... dn.... 2016 r. Zamawiający: 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) adres email... WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO W DZIEDZINIE OBRONNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na wykonanie: usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych systemów alarmowych i systemów sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec, Olsztyn, Omulew, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. oznaczenie sprawy 343/26/U/PO-ZO/16/T składamy niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na: Część 1 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec gm. Szczytno 1 Część 2 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu, detekcji GSM oraz sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn, Omulew, Ostróda 2 Część 3 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. 3 1 niepotrzebne skreślić 2 niepotrzebne skreślić 3 niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 1
1. Składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczam, że zapoznałem się z ogłoszeniem o zamówieniu i uznaję się za związanego określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania. 3. Oświadczam, iż załączone oświadczenia i dokumenty zawierają informacje odpowiadające stanowi faktycznemu na dzień złożenia wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć Zamawiającemu informacje o zmianach danych ujawnionych w załączonych dokumentach. 4. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: tel fax e-mail.. Do kontaktu z naszej strony upoważniamy:... 5. Wniosek wraz z załącznikami składam na.. kolejno ponumerowanych stronach.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 2
Nr załącznika Zał. nr 1 Zał. nr 2 Zał. nr 3 WYKAZ dokumentów i oświadczeń załączonych do wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym Nazwa dokumentu (oświadczenia) Oświadczenie wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu składane na podstawie art. 25a ust. 1 Pzp- wg załącznika nr 1 do wniosku W przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego, oświadczenie o spełnianiu każdego z warunków, o których mowa w art. 25a ust. 1 składa, co najmniej jeden z tych Wykonawców albo wszyscy ci Wykonawcy wspólnie. Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 131e ust. 1, 131 e ust. 1 b pkt.1) lit.a oraz lit. c w zakresie art. 24 ust. 5 pkt. 1) Ustawy Pzp - wg załącznika nr 2 do wniosku (w przypadku oferty składanej wspólnie przez kilku wykonawców, oświadczenie składa każdy wykonawca) Oświadczenie Wykonawcy o dysponowaniu pełnomocnikiem ds. ochrony informacji niejawnych - wg załącznika nr 3 do wniosku Zał. nr 4 Zał. nr 5 Zał. nr 6 Zał. nr 7 Zał. nr 8 Zał. nr 9 Zał. nr 10 Zał. nr 11 Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu kancelarii tajnej lub innej niż kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli poufne - wg załącznika nr 4 do wniosku Wykaz osób przewidzianych do realizacji poszczególnych części zamówienia posiadających poświadczenie bezpieczeństwa osobowego o klauzuli poufne oraz zaświadczenia o przeszkoleniu z ochrony informacji niejawnych wraz z dokumentami potwierdzającymi kwalifikacje zawodowe wymienionych pracowników, które należy dołączyć (kserokopie dokumentów) wg załącznika nr 5 do wniosku Wykaz potwierdzający wykonanie usług - wg załącznika nr 6 do wniosku Aktualna koncesja na świadczenie usług ochrony osób i mienia w formie zabezpieczenia technicznego Aktualne świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego dla każdej części min. III stopnia cz. 1 POUFNE cz. 2 POUFNE cz. 3 POUFNE Aktualny odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Pełnomocnictwo Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 131 e ust 1 pkt. 1) ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu p o udzielenie zamówienia Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 3
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU 1. Każdy z Wykonawców może złożyć tylko jeden wniosek. 2. Do wniosku o dopuszczenie należy dołączyć wszystkie oświadczenia i dokumenty wskazane w Ogłoszeniu o zamówieniu, korzystając z dołączonych formularzy. 3. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny pismem trwałym. Wniosek wraz z załącznikami musi być sporządzony w języku polskim. Każdy dokument składający się na wniosek sporządzony w języku innym niż polski winien być złożony wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę. W razie wątpliwości uznaje się, iż wersja polskojęzyczna jest wersją wiążącą. 4. Wniosek (oświadczenia oraz dokumenty) powinny być podpisane przez przedstawiciela (przedstawicieli) wykonawcy, upoważnionego (upoważnionych) do podejmowania zobowiązań w imieniu wykonawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. W przypadku podpisywania wniosku (dokumentów, oświadczeń itd.) przez ustanowionego pełnomocnika stosowne pełnomocnictwo (oryginał) dla zachowania ważności złożonego wniosku winno być dołączone do wniosku. 5. Jeżeli osoba/osoby podpisująca wniosek działa na podstawie pełnomocnictwa, to pełnomocnictwo to musi w swej treści jednoznacznie wskazywać uprawnienie do podpisania oferty. Pełnomocnictwo to musi być dołączone do oferty i musi być złożone w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem (kopia pełnomocnictwa powinna być poświadczona notarialnie). 6. Opakowanie wierzchnie (koperta) winno być opatrzone nazwą (firmą) i adresem Wykonawcy zaadresowane na adres Zamawiającego: 22 WOJSKOWY ODDZIAŁ GOSPODARCZY 10-073 Olsztyn, ul. Saperska 1 (kancelaria jawna), pokój 18, bud. 2 oraz opisane w następujący sposób: WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na usługę Oznaczenie sprawy: Termin składnia do dnia. do godz... 7. Wypełniony wniosek należy złożyć w zamkniętej kopercie uniemożliwiającej odczytanie zawartości bez uszkodzenia opakowania, w siedzibie Zamawiającego: 22 WOG Olsztyn, 10-073 Olsztyn, ul. Saperska 1, w kancelarii jawnej jednostki, budynek nr 1, pokój nr 18, parter, w terminie wskazanym w ogłoszeniu o zamówieniu, tj. do dnia 29.11.2016. do godz. 09:00. 8. Wnioski można składać w dni robocze: od poniedziałku do czwartku w godzinach od 7:30 do12.00 i od 13.30 do 15.00, w piątek w godzinach od 7:30 do12.00. 9. Składając wniosek osobiście, należy uwzględnić czas na otrzymanie przepustki (nie dopuszcza się możliwości składania ofert na biurze przepustek lub u oficera dyżurnego). Za moment wpłynięcia wniosku uznaje się datę i godzinę potwierdzenia odbioru przesyłki. W przypadku przesyłki pocztą lub za pośrednictwem kuriera za termin złożenia oferty uznaje się datę i godzinę potwierdzenia odbioru przesyłki przez kancelarię jawną 22 WOG. Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 4
10. Komisyjne otwarcie wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu nastąpi w siedzibie Zamawiającego w dniu 29.11.2016. o godz. 09:30 - budynek nr 2 pokój nr 220. 11. Wykonawca może wprowadzić zmiany do złożonego wniosku pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne zawiadomienie o wprowadzeniu zmian przed terminem składania wniosków. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian musi być złożone wg takich samych zasad, jak składany wniosek tj. w kopercie oznakowanej jak pkt. 6 z dodanym napisem ZMIANA. Koperty oznaczone ZMIANA zostaną otwarte przy otwieraniu wniosku Wykonawcy, który wprowadził zmiany i po stwierdzeniu poprawności procedury dokonywania zmian, zostaną dołączone do wniosku. 12. Wykonawca może przed upływem terminu składania wniosków wycofać się z postępowania poprzez złożenie pisemnego powiadomienia, według tych samych zasad jak wprowadzanie zmian z napisem na kopercie WYCOFANIE. Koperty oznakowane w ten sposób będą otwierane w pierwszej kolejności po potwierdzeniu poprawności postępowania Wykonawcy oraz zgodności z danymi zamieszczonymi na kopercie wycofywanego wniosku. Koperty z wnioskami wycofywanymi nie będą otwierane. 13. Zaleca się, by każda zapisana strona wniosku była podpisana lub parafowana przez Wykonawcę. Wszelkie poprawki lub zmiany w tekście wniosku muszą być naniesione w sposób umożliwiający odczytanie błędnego tekstu (przekreślone), parafowane własnoręcznie przez osobę podpisującą wniosek. 14. Zaleca się, by strony wniosku były trwale ze sobą połączone i kolejno ponumerowane. W treści wniosku winna być zamieszczona informacja o ilości stron. 15. Wykonawca może zastrzec, że określone informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania. Informacje podlegające zastrzeżeniom powinny być wyodrębnione i zamieszczone w załączniku do wniosku. 16. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem wniosku oraz Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu. 17. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują faksem lub drogą elektroniczną (w postaci dokumentu zeskanowanego). Każda ze stron, na żądanie drugiej jest obowiązana do niezwłocznego potwierdzenia faktu ich otrzymania. Domniemywa się, iż pismo wysłane na numer faksu lub e-mail podany przez Wykonawcę zostało mu doręczone w sposób umożliwiający zapoznanie się Wykonawcy z treścią pisma, chyba że Wykonawca wezwany przez Zamawiającego do potwierdzenia otrzymania oświadczenia, wniosku, zawiadomienia lub informacji w sposób określony wyżej oświadczy, iż ww. wiadomości nie otrzymał. 