(pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK

Transkrypt

1 Nr sprawy: Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka Gorzów Wlkp. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Część A: Informacje o Wnioskodawcy: Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr tel.: Ulica Nr Powiat Województwo Nr faxu: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Pieczątka imienna Pieczątka imienna Podpis. podpis. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak nie Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak Nie Kwota zaległości

2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny Działania Wnioskodawcy: Status prawny Nr rejestru Organ założycielski Nazwa banku Regon Data wpisu do rejestru Nr identyfikacji NIP Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca należy do jednostki sektora finansów publicznych Tak Nie Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak Nie Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje

3 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON tak nie Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin Rozliczeni a Stan rozliczenia Źródło PFRON Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania / przedsięwzięcia/ Przewidywany koszt ogólmy przedsięwzięcia 1. Deklarowane własne środki:.. 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego:... a)... b)... c) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:.zł. Kwota się:

4 Przewidywany koszt zadania Lp. Nazwa wydatku Kwota (zł.) W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł.) Łącznie: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: - sportu - turystyki - kultury - rekreacji Termin i miejsce rozpoczęcia przedsięwzięcia (podać datę i dokładny adres) Liczba uczestników ogółem: w tym osób niepełnosprawnych: do 18 lat: Powyżej lat 18: Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:

5 Przewidywane efekty: Oświadczam, że podmiot ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec Funduszu oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie podmiotu Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie w Gorzowie Wlkp. informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek nie będzie rozpatrywany. miejscowość, data... podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań Wnioskodawcy UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i B, ewentualnie wpisać,,nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku jest zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać:,, W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk, formularza. Załączniki ( dokumenty ) wymagane do wniosku: 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego ( ważny 3 miesiące ) 2. Statut 3. Pełnomocnictwo 4. Udokumentowane posiadanie konta bankowego wraz z informacją o obciążeniach. 5. Opis prowadzonej działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat. 6. Dokument potwierdzający zapewnienie do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalnych do realizacji zadania 7. Dokument potwierdzający posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 8. Program organizowanego przedsięwzięcia 9. Kosztorys przedsięwzięcia ( specyfikacja kosztów ). Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A i B wniosku. Data, podpis pracownika GCPR