Załącznik nr. 3 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony znak sprawy: SZP-022/DEZ/15/2012 na: "ZAPROJEKTOWANIE ORAZ PRZEBUDOWA I WYPOSAŻENIE POMIESZCZEŃ SZPITALA oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), zgodnie z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; Strona: 1/8
7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.); 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy Strona: 2/8
Załącznik nr 1 Dane Wykonawcy (nazwa, siedziba, telefon, faks): F O R M U L A R Z O F E R T Y...... 1. Występując w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego mającego za przedmiot: "ZAPROJEKTOWANIE ORAZ PRZEBUDOWA I WYPOSAŻENIE POMIESZCZEŃ SZPITALA przy Szpitalu Dziecięcym Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku sp. z o.o., oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na łączną kwotę: cena netto...zł podatek.. % Vat... zł cena brutto...zł (słownie:...... ) 1) Termin wykonania całego zakresu zamówienia do... 2) Udzielamy gwarancji na okres min... miesięcy (zgodnie z załącznikiem nr do SIWZ oraz projektem umowy). 3) Termin płatności wynosi do 30 dni od dnia otrzymania faktury oraz podpisania bezusterkowego protokołu odbioru. 4) Podana cena jest ostateczna i zawiera wszystkie koszty niezbędne do realizacji zamówienia w pełnym zakresie. 5) Stwierdzamy, że spełniamy warunki określone w SIWZ wraz z załącznikami oraz złożonymi oświadczeniami. 6) Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni, licząc od daty w której upływa termin składania ofert, wskazanej w SIWZ. 7) Deklarujemy wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości:...słownie:... w następującej formie :... 8) W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego na warunkach określonych w uzupełnionym wzorze umowy. 9) Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty: A. Załącznik nr 1 formularz oferty B. Załącznik nr 2 projekty budowlane, specyfikacje techniczne, przedmiary C. Załącznik nr 3 oświadczenie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Pzp D. Załącznik nr 4 i 4a wykaz zamówień E. Załącznik nr 5 wykaz osób oraz ich uprawnień zawodowych (Wykonawca sporządza samodzielnie) F. Załącznik nr 6 wzór umowy G. Załącznik nr 7 - oświadczenie Wykonawcy H. Załącznik nr 8 - warunki gwarancji I. Załącznik nr 9 harmonogram rzeczowo finansowy (Wykonawca sporządza samodzielnie) J. Załącznik nr 10 i 10A wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną K. Polisę, a w przypadku jej braku innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczną wiedzę do przygotowania oferty. / miejscowość, data / / podpis osoby uprawnionej / Strona: 3/8
Załącznik nr 7 Dane Wykonawcy (nazwa, firma, adres):......dnia... Oświadczam, że że zapoznałem się z: przedmiarami robót Zamawiającego, Specyfikacją Techniczną Wykonania i Odbioru Robót Budowlanych, projektem budowlano - wykonawczym Zamawiającego...... / miejscowość data / / podpis osoby uprawnionej / Strona: 4/8
Załącznik nr 4 W Y K A Z wykaz robót z ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej 3 zamówień odpowiadających swoim rodzajem i wartością przedmiotowi stanowiącemu przedmiot zamówienia tzn. wykonali należycie co najmniej 3 zamówienia polegające na przebudowie oddziałów( w zakresie branży budowlanej, elektrycznej, sanitarnej oraz gazy medyczne) szpitalnych na czynnych obiektach o wartości nie mniejszej niż 1 500 000 zł brutto każde L.p. Wyszczególnienie Zakres rzeczowy Wartość robót (brutto) Termin realizacji od... do... Inwestor (adres,tel. kontaktowy) 1 2 3 4 5 6 Uwaga! należy załączyć dokumenty do wymienionych w wykazie robót potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie (wystawione przez inwestora)... podpis wykonawcy Strona: 5/8
Załącznik nr 4a WYKAZ DOSTAW wykaz dostaw w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej 3 dostaw odpowiadających swoim rodzajem i wartością przedmiotowi stanowiącemu przedmiot zamówienia tzn. wykonali należycie co najmniej 3 zamówienia polegające na dostawie wyposażenia stanowiącego aparaturę medyczną przeznaczonych na blok operacyjny i oddział anestezjologii i intensywnej terapii o wartości nie mniejszej niż 1 000 000 zł brutto każde Nazwa odbiorcy /nazwa i adres/ Wartość brutto Opis przedmiotu zamówienia Data wykonania dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr Uwagi Uwaga! Należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie (referencje).... podpis Wykonawcy Strona: 6/8
Załącznik nr 8 Dane Wykonawcy (nazwa, firma, adres):... WARUNKI GWARANCJI Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: "ZAPROJEKTOWANIE ORAZ PRZEBUDOWA I WYPOSAŻENIE POMIESZCZEŃ SZPITALA przy Szpitalu Dziecięcym Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku Sp. z o.o.,, oświadczam, że podmiot który reprezentuję, spełnia określone poniżej warunki gwarancji i serwisu: Lp Zakres Warunek wymagany 1. Okres gwarancji Minimum 36 miesięcy od daty podpisania protokołu zdawczo - odbiorczego wykonania robót 2. Zakres gwarancji Zakres obejmuje wszelkie naprawy usterek wynikłych nie z winy Zamawiającego Koszty naprawy gwarancyjnej oraz 5. serwisu gwarancyjnego i wszystkie inne Pokrywa Wykonawca z tym związane Gwarancja, Serwis, Szkolenie - dla aparatury medycznej Gwarancja Warunek wymagany 1 okres gwarancji min 3 lata 2 okres gwarancji liczony od momentu protokolarnego przekazania zainstalowanego i uruchomionego sprzętu maksymalny czas usunięcia awarii liczony 3 od momentu zgłoszenia Podać okres gwarancji przedłużany o czas 4 przestoju spowodowany awarią 5 minimalna liczba napraw powodująca wymianę podzespołu/urządzenia na nowe Podać gwarancja produkcji części zamiennych 6 przez 10 lat Przeglądy okresowe wykonywane zgodnie z zaleceniami producenta w okresie gwarancyjnym - wliczone w cenę oferty 7 inne deklaracje 8 przyczyny utraty gwarancji wymienić Serv Serwis pogwarancyjny Strona: 7/8
1 2 Podać adres i tel. kontaktowy do obsługi serwisowej Wymienić możliwe formy obsługi serwisowej (dokładnie określić zakres usług w obrębie poszczególnych propozycji oraz koszty ) Sz Szkolenie 1 personel medyczny (dokładnie określić zakres i warunki szkolenia, ilość osób) W przypadku trzykrotnej naprawy gwarancyjnej tego samego elementu lub podzespołu, Wykonawca zobowiązany jest wymienić ten element (podzespół) na nowy, na własny koszt....... / miejscowość data / / podpis osoby uprawnionej / Strona: 8/8