Wypełnia WFOŚiGW w Kielcach WNIOSEK Dziedzina... Nr ewidencyjny... W N I O S E K 2015 rok DO WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ w KIELCACH o dofinansowanie zadania pn:...... (określić tytuł zadania oddający główne zamierzenia realizacyjne,wynikający z posiadanych dokumentów prawnych) Wnioskodawca: (podać nazwę wynikającą z dokumentu prawnego)...... UWAGA: Wniosek należy wypełnić po dokonaniu wyboru dostawców i wykonawców zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych (Dopuszcza się wypełnienie wniosku przed wyborem dostawców i wykonawców na zadania nieinwestycyjne i zadania współfinansowanego z Funduszu Spójności. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zadania zgodnie z programem pomocowym w zakresie regionalnej pomocy publicznej na niektóre inwestycje w ochronie środowiska, wniosek należy złożyć przed rozpoczęciem inwestycji tj. przed podjęciem robót budowlanych lub złożenia pierwszego zobowiązania do zamówienia urządzeń - przed podpisaniem umowy z wykonawcą/dostawcą). Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z: - Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - Listą przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez WFOŚiGW w Kielcach w 2015 roku, - Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków WFOŚiGW w Kielcach, - przepisami o pomocy publicznej, - przepisami dot. zamówień publicznych
I. DANE O WNIOSKODAWCY 1. Adres wnioskodawcy kod / miejscowość... ulica... gmina... powiat... nr-y telefonów / faxu... e-mail... 2. Status prawny wnioskodawcy Numery: EKD / PKD... NIP... REGON / PESEL... Forma prawna wnioskodawcy: (podać na podstawie dokumentu określającego status prawny)......... 3. Osoba wskazana do kontaktowania się w sprawach wniosku imię i nazwisko... stanowisko... nr-y telefonów / faxu... e-mail... II. CZĘŚĆ EKOLOGICZNO-TECHNICZNA 1. Lokalizacja zadania miejscowość - adres... gmina... powiat... - tytuł prawny do nieruchomości (tytuł prawny wynikający z: własności, współwłasności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego, stosunku zobowiązaniowego) (wpisać właściwy)...
- lokalizacja ekologiczna (w stosunku do chronionego elementu środowiska np. rzeki, ujęcia wody, zbiornika wodnego, uzdrowiska, otuliny parku narodowego, obszarów parków krajobrazowych lub inne informacje) 2. Opis zadania (stan istniejący, opis podstawowych problemów uzasadniających realizację przedsięwzięcia, projektowane rozwiązania technologiczne wraz z uzasadnieniem ich wyboru, przewidywane do uzyskania korzyści dla środowiska, zgodność z celami strategicznymi województwa, określić, czy zadanie jest elementem programu, etapem realizacji szerszej inwestycji ) 3. Zakres rzeczowo-finansowy podać w Harmonogramie rzeczowo-finansowym w/g wzoru C lub C1 lub w/g wzoru obowiązującego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 4. Planowany efekt ekologiczny podać w dokumencie sporządzonym w/g wzoru D lub D1 lub w/g wzoru obowiązującego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 5. Terminy realizacji zadania data rozpoczęcia (dzień miesiąc rok)... data zakończenia (dzień miesiąc rok)... 7. Ilość nowo tworzonych miejsc pracy (podać ilość nowo tworzonych miejsc pracy, które powstają w wyniku zrealizowania inwestycji) III. CZĘŚĆ FINANSOWA (Prosimy o podawanie kwot z dwoma miejscami po przecinku, miejsca tysięczne rozdzielone kropką lub spacją np.: 0.000.000,00 zł lub 0 000 000,00 zł) 1. Typ zadania ( właściwe zaznaczyć): 1.1. Inwestycyjne 1.2. Nieinwestycyjne 2. Nazwa banku - numer konta wnioskodawcy - nazwa banku:... - numer konta:
3. Koszt całkowity zadania netto/brutto -... zł (zachować zgodność z harmonogramem rzeczowo-finansowym) -... euro 3.1. koszty kwalifikowane zadania -... zł 3.1.1. w tym koszty kwalifikowane inwestycyjne -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n 3.1.2. w tym koszty kwalifikowane bieżące -... zł Lp. Pozycja z harmonogramu rzeczowo-finansowego Zakres rzeczowy 1. n (zgodnie z Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach i w odniesieniu do Listy przedsięwzięć priorytetowych do dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach 2015 roku) Kurs euro z Wniosku ( nazwa zagranicznego źródła finansowania ): 1 EUR = zł 4. Środki własne, przyrzeczone lub pozyskane ze źródeł innych niż WFOŚiGW w Kielcach - (różnica wartości pktu 3 i 5) zł L.p. źródło finansowania łącznie 1. własne środki finansowe Wnioskodawcy 2. udział ludności 3. Budżet powiatu 4. budżet Wojewody Świętokrzyskiego 5. NFOŚiGW w Warszawie / 6. Środki pochodzące z zagranicznych źródeł finansowania (należy wpisać program i/lub fundusz) - przyznane - wnioskowane 7. Pożyczka / Kredyt 8. Inne Razem 0.000.0 00,00 zł do 31.12.2014 w 2015 roku po 2015 roku
5. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Kielcach (nie przekraczająca maksymalnej dopuszczalnej wysokości pomocy w stosunku do wartości kosztów kwalifikowanych, określonych w Zasadach udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach ) Ogółem z tego na 2015 rok po 2015 roku pożyczka -... zł... zł... zł (zgodnie z załącznikiem J) lub dotacja... zł... zł... zł W tym na : cele inwestycyjne lub cele bieżące zł. zł. dopłata do oprocentowania... zł... zł... zł kredytu / pożyczki (zgodnie z załącznikiem K) Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku Data sporządzenia wniosku Podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy Pieczęć jednostki Podpis i pieczątka imienna Skarbnika lub Głównego Księgowego UWAGA! Do wniosku należy załączyć komplet wymaganych dokumentów opracowanych wg odpowiedniego wykazu. Kserokopie dokumentów powinny zawierać potwierdzenie zgodności z oryginałem przez osobę uprawnioną wraz z datą. Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w odpowiednim dla Wnioskodawcy wykazie, umieszczonym na stronie internetowej Funduszu.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ 1. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność) TAK NIE 2. Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? TAK NIE 3. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)? TAK NIE 4. Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?
TAK NIE 5. W przypadku czterech twierdzących odpowiedzi na powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnienia załącznika E do Wniosku o dofinansowanie (nie wypełnia dalszej części niniejszego Oświadczenia, składa podpis poniżej)... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy) 6. W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia punktu 7. 7. Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE.... (Data) (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)