Zespół Crouzona na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 5, 349-360 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Zespół Crouzona na podstawie piśmiennictwa i obserwacji własnych Crouzon s syndrome review of literature and own observations Małgorzata Zadurska 1, Barbara Siemińska-Piekarczyk 1, Konrad Perkowski 1, Janusz Piekarczyk 2, Maciej Jagielak 2 Z Zakładu Ortodoncji IS AM w Warszawie 1 p. o. Kierownika: dr n. med. B. Siemińska-Piekarczyk Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: zespół Crouzona jest rzadkim zespołem wad wrodzonych o podłożu genetycznym. Jego występowanie jest związane z mutacjami genu FGFR (receptora czynnika wzrostu fibroblastów). Dominującym objawem jest przedwczesne zarośnięcie szwów czaszki, prowadzące do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zaburzenia rozwojowe części twarzowej czaszki obejmują hipoplazję szczęki i zwężenia łuków zębowych. W badaniu okulistycznym stwierdza się: hiperteloryzm, wytrzeszcz, zanik nerwu wzrokowego. Objawy zwykle występują w okresie okołoporodowym. Szczególnie niebezpieczna jest progresywna postać zespołu, której symptomy mogą być początkowo słabo zaznaczone. Materiał i metody: omówiono epidemiologię, patogenezę, objawy kliniczne i radiologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem zmian w obrębie narządu żucia. Przedstawiono metody diagnostyki dysostosis craniofacialis oraz diagnostykę różnicową. Zaprezentowano objawy zespołu Crouzona u pacjentów, którzy zgłosili się do Zakładu Ortodoncji IS AM w Warszawie w celu rozpoczęcia zespołowego leczenia ortodontyczno chirurgicznego. Podsumowanie: leczenie pacjentów z zespołem Crouzona jest wieloletnie i wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin. Summary Introduction: Crouzon s syndrome is a rare genetic disorder. Congenital defects are caused by mutations in FGFR gene (fibroblast growth factor receptor). The main symptoms include craniosynostosis leading to increased intracranial pressure. Impaired development of craniofacial bones includes hypoplastic maxilla and the narrowing of dental arches. Ophthalmic examination reveals: hypertelorism, exophthalmos, atrophy of the optic nerve. Symptoms occur at birth. The progressive subtype of the syndrome, with initially poorly accented symptoms, is especially dangerous. Material and methods: Epidemiology, pathogenesis, clinical and radiological manifestations have been discussed with particular emphasis on masticatory changes. Diagnostics of dysostosis craniofacialis and differential diagnosis were discussed. The paper illustrates Crouzon s syndrome as manifested by patients who were admitted to the Department of Orthodontics of the Medical University in Warsaw to start comprehensive orthodontic and surgical treatment. Conclusion: The management of patients with Crouzon s syndrome takes years and requires the co-operation of many specialists. HASŁA INDEKSOWE: zespół Crouzona, craniosynostosis, objawy kliniczne, objawy radiologiczne, zmiany w narządzie żucia KEYWORDS: Crouzon s syndrome, craniosynostosis, clinical signs, radiological symptoms, changes in masticatory system 349

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., Zespół Crouzona jest rzadkim zespołem wad wrodzonych, po raz pierwszy opisanym przez francuskiego neurologa Octave a Crouzona w 1912 roku (10). Innymi określeniami tego zespołu są: dysostosis craniofacialis, dystonia craniofacialis, zespół papuziej głowy. Jest zaliczany do symetrycznych zaburzeń I i II łuku skrzelowego. Podstawową jego cechą jest przedwczesne zarośnięcie szwów czaszki, czyli kraniosynostoza. Po raz pierwszy skutki przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszki opisał Sömmering w 1800 roku (31). Termin craniostenosis został wprowadzony w 1851 roku przez Virchowa (35), który wyjaśnił wpływ zaburzenia wzrostu w obrębie szwów na kształt czaszki i dokonał podziału tych zniekształceń (3, 26, 19). Kraniosynostozy występują z częstością 1 na 2000 do 3000 urodzeń. Zespół Crouzona stanowi około 4,5-5% schorzeń z tej grupy (2, 14, 16), co odpowiada 15 do 16,5 przypadków na 1000 000 urodzeń (2, 18, 27). Według innych autorów (5, 16) występuje częściej 1 na 25 000 urodzeń (40 na 1000 000). Zespół Crouzona dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, z różną penetracją genu (2). U około 30 do 60% pacjentów wywiad rodzinny jest ujemny choroba nie występowała u wcześniejszych pokoleń i jest wynikiem nowej mutacji (11). Wykazano związek między zaawansowanym wiekiem ojca dziecka (powyżej 35 roku życia), a częstością powstawania mutacji genów prowadzących do wystąpienia zespołu (2, 11, 16). Kraniostenozy występują w ponad 100 zespołach wad wrodzonych (2, 14, 18).W grupie tej stwierdza się mutacje 3 genów kodujących receptory czynnika wzrostu fibroblastów, tzw. FGF (15). Dysostosis craniofacialis jest skutkiem mutacji genu FGFR 2 (2, 11, 13, 14). Bierze on udział w procesie proliferacji i dojrzewania chondrocytów. Jest to proces złożony, podlegający wieloczynnikowej regulacji. Ocenia się, że mutacje genu kodującego FGFR 2 powodują co najmniej 5 zespołów wad wrodzonych w grupie kraniosynostoz. Klinicznie różne zespoły: Crouzona, Pfeiffera, Aperta, Jacksona-Weissa, Baere- Stevensona mają zbliżone podłoże genetyczne (13, 14, 15). Mutacje genu FGFR 2 powodują aktywację receptora i zahamowanie proliferacji chondrocytów. Równowaga wzrostu w obrębie szwów zostaje zachwiana, dojrzewające osteoblasty powodują ich zarastanie (3, 13, 14). Do chwili obecnej opisano około 30 mutacji w genomie FGFR 2, które mogą spowodować zespół Crouzona (11). Prowadzone obecnie badania mają na celu ustalenie, które z tych mutacji odpowiadają za wystąpienie określonych cech fenotypowych (14). Mutacja genu FGFR 3 odpowiada za występowanie dyzostozy czaszkowo- -twarzowej z towarzyszącym zrogowaceniem ciemnym (2, 13, 34). Jest to rodzaj hiperkeratozy z przebarwieniem skóry o brodawkowatej powierzchni, czasem określanej jako aksamitna. Klinicznie zrogowacenie ciemne przybiera różne formy, najczęściej występuje w okolicy zgięć kończyn i na szyi. Dla zespołu Crouzona charakterystyczne jest wczesne pojawianie się zmian i ich występowanie w okolicy ust (36). Zespół Crouzona należy różnicować z zespołami: rzekomym Crouzona, Aperta, Franceschettiego, Griega, Gorlina-Cohena, Waardenburga, Lowry ego (19). Objawy zespołu Crouzona, mogą wystąpić z różnym nasileniem, w zależności od przypadku. Zmiany zwykle są widoczne już u noworodka lub pojawiają się w okresie niemowlęcym. Na szczególną uwagę zasługuje tzw. progresywna pourodzeniowa postać zespołu (9, 12). U pacjentów dotkniętych tą postacią choroby, kształt czaszki w okresie niemowlęcym jest prawidło- 350

2006, LIX, 5 Zespół Crouzona wy. Kraniosynostoza rozpoczyna się w okresie pourodzeniowym, prowadząc do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na nietypowy przebieg, może zostać rozpoznana zbyt późno. Nieleczona chirurgicznie, doprowadza do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu i narządu wzroku. Możliwość wystąpienia dodatkowych zaburzeń i wad rozwojowych innych niż typowe, a także późnego wystąpienia objawów wskazuje na konieczność prowadzenia kompleksowych badań i obserwacji rozwoju pacjentów (8, 27). Podstawowe objawy są związane z przedwczesnym zarośnięciem szwu wieńcowego, strzałkowego i węgłowego. Zarastają również chrząstkozrosty podstawy czaszki, szwy oczodołów i szczęki. Na skutek przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszki, zmienia się jej kształt, co ujawnia się zwykle w okresie okołoporodowym. W celu odróżnienia od zniekształceń czaszki związanych z porodem, prowadzona jest diagnostyka radiograficzna. U noworodków z zespołem Crouzona szwy kostne zwykle nie są zarośnięte. Synostoza postępuje z wiekiem, szwy wieńcowy i strzałkowy zarastają około 1 roku życia, węgłowy później (25). Kształt czaszki pacjentów zależy od zakresu stenozy, czasu jej wystąpienia oraz kolejności i tempa zarastania szwów (7, 13). Wynika on z kierunku kompensacyjnego wzrostu pozostałych kości. Kierunek wzrostu czaszki zależy z kolei od położenia szwów aktywnych względem szwów zarośniętych (3). Spośród opisanych przez Virchowa kształtów czaszek w kraniostenozach, najczęściej spotykana jest brachycefalia. Jest ona skutkiem obustronnego zarośnięcia szwu wieńcowego. Czaszka jest skrócona w wymiarze przednio-tylnym. Czoło jest cofnięte, ustawione pionowo, z wydatną wypukłością. Nasada nosa i okolica łuków brwiowych są cofnięte. Okolica kości skroniowych jest wyraźnie uwypuklona. Poprzeczny