 1200 z późn. zm.), h) wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 21 września 2007 r. w sprawie sposobu monitorowania jakości paliw ciekłych, biopaliw ciekłych, a takŝe wzorów raportów dotyczących tych paliw oraz gazu skroplonego (LPG) i spręŝonego gazu ziemnego (CNG) (Dz. U. z 2007 r. Nr 189, poz. 1354). 7. Stacje paliw muszą spełniać wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać bazy i stacje paliw płynnych, rurociągi przesyłowe dalekosięŝne słuŝące do transportu ropy naftowej i produktów naftowych i ich usytuowanie (Dz. U. 2005, Nr 243, poz. 2063 z późn. zm.). 8. Stacje paliw posiadają wymagane prawem koncesje na sprzedaŝ paliwa objętego przedmiotem zamówieniem zgodnie ustawą z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. 1997 Nr 54 poz. 348 z późn. zm). 9. Wykonawca przez cały okres umowy będzie dostarczał paliwo zamieszczone w ofercie. 3
10. Oświadczmy, Ŝe oferowane paliwa spełniają wymagania jakościowego w myśl art. 3 ustawy z 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw (Dz. U. 2006, Nr 169 poz. 1200 z późn. zm.). 11. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia posiada waŝności produktu według norm obowiązujących dla danego typu produktu. 12. Świadomi treści art. 297 Kodeksu karnego, oświadczamy, Ŝe załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert. 13. Nie wprowadziliśmy do załączonych do SIWZ formularzy Ŝadnych modyfikacji, poza ich wypełnieniem w miejscach do tego przeznaczonych. 14. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, a w tym z opisem przedmiotu zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy w stosunku do niego Ŝadnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy umowę zgodnie z projektem umowy na warunkach tam określonych, a takŝe w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego i wykonamy zamówienie zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. 15. Zgodne z art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 19, poz. 177 z późń. zm.) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 ze zm.). 16. Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 19, poz. 177 ze zm.) moŝemy ubiegać się o zamówienie i spełniamy wymogi określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 ze zm.). 17. Wszystkie dokumenty związane z zamówieniem dostarczyliśmy w języku polskim, 18. Zastrzegamy/nie zastrzegamy* informacje:...... które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one udostępniane innym uczestnikom postępowania. Jednocześnie stwierdzam, Ŝe jestem świadom odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu Wykonawcy lub we właściwym umocowaniu, data i miejscowość 4
UWAGA: *niepotrzebne skreślić brak skreślenia i niewypełnienia pola dotyczącego podwykonawstwa oznaczać będzie, Ŝe Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonywania części oferowanego zamówienia. 5