18. Konsorcjum: Wykonawcy występujący wspólnie muszą ustanowić pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu albo do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Dokument potwierdzający ustanowienie pełnomocnika powinien zawierać wskazanie postępowania o zamówienie publiczne, którego dotyczy, wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia, ustanowionego pełnomocnika oraz zakres jego umocowania a także oświadczenie o przyjęciu wspólnej, solidarnej odpowiedzialności za wykonanie lub nienależyte wykonanie zamówienia, podpisany przez wszystkich wykonawców ubiegających się wspólnie o zamówienie publiczne. Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 5
Podpisy muszą zostać złożone przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli wymienione we właściwym rejestrze lub wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Dokument ustanawiający pełnomocnika należy przedstawić w formie oryginału. Wszelka korespondencja oraz naliczenia dokonywane będą wyłącznie z podmiotem występującym jako pełnomocnik. 19. Jeżeli oferta wykonawców występujących wspólnie zostanie wybrana, zamawiający zażąda przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego, umowy regulującej współpracę tych wykonawców. 20. Zamawiający upoważnił do porozumiewania się z Wykonawcami p. Teresa Łabaszewska-Buń. Korespondencję można kierować na nr fax. 261 322 815, 261 322 854 e-mail: 22wog.zamowienia@wp.mil.pl (najlepiej jako dokument zeskanowany). 21. Zamawiający nie dopuszcza podwykonawstwa. 22. Tajemnica przedsiębiorstwa: wykonawca nie później niż w terminie składania wniosków może wykazać, że określone informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania. Informacje podlegające zastrzeżeniom powinny być wyodrębnione i zamieszczone w załączniku do wniosku. Zamawiający uzna, iż Wykonawca wykonał/ udowodnił, że zastrzeżone informacji stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, jeżeli wykaże: a) zastrzeżone informacje, nie zostały podane do publicznej wiadomości; b) stanowią wartość techniczną lub technologiczną lub organizacyjną lub inną posiadającą wartość gospodarczą; c) jakie podjął działania w celu zachowania ich poufności. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp. Uwaga: Sam fakt złożenia dokumentów do koperty i obarczenie ich klauzulą tajemnica przedsiębiorstwa nie wyczerpuje znamion wykazania działań, jakie Wykonawca podjął celem zachowania ich poufności. 23. Zamawiający w etapie składania ofert nie przewiduje wpłaty wadium. Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 6
Załącznik nr 1 do wniosku Zamawiający: 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I KRYTERIÓW SELEKCJI Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych systemów alarmowych i systemów sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec, Olsztyn, Omulew, Ostróda Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. - oznaczenie sprawy 343/26/U/PO-ZO/16/T, prowadzonego przez 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w...... dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu). (wskazać.. (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 7
Oświadczam, że spełniam kryteria selekcji określone przez zamawiającego w... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono kryteria selekcji), tj......... (wymienić kryteria selekcji, które spełnia wykonawca)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:......, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oświadczam, że w celu wykazania spełniania kryteriów selekcji, określonych przez zamawiającego w.... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/cych podmiotu/ów:... w następującym zakresie:. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 8
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. (podpis) Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 9
Załącznik nr 2 do wniosku Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) adres email... Zamawiający: 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych systemów alarmowych i systemów sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec, Olsztyn, Omulew, Ostróda Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. - oznaczenie sprawy 343/26/U/PO-ZO/16/T, prowadzonego przez 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie, oświadczam, co następuje: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w oparciu o zapisy określone w art. 131 e ust. 1 Ustawy Pzp: 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w oparciu o zapisy określone w art. 131 e ust. 1 b pkt.1) lit.a oraz lit. c w zakresie art. 24 ust. 5 pkt. 1) Ustawy Pzp: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.....,dnia.. r. (miejscowość)... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 10
Załącznik nr 3 do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na... nazwa nadana zamówieniu. oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogu posiadania pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Niniejszym oświadczam, że dysponuję pełnomocnikiem ds. ochrony informacji niejawnych w osobie Pana (Pani)... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 11
Załącznik nr 4 do wniosku...... pieczątka firmy... dnia dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na... nazwa nadana zamówieniu. oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogu posiadania kancelarii tajnej*/ lub innej niż kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli poufne * Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Niniejszym oświadczam, że posiadam/będę posiadał 4 kancelarię tajną lub inną niż kancelaria tajna komórkę, w której są rejestrowane dokumenty niejawne, utworzoną i spełniającą warunki i wymagania określone w ustawie o ochronie informacji niejawnych z dnia 5 sierpnia 2010r. (Dz. U. z 2010r, Nr 182, poz. 1228) oraz Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2011r. w sprawie organizacji i funkcjonowania kancelarii tajnych oraz sposobu i trybu przetwarzania informacji niejawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 276 poz. 1631 z późn. zm.).... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy *niepotrzebne skreślić 4 Niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 12
Załącznik nr 5 do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na..... nazwa nadana zamówieniu oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH Do realizacji usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych systemów alarmowych i systemów sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec, Olsztyn, Omulew, Ostróda i Lidzbark Warmiński, Pilnik k/lidzbarka Warm. Część 1 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec gm. Szczytno Kwalifikacje zawodowe Lp 1 Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (poufne) Legitymacja kwalifikowanego pracownika zabezpieczenia technicznego Uprawnienia SA 4 Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform.niejawnych Podstawa do dysponowania osobami 5 5 Zamawiający wymaga zatrudnienia na umowę o pracę co najmniej 1 osobę wykonującą czynności w zakresie usługi konserwacji i naprawy systemów alarmowych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późniejszymi zm.). Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 13
2 3 4 Uwaga: minimum 2 pracowników posiadających poświadczenie bezpieczeństwa o klauzuli poufne *) niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 14
Część 2 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu, detekcji GSM oraz sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn, Omulew, Ostróda 6 Lp 1 2 3 4 5 Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (poufne) Kwalifikacje zawodowe Legitymacja kwalifikowanego Uprawnienia pracownika SA 4 zabezpieczenia technicznego Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform.niejawnych Podstawa do dysponowania osobami 7 Lp. Imię i nazwisko, imię ojca W zakresie systemów sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn, Omulew, Ostróda* Klauzula tajności, nr Przeszkolenie Nr zaświadczenia poświadczenia bezp. w zakresie o odbyciu szkolenia w przez kogo wydane, termin konserwacji systemu zakresie ochrony inform. ważności (poufne) sygnalizacji pożaru niejawnych Podstawa do dysponowania osobami 1 2 6 niepotrzebne skreślić 7 Zamawiający wymaga zatrudnienia na umowę o pracę co najmniej 2 osób wykonujących czynności w zakresie usługi konserwacji i naprawy systemów alarmowych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późniejszymi zm.). Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 15
3 Uwaga: łącznie minimum 4 - tj. minimum 3 pracowników w zakresie systemów alarmowych. Posiadających poświadczenie bezpieczeństwa o klauzuli poufne oraz minimum 1 pracownik, który posiada udokumentowane kwalifikacje w zakresie wiedzy technicznej dotyczącej konserwacji systemów przeciwpożarowych. Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 16
Część 3 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lidzbark Warmiński, Pilnik k/lidzbarka Warm. * Lp Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (poufne) Kwalifikacje zawodowe Legitymacja kwalifikowanego pracownika zabezpieczenia technicznego Uprawnienia SA 4 Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform.niejawnych Podstawa do dysponowania osobami 8 1 2 3 4 5 Lp. Imię i nazwisko, imię ojca W zakresie systemów sygnalizacji pożaru w m. Lidzbark Warmiński i Pilnik * Klauzula tajności, nr Przeszkolenie Nr zaświadczenia poświadczenia bezp. w zakresie o odbyciu szkolenia w przez kogo wydane, termin konserwacji systemu zakresie ochrony inform. ważności (poufne) sygnalizacji pożaru niejawnych Podstawa do dysponowania osobami 1 2 3 8 Zamawiający wymaga zatrudnienia na umowę o pracę co najmniej 2 osób wykonujących czynności w zakresie usługi konserwacji i naprawy systemów alarmowych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r., poz. 1502 z późniejszymi zm.). Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 17
*) niepotrzebne skreślić Uwaga: łącznie minimum 4 - tj. minimum 3 pracowników w zakresie systemów alarmowych. Posiadających poświadczenie bezpieczeństwa o klauzuli poufne oraz minimum 1 pracownik, który posiada udokumentowane kwalifikacje w zakresie wiedzy technicznej dotyczącej konserwacji systemów przeciwpożarowych. Uwaga: Realizacja przedmiotu umowy w zakresie konserwacji okresowej odbywać się będzie jednocześnie w okresach: a) 08.05.2017 r. do 30.05.2017 r. b) 06.11.2017 r. do 30.11.2017 r. W związku z powyższym pracownicy wykonujący usługę w jednej części nie mogą wykonywać usług w innych częściach. Do wykazu załączam (kserokopie) dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe wymienionych osób.... (podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy) Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 18
Załącznik nr 6 do wniosku Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) adres email... Zamawiający: 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie ul. Saperska 1 10-073 Olsztyn Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oznaczenie sprawy 343/26/U/PO-ZO/16/T pod nazwą usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych systemów alarmowych i systemów sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec, Olsztyn, Omulew, Ostróda, Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. - oznaczenie sprawy 343/26/U/RO-ZO/16/T, w trybie przetargu ograniczonego przez 22 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Olsztynie przedkładam: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Część 1 Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lipowiec gm. Szczytno Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać daty od dnia realiacji. Wartość przedmiotu umowy w zł. (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać wartość na dzień Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy umowy do dnia składania wniosku) składania wniosku) Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 40 000 zł brutto. Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 19
Część 2 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu, detekcji GSM oraz sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn, Omulew, Ostróda Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać od dnia realizacji umowy do Wartość przedmiotu umowy w zł. (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać wartość na dzień składania Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy dnia składania wniosku) wniosku) Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 140 000 zł brutto. Część 3 - Konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów sygnalizacji włamania i napadu, telewizji przemysłowej, kontroli dostępu oraz sygnalizacji pożaru w m. Lidzbark Warmiński i Pilnik k/lidzbarka Warm. Lp. Data wykonywania (od dnia do dnia) (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać od dnia realizacji umowy do Wartość przedmiotu umowy w zł. (w przypadku aktualnie realizowanej umowy podać wartość na dzień składania Oznaczenie odbiorcy Przedmiot umowy dnia składania wniosku) wniosku) Należy wykazać się minimum 1 usługą o wartości nie mniejszej niż 80 000 zł brutto. Uwaga: w/w usługi nie mogą się powtarzać w poszczególnych częściach. Do wykazu należy wpisać usługi wykonane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywane, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.... podpis Wykonawcy lub pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy Oznaczenie sprawy: 343/26/U/PO-ZO/16/T Strona 20