wymiar czaszki jest zwiększony (1, 6, 26).Wzrost w obrębie szwów podstawy czaszki: klinowo-sitowego, czołowo-sitowego i potyliczno-klinowego jest zahamowany (5, 30). Przedni i tylny dół czaszki są skrócone. Częstą cechą dysostosis craniofacialis jest występowanie zrośniętych kręgów szyjnych, zwykle C2 i C3. Część autorów wiąże proces zrastania kręgów szyjnych ze zrastaniem szwów podstawy czaszki (mają one wspólne pochodzenie filogenetyczne). Histologicznie szwy podstawy czaszki są bowiem chrząstkozrostami, natomiast kości sklepienia czaszki łączą więzozrosty. Carinci (5) uważa, że punktem, od którego rozprzestrzenia się stenoza czaszki są właśnie chrząstkozrosty podstawy, dopiero później proces obejmuje więzozrosty kości sklepienia. Inną cechą charakterystyczną dla zespołu Crouzona jest kostnienie w obrębie więzadła rylcowo-gnykowego (5). Zmiany morfologiczne w dysostosis craniofacialis pociągają za sobą występowanie komplikacji neurologicznych. Powszechnie stwierdzane jest postępujące wodogłowie i poszerzenie układu komór mózgu. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest największym zagrożeniem. Nieleczony, prowadzi do ślepoty, upośledzenia umysłowego lub śmierci pacjenta. Występuje u około 60% pacjentów z zespołem Crouzona (25, 33). U około 30% pacjentów stosowane są zastawki komorowo-otrzewnowe w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego (25). Uważa się, że ciśnienie wzrasta do około 6 roku życia, a potem utrzymuje się na stałym poziomie lub spada (32).Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest wypadkową wielu czynników. Pierwotną przyczyną jest przedwczesne zarośnięcie szwów czaszki i zmniejszenie jej objętości. Wtórnie sytuację pogarszają: przewlekłe wklinowanie migdałków móżdżku, zmniejszenie odpływu żylnego, wodogłowie i 351

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., zwężenie dróg oddechowych (33). Badane są przyczyny wzrostu ciśnienia żylnego w żyłach szyjnych wewnętrznych. Podkreśla się rolę zwężenia otworu żyły szyjnej wewnętrznej i przerostu opony twardej w tej okolicy (28). Przewlekłe wklinowanie migdałków móżdżku występuje u większości (około 70-75%) pacjentów z zespołem Crouzona (16). Uważa się, że jest ono spowodowane wczesnym (do 2 roku życia) zarośnięciem szwu węgłowego i zmniejszeniem objętości tylnego dołu czaszki (16, 28). Upośledzenie umysłowe nie jest cechą charakterystyczną dyzostozy czaszkowo-twarzowej. Pojawia się wtórnie, jako konsekwencja utrzymującego się zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (20).Występuje u około 3% pacjentów (7, 29). Nie ma obecnie bezpiecznych, bezinwazyjnych metod, którymi można byłoby bezpośrednio stwierdzić wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Rozpoznanie jest najczęściej stawiane na podstawie danych pośrednich: obecności wycisków palczastych, powiększenia układu komór mózgu i zmiany ich kształtu, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, zaniku nerwu wzrokowego, zniekształceń czaszki, wymiotów oraz zmian w zachowaniu pacjenta. Są to metody mało precyzyjne (21, 32). Nawet niewielkie, przewlekłe podniesienie ciśnienia, przebiegające bez ostrych objawów, może spowodować upośledzenie umysłowe pacjenta (25). Badania prowadzone na pacjentach z niezespołowymi synostozami wykazały, że stosunkowo często (do 47%), pojawiają się upośledzenia lżejszego stopnia określane jako zaburzenia uczenia się (oceniane zdolności to czytanie, pisanie, liczenie, pamięć wzrokowa, koncentracja). Nie wykazano związku między występowaniem zaburzeń umysłowych a wykonanymi zabiegami chirurgicznymi odbarczającymi mózg. Częstość występowania zaburzeń była podobna u pacjentów nieleczonych chirurgicznie, jak i u pacjentów leczonych, niezależnie od wieku (17, 21, 32). Najczęstszą i najbardziej wyraźną cechą zespołu Crouzona, ujawniającą się często tuż po urodzeniu, jest wytrzeszcz spowodowany spłyceniem oczodołów (1, 6). Spłycenie oczodołów jest niejednokrotnie tak znaczne, że powoduje zwichnięcia gałek ocznych. Cechą charakterystyczną jest także hiperteloryzm i powiększone wejście do oczodołów (5, 6). Wytrzeszcz, powodujący niedomykanie szpary powiekowej może prowadzić do keratopatii ekspozycyjnej (obrzęki, owrzodzenia rogówki). Zaburzenia budowy przewodów nosowo-łzowych mogą dodