TI-T.6730... (miejscwść, data) Urząd Gminy Bdzechów w Ostrwcu Świętkrzyskim (miejsce na pieczęć ptwierdzającą wpływ d Urzędu) Referat Techniczny CZĘŚĆ A 1A W N I O S E K ustalenie warunków zabudwy DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Imię i nazwisk/nazwa Miejscwść Kd pcztwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Telefn 2A DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA / KOLEJNEGO WNIOSKODAWCY * Imię i nazwisk/nazwa Miejscwść Kd pcztwy Ulica Nr dmu Nr lkalu Telefn UWAGA! PRZY WIĘKSZEJ LICZBIE WNIOSKODAWCÓW NALEŻY DOŁĄCZYĆ DANE WEDŁUG TABELI Z CZĘŚCI A Na pdstawie art. 59 ust. 1 i 2, art. 64 ust. 1 raz art. 52 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. planwaniu i zagspdarwaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017r., pz. 1073) WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY DLA INWESTYCJI POLEGAJĄCEJ NA: CZĘŚĆ B 1B DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI tj. charakter przestrzenn-budwlany zamierzenia (np. budwa, nadbudwa, rzbudwa, przebudwa, zmiana spsbu użytkwania biektu budwlaneg lub jeg części) raz rdzaj i funkcja biektu budwlaneg np. budynek/biekt: mieszkalny jednrdzinny, wielrdzinny, prdukcyjny, gspdarczy, garaż, usługwy typu handlwy (z pwierzchnią sprzedaży), gastrnmiczny, usługi rzemisła, administracji itd. 2B DANE LOKALIZACYJNE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI Na działce* części działki* działkach* części działek * Nr działki Obręb Arkusz Płżenie (ulica, siedle, rejn) 3B DANE DOTYCZĄCE TERENU WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI Teren inwestycji, któreg dtyczy wnisek, pwierzchni m 2 raz bszar ddziaływania inwestycji przedstawiam na załącznej kserkpii mapy zasadniczej/katastralnej * w skali: dpwiedni pisując, zgdnie ze wzrem zamieszcznym w CZĘŚCI G Strna 1 z 6
CZĘŚĆ C 1C CHARAKTERYSTYKA I PARAMETRY WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI tj. kreślenie planwaneg spsbu użytkwania raz charakterystyka zamierznej zabudwy (budwy nweg biektu budwlaneg/budynku, rzbudwy i/lub nadbudwy istniejąceg biektu budwlaneg/budynku), w tym przeznaczenie i gabaryty/wymiary planwanej zabudwy Charakterystyka techniczn-użytkwa: (np. biekt budwlany / budynek: mieszkalny jednrdzinny, mieszkalny wielrdzinny, usługwy (m.in. usługa gastrnmii, handlu, rzemisła, administracji itd.), prdukcyjny, magazynwy, gspdarczy / garażwy (pwyżej 35m 2 ), maszt, pyln reklamwy itp.) Pwierzchnia zabudwy: m 2 Wymiary budynku: m x m Szerkść elewacji frntwej: d m Rdzaj dachu: jednspadwy * dwuspadwy * wielspadwy * Kąt nachylenia płaci dachwych: d d Wyskść górnej krawędzi elewacji frntwej, tj. d kapu dachu / gzymsu / attyki: d m d m Wyskść kalenicy: d m d m d pzimu terenu Ilść kndygnacji: Ilść lkali mieszkalnych: nadziemnych pdziemnych pdać w przypadku budynku mieszkalneg jedn- /wielrdzinneg Pwierzchnia sprzedaży (w przypadku biektów handlwych/ pmieszczeń handlwych w budynkach mieszanej funkcji ): W/w pwierzchnia t część budynku przeznaczna d bsługi nabywców bez tzw. zaplecza, przez które należy rzumieć magazyny biura, kmunikację, pmieszczenia scjalne i inne pmieszczenia pmcnicze d m 2 Inne dane (np.: przy zmianie spsbu użytkwania pdać planwaną funkcję, a dla usługi również jej rdzaj/branżę, przy przebudwie kreślić c jest jej przedmitem ) 2C UWAGA! W PRZYPADKU PLANOWANEJ REALIZACJI KILKU OBIEKTÓW NALEŻY DLA KAŻDEGO Z OSOBNA WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ 1C CHARAKTERYSTYKA ZAGOSPODAROWANIA TERENU WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI: Pwierzchnia pdlegająca przekształceniu (łącznie pkt 1 i 2): m 2 1) Pwierzchnia istniejącej i planwanej zabudwy *: m 2 2) Pwierzchnia utwardzna (djścia, djazdy, place, miejsca parkingwe, tarasy naziemne): Pwierzchnia bilgicznie czynna (pzstała pwierzchnia, tj. zieleń, teren niezabudwany, nieutwardzny): m 2 m 2 3C CHARAKTERYSTYKA I PARAMETRY ISTNIEJĄCEGO BUDYNKU Strna 2 z 6
Charakterystyka techniczn-użytkwa: np. biekt budwlany / budynek: mieszkalny jednrdzinny, mieszkalny wielrdzinny, usługwy (m.in. usługa gastrnmii, handlu, rzemisła, administracji itd.), prdukcyjny, magazynwy, gspdarczy / garażwy itp. Wymiary budynku: m x m Szerkść elewacji frntwej: Rdzaj dachu: jednspadwy * dwuspadwy * wielspadwy * Kąt nachylenia płaci dachwych: d Wyskść górnej krawędzi elewacji frntwej, tj. d kapu dachu / gzymsu / attyki: m d pzimu terenu Wyskść głównej kalenicy: Ilść kndygnacji: Inne dane: nadziemnych pdziemnych d m m UWAGA! CZĘŚĆ 3C NALEŻY WYPEŁNIĆ ODPOWIEDNIO, GDY DOTYCZY NP.: ROZBUDOWY, NADBUDOWY, PRZEBUDOWY, ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA TEGO BUDYNKU CZĘŚĆ D 1D CHARAKTERYSTYKA POTRZEB I PRZEWIDYWANYCH ROZWIĄZAŃ DOTYCZĄCYCH OBSŁUGI W ZAKRESIE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ tj. należy kreślić zaptrzebwanie na nśniki energii, wdę, dprwadzenie ścieków i wód padwych, prpnwane źródła i śrdki pkrycia ptrzeb w przypadku braku mżliwści skrzystania z sieci urządzeń infrastruktury kmunalnej itp. Zaptrzebwanie na wdę Zaptrzebwanie w energię elektryczną Zaptrzebwanie na gaz Spsób grzewania budynku Spsób dprwadzania lub czyszczania ścieków (bytwych, przemysłwych, deszczwych itp.) Spsób unieszkdliwiania dpadów Inne ptrzeby w zakresie infrastruktury technicznej 2D CHARAKTERYSTYKA POTRZEB W ZAKRESIE OBSŁUGI KOMUNIKACYJNEJ tj. należy kreślić dstęp d drgi publicznej (ulicy) pdać jej nazwę lub nr ew. działki stanwiącej pas tej drgi; w razie braku bezpśrednieg dstępu d drgi publicznej kreślić ten dstęp przez drgę wewnętrzną (pdać nazwę drgi lub nr ew. działek) lub przez inne działki; w przypadku biektów usługwych / usługw-mieszkalnych / prdukcyjnych itp. należy kreślić również ilść miejsc parkingwych, rdzaj śrdków transprtu i częsttliwść djazdów bezpśredni, tj. z ulicy (drgi publicznej) Dstęp d drgi publicznej pśredni, tj. pprzez inne działki, drgi wewnętrzne Ilść miejsc parkingwych Rdzaj śrdków transprtu i częsttliwść djazdów CZĘŚĆ E 1E CHARAKTERYSTYKA PARAMETRÓW TECHNICZNYCH WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI Strna 3 z 6
ORAZ DANE CHARAKTERYZUJĄCE JEJ WPŁYW NA ŚRODOWISKO (nie dtyczy zabudwy mieszkaniwej) tj. należy pisać rdzaj i wielkść prdukcji, wydbycia, usług, rdzaj prcesów technlgicznych, emisji, dpadów itp. W przypadku planwaneg składwiska dpadów należy kreślić: - dcelwą rzędną składwiska dpadów, - rczną i całkwitą ilść składwanych dpadów raz rdzaje składwanych dpadów, - spsób grmadzenia, czyszczania i dprwadzania ścieków, - spsób grmadzenia, czyszczania i wykrzystywania lub unieszkdliwiania gazu składwiskweg. CZĘŚĆ F 1F 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2F 1. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 2 egz. kpii mapy zasadniczej przyjętej d państwweg zasbu gedezyjneg i kartgraficzneg bejmującej bszar nie mniejszy niż trzykrtna szerkść frntu działki bjętej wniskiem ustalenie warunków zabudwy, nie mniejszej niż 50 m, w skali 1:500 lub 1:1000, a w stsunku d inwestycji liniwych również w skali 1: 2000 Kncepcja planwaneg spsbu zagspdarwania terenu w frmie graficznej (na kserkpii mapy, której mwa w pkt. 1), przedstawiająca teren inwestycji, bszar ddziaływania inwestycji raz pstulwaną zabudwę (zgdnie ze wzrem zamieszcznym w CZĘŚCI G) Oryginał lub urzędw pświadczny dpis pełnmcnictwa d działania w przedmitwej sprawie w imieniu wniskdawcy (w przypadku ustanwineg pełnmcnictwa) Ptwierdzenie uiszczenia stswnej płaty skarbwej za: ( decyzje w sprawach budwnictwa mieszkaniweg nie pdlegają płacie skarbwej!) Zapewnienia gestrów sieci decyzję pełnmcnictw Wda znak: z dnia Odprwadzenie ścieków znak: z dnia Energia elektryczna znak: z dnia Gaz znak: z dnia Inne z zakresu infrastruktury technicznej znak: z dnia Ostateczna decyzja śrdwiskwych uwarunkwaniach w przypadku planwanej inwestycji zalicznej d przedsięwzięć mgących znacząc ddziaływać na śrdwisk. DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI Inne np.: szkic budynku, widk elewacji, przekrój: 2. W przypadku wnisku składaneg przez sbę prawną należy pdać numer z Rejestru Przedsiębirców Krajweg Rejestru Sądweg 3. W przypadku większej ilści działek należy pdać ich wykaz według tabeli z CZĘŚCI 2B UWAGA! ZAŁĄCZNIKI GRAFICZNE ZŁOZYĆ DO FORMATU A4 (miejsce na pieczęć ptwierdzającą termin dbiru dkumentu) (czytelny pdpis wniskdawcy lub pełnmcnika) Uwaga: W miejscach nie dtyczących zakresu wnisku należy wpisać nie dtyczy * nieptrzebne skreślić w zależnści d ptrzeb zaznaczyć dpwiedni pprzez wstawienie X Strna 4 z 6
Puczenie: Wyznaczny termin załatwienia sprawy mże ulec zmianie w związku z kniecznścią dknania uzgdnień ze stswnymi rganami zgdnie z wymgiem ustawy planwaniu i zagspdarwaniu przestrzennym (art. 53 ust. 4). Zajęcie stanwiska przez w/ w rgany nie wlicza się w termin załatwienia sprawy (art. 35 5 w związku z art. 106 KPA). Wyznaczny termin załatwienia sprawy mże również ulec zmianie w przypadku późnień spwdwanych z winy wniskdawcy lub z przyczyn niezależnych d rganu. O nwym terminie załatwienia sprawy wniskdawca i strny pstępwania zstaną pwiadmieni na piśmie. CZĘŚĆ G 1G WZÓR GRAFICZNEGO SPOSOBU PRZEDSTAWIENIA WNIOSKOWANEJ INWETYCJI RYSUNEK 1 RYSUNEK 2 OZNACZENIA: granica działki / terenu inwestycji / bszaru ddziaływania inwestycji * granica bszaru ddziaływania inwestycji granica terenu inwestycji teren utwardzny (djścia, djazdy, tarasy, place, miejsca pstjwe itp.) pwierzchnia bilgicznie czynna (teren niezabudwany, nieutwardzny, zieleń itp.) istniejąca zabudwa planwana zabudwa (w tym rzbudwa) rientacyjne spadki dachu w planwanej zabudwie pstulwane wymiary (w tym szerkść, długść, dległść d granicy) zjazd na działkę (istniejący lub planwany *) * Nieptrzebne skreślić np.: jeśli teren inwestycji i bszar jej ddziaływania zamykają się w granicach działki patrz RYSUNEK 1, jeśli teren inwestycji i bszar jej ddziaływania nie pkrywa się z granicami działki lub bejmuje więcej działek patrz RYSUNEK 2 Strna 5 z 6
Zgdnie z art. 13 ust 1 i 2 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych (Dz. U. UE.L. z 2016 r. nr 119 pz. 1) infrmujemy, że: 1. Administratrem danych wskazanych w zgdzie na przetwarzanie danych sbwych wyrażnej pwyżej jest Wójt Gminy w Bdzechów z/s ul. Reja 10, w Ostrwcu Świętkrzyskim (kd pcztwy: 27-400) 2. Inspektrem danych sbwych u Administratra jest DPO Małgrzata Sbieraj e-mail: id@ugb.pl, 3. Celem zbierania danych jest wypełnienia bwiązku prawneg (prwadzenie pstepwania administracyjneg) art. 6 ust 1 lit. c w/w rzprządzenia parlamentu eurpejskieg w związku z ustawą z dnia 27 marca 2003r., planwaniu i zagspdarwaniu przestrzennym (Dz. U. z 2017 r. pz. 1073 z późn. zm.). 4. Przysługuje Pani/Panu praw dstępu d treści danych raz ich sprstwania, usunięcia lub graniczenia przetwarzania, a także praw sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenszenia danych, jak również praw d cfnięcia zgdy w dwlnym mmencie raz praw d wniesienia skargi d rganu nadzrczeg - Prezes Urzędu Ochrny Danych Osbwych. 5. Pdanie danych jest dbrwlne, lecz niezbędne d realizacji Pni/Pana wnisku. W przypadku niepdania danych nie będzie mżliwe jeg zrealizwanie. 6. Dane udstępnine przez Panią/Pana nie będą pdlegały udstępnieniu pdmitm trzecim. Odbircami danych będą tylk instytucje upważnine z mcy prawa. 7. Dane udstępnine przez Panią/Pana nie będą pdlegały prfilwaniu. 8. Administratr danych nie ma zamiaru przekazywać danych sbwych d państwa trzecieg lub rganizacji międzynardwej. 9. Dane sbwe będą przechwywane przez kres 25 lat zgdnie z kategrią archiwalną w wykazie jednlitych akt rzeczwych, p czym zstaną niezwłcznie przekazane d właściweg archiwum państwweg. Zapznałem(am) się z w/w treścią dtycząca mich danych sbwych (data, czytelny pdpis wniskdawcy lub pełnmcnika) Strna 6 z 6