FORMULARZ OFERTOWY dostawa leków do Apteki Szpitalnej Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, kod wg CPV

Transkrypt

1 1 Załącznik nr 18 po modyfikacji z dnia r. ZOZ/ZP P/36/09.. pieczęć adresowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY dostawa leków do Apteki Szpitalnej Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, kod wg CPV Dane Oferenta: Nazwa:... Siedziba:... Numer telefonu firmy:... Numer Faxu firmy:... Adres poczty elektronicznej:... Numer NIP:... Numer REGON:... Bank i numer konta:... Osoba upowaŝniona do kontaktu z Zamawiającym*:... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym znak: ZOZ/ZP P/36/09, ogłoszonym przez Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, ul. Bohaterów Warszawy 67, Busko Zdrój na dostawę leków do Apteki Szpitalnej Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju, kod wg CPV oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz według załącznika numer.. : (proszę wpisać numer załącznika) 1. ZAŁĄCZNIK NR 1a** 2. ZAŁĄCZNIK NR 1b** 1

2 2 3. ZAŁĄCZNIK NR 1c** 4. ZAŁĄCZNIK NR 1d** 5. ZAŁĄCZNIK NR 1e** 6. ZAŁĄCZNIK NR 1f** 7. ZAŁĄCZNIK NR 1g** 2

3 3 8. ZAŁĄCZNIK NR 1h** 9. ZAŁĄCZNIK NR 1i** 10. ZAŁĄCZNIK NR 2** 11. ZAŁĄCZNIK NR 3** 12. ZAŁĄCZNIK NR 4** 3

4 4 13. ZAŁĄCZNIK NR 5** 14. ZAŁĄCZNIK NR 6** 15. ZAŁĄCZNIK NR 7** 16. ZAŁĄCZNIK NR 8** 17. ZAŁĄCZNIK NR 9** 4

5 5 18. ZAŁĄCZNIK NR 10a** 19. ZAŁĄCZNIK NR 10b** 20. ZAŁĄCZNIK NR 10c** 21. ZAŁĄCZNIK NR 10d** 22. ZAŁĄCZNIK NR 10e** 5

6 6 23. ZAŁĄCZNIK NR 10f** 24. ZAŁĄCZNIK NR 10g** 25. ZAŁĄCZNIK NR 10h** 26. ZAŁĄCZNIK NR 10i** 27. ZAŁĄCZNIK NR 10j** 6

7 7 28. ZAŁĄCZNIK NR 10k** 29. ZAŁĄCZNIK NR 10l** 30. ZAŁĄCZNIK NR 10m** 31. ZAŁĄCZNIK NR 10n** 32. ZAŁĄCZNIK NR 10o** 7

8 8 33. ZAŁĄCZNIK NR 10p** 34. ZAŁĄCZNIK NR 10q** 35. ZAŁĄCZNIK NR 10r** 36. ZAŁĄCZNIK NR 10s** 37. ZAŁĄCZNIK NR 10t** 8

9 9 38. ZAŁĄCZNIK NR 10u** 39. ZAŁĄCZNIK NR 10v** 40. ZAŁĄCZNIK NR 10w** 41. ZAŁĄCZNIK NR 10x** 42. ZAŁĄCZNIK NR 10y** 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 10z** 44. ZAŁĄCZNIK NR 10aa** 45. ZAŁĄCZNIK NR 10bb** 46. ZAŁĄCZNIK NR 10cc** 47. ZAŁĄCZNIK NR 10dd** 10

11 ZAŁĄCZNIK NR 10ee** 49. ZAŁĄCZNIK NR 10ff** 50. ZAŁĄCZNIK NR 10gg** 51. ZAŁĄCZNIK NR 10hh** 52. ZAŁĄCZNIK NR 10ii** 11

12 ZAŁĄCZNIK NR 10jj** 54. ZAŁĄCZNIK NR 10kk** 55. ZAŁĄCZNIK NR 10ll** 56. ZAŁĄCZNIK NR 10mm** 57. ZAŁĄCZNIK NR 10nn** 12

13 ZAŁĄCZNIK NR 10oo** 59. ZAŁĄCZNIK NR 10pp** 60. ZAŁĄCZNIK NR 10qq** 61. ZAŁĄCZNIK NR 10rr** 62. ZAŁĄCZNIK NR 10ss** 13

14 ZAŁĄCZNIK NR 10tt** 64. ZAŁĄCZNIK NR 10uu** 65. ZAŁĄCZNIK NR 10vv** 66. ZAŁĄCZNIK NR 10ww** 67. ZAŁĄCZNIK NR 10xx** 14

15 ZAŁĄCZNIK NR 10yy** 69. ZAŁĄCZNIK NR 10zz** 70. ZAŁĄCZNIK NR 10aaa** 71. ZAŁĄCZNIK NR 10bbb** 72. ZAŁĄCZNIK NR 10ccc** 15

16 ZAŁĄCZNIK NR 10ddd** 74. ZAŁĄCZNIK NR 10eee** 75. ZAŁĄCZNIK NR 10fff** 76. ZAŁĄCZNIK NR 10ggg** 77. ZAŁĄCZNIK NR 10hhh** 16

17 ZAŁĄCZNIK NR 10iii** 79. ZAŁĄCZNIK NR 10jjj** 80. ZAŁĄCZNIK NR 10kkk** 81. ZAŁĄCZNIK NR 10lll** 82. ZAŁĄCZNIK NR 10mmm** 83. ZAŁĄCZNIK NR 10nnn** 17

18 ZAŁĄCZNIK NR 11** 85. ZAŁĄCZNIK NR 12** 86. ZAŁĄCZNIK NR 13a** 87. ZAŁĄCZNIK NR 13b** 88. ZAŁĄCZNIK NR 14** 18

19 ZAŁĄCZNIK NR 15a** 90. ZAŁĄCZNIK NR 15b** 91. ZAŁĄCZNIK NR 15c** 92. ZAŁĄCZNIK NR 16** 93. ZAŁĄCZNIK NR 17** Termin płatności. 19

20 ZAŁĄCZNIK NR 17a** Zgodnie z załączonym arkuszem cenowo kosztorysowym oświadczamy, Ŝe: 1) Oświadczamy, Ŝe w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. 2) Termin wykonania zamówienia przez okres 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 3) Oferujemy minimalny termin realizacji dostaw na 48 godziny od chwili przyjęcia przez Wykonawcę telefonicznego, faxowego zgłoszenia zapotrzebowania. 4) Warunki płatności: płatne przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy, na podstawie faktury VAT wystawionej przez Wykonawcę 5) Płatność w terminie. dni za dostarczony towar. 6) Ponadto oświadczamy, Ŝe: a) Oferowany przez nas towar posiada waŝności produktu według norm obowiązujących dla danego typu produktu wymienionego w załączniku nr... b) Świadomi treści art. 297 Kodeksu karnego, oświadczamy, Ŝe załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert. c) Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze wszystkimi warunkami zamówienia oraz załącznikami i akceptujemy je, oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia. d) Oświadczamy, Ŝe nasza oferta odpowiada warunkom zamówienia i jest waŝna przez okres związania z ofertą określony przez Zamawiającego w SIWZ tj. przez okres 30 dni od terminu składania ofert. e) Oświadczamy, Ŝe nie wprowadziliśmy do załączonych do SIWZ formularzy Ŝadnych modyfikacji, poza ich wypełnieniem w miejscach do tego przeznaczonych. f) Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, a w tym z opisem przedmiotu zamówienia oraz projektem umowy i nie wnosimy w stosunku do niego Ŝadnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy umowę zgodnie z projektem umowy na warunkach tam określonych, a takŝe w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego i wykonamy zamówienie zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. 7) Oświadczamy, Ŝe wszystkie dokumenty związane z zamówieniem dostarczyliśmy w języku polskim, 8) Zastrzegamy/nie zastrzegamy* informacje: które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one udostępniane innym uczestnikom postępowania. 20

21 21 Jednocześnie stwierdzam, Ŝe jestem świadom odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń. Objaśnienia: **niepotrzebne skreślić /miejscowość/ dnia 21