W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 Nr sprawy... (Wypełnia PCPR) pięczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dniu... pieczątka PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze srodków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel. kierunkowy Nr tel. Nr faxu 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zbowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:... podpis: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości... zł. 4. Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % 1

2 5. Informacje o działalnosci rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Ilość osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) 6. Informacje o stanie prawno finansowym Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nr identyfikacyjny PFRON Data uzyskania statusu ZPCH Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT tak: nie: 7. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Nr i data zawarcia Kwota Cel umowy przyznana Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło (PFRON,WOZIRON, STAROSTWO POWIATOWE) Razem: Razem Kwota rozliczona w tym na rzecz: 2

3 8. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy, cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 9. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowoego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie /wypełnia PCPR/ Data uzupełnienia /wypełnia PCPR/ 4. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Oświadczenie wnioskodawcy, że nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu 7 Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2002 roku o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz.U. Nr 60, poz. 704) 3

4 W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo: 1. Decyzja o nadaniu statusu ZPCH 2. Sprawozdanie F-01 i F Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku (pieczątka, podpis pracownika PCPR, data) podpis... 4

5 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 2. Szczegółowy preliminarz sprzętu Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem:... Pieczęć i podpis Wnioskodawcy 5

6 3. Miejsce realizacji zadania (instalacji sprzętu) Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina Powiat Województwo Nr tel. kierunkowy Nr tel. Nr faxu 4. Przewidywane efekty; liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania (przeciętnie w miesiącu) w tym liczba osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności 5. Informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania a) informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu 6. Koszt przedsięwzięcia Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: Własne środki przeznaczone na realizację zadania: Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje) a) b) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... zł. z tego: kwota słownie:... 6