Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Transkrypt

1 (pieczątka Wnioskodawcy) Załącznik do Uchwały Nr 3/60/13 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 16 stycznia 2013 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczątka Urzędu) Wniosek kompletny przyjęto w dniu... nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach programu pn. Program wyrównywania różnic między regionami II obszar A w zakresie wyposażenia obiektów służących rehabilitacji osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny 1. Opis projektu Nazwa projektu: Nazwa Projektodawcy: Adres (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy): NIP: REGON: Czy projektodawca jest podatnikiem VAT tak nie Podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT Wnioskodawca jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztów nie może obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony tak: nie: podstawa prawna: Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu w załączeniu) Wniosek o dofinansowanie projektu Program wyrównywania różnic między regionami II - obszar A str.1

2 Nazwa obiektu, którego wyposażenia w sprzęt rehabilitacyjny dotyczy projekt oraz nazwa i adres jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzącej obiekt: Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo): Projekt dotyczy terenu: miejskiego wiejskiego miejsko-wiejskiego 2. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu w załączeniu): 3.Harmonogram realizacji projektu Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok): Przewidywany czas realizacji (w miesiącach): 4. Wartość wskaźników produktu: Liczba osób niepełnosprawnych, które będą mogły być jednorazowo rehabilitowane w obiekcie na sprzęcie zakupionym w ramach programu. Niepełno sprawni ogółem Niepełnosp rawni do 18 roku życia 5. Koszt realizacji projektu A. B. C. D. Łączny koszt realizacji projektu: Środki własne Projektodawcy przeznaczone na realizację projektu: Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON): Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: Wniosek o dofinansowanie projektu Program wyrównywania różnic między regionami II - obszar A str.2

3 6. Informacje dotyczące pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) tak nie Projektodawca prowadzi działalność gospodarczą tak nie ; Wsparcie ze środków PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej działalności gospodarczej tak nie ; Wsparcie projektodawcy ze środków PFRON grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi UE tak nie ; Planowana pomoc jest pomocą de minimis tak nie ; 7. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Projektodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Numer identyfikacyjny PFRON Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku...zł 8. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 9. Informacje uzupełniające... Wniosek o dofinansowanie projektu Program wyrównywania różnic między regionami II - obszar A str.3

4 10. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku L.p. Nazwa załącznika 1. Aktualny dokument potwierdzający status prawny projektodawcy. 2. Aktualny dokument potwierdzający udzielanie przez projektodawcę świadczeń medycznych z zakresu rehabilitacji leczniczej. 3. Oświadczenie wskazujące, że uwzględniony we wniosku typ sprzętu rehabilitacyjnego ma zastosowanie przy rodzaju rehabilitacji świadczonej przez projektodawcę lub którą zamierza świadczyć. 4. Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upełnomocnione do reprezentowania Projektodawcy do zaciągania zobowiązań finansowych. 5. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych pracowników. 6. Dokumenty z Urzędu Skarbowego: decyzja o ewentualnym zwolnieniu z opodatkowania, zaświadczenie o niezaleganiu z odprowadzaniem należności podatkowych. 7. Wydane przez bank (banki) zaświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach. 8. Oświadczenie o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i zaległości w obowiązkowych wpłatach na PFRON 9. Oświadczenie o posiadaniu środków własnych na realizacje projektu 10. Projektodawcy prowadzący działalność gospodarczą, ubiegający się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 (Dz. Urz. L 379, 28/12/2006 P ) w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis zobowiązani są do przedłożenia: zaświadczenia o uzyskaniu pomocy de minimis w dowolnie ustalonym okresie 3 lat budżetowych stosowanych przez podmiot gospodarczy w danym państwie członkowskim. Załączono do wniosku Uzupełniono tak/nie Data uzupełnie nia tak nie (wypełnia Urząd) Wniosek o dofinansowanie projektu Program wyrównywania różnic między regionami II - obszar A str.4

5 11. Wykaz sprzętu, zawierający nazwę sprzętu rehabilitacyjnego, jego przeznaczenie i cenę oraz oferty cenowe. 12. Planowana wartość wskaźników ewaluacji (bazowe, wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), o których mowa w rozdziale VII ust. 4 procedur realizacji Programu wyrównywania różnic między regionami II przyjętych uchwałą nr 88/2012 Zarządu Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z dnia r. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we Wniosku: czytelny podpis pracownika Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego data, podpis: Oświadczenia projektodawcy: Oświadczam, że podane we Wniosku informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, że znane są mi zapisy programu i procedur realizacji Programu wyrównywania różnic między regionami II Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego Wniosku, wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocników Zarządu przyznającej środki PFRON na podstawie niniejszego Wniosku. Oświadczam, że na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. UWAGA! Podanie przez Projektodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje Wniosek z dalszego rozpatrywania. Wnioskuję o dofinansowanie niniejszego projektu... dnia...r pieczątka imienna pieczątka imienna podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych We Wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Wniosek o dofinansowanie projektu Program wyrównywania różnic między regionami II - obszar A str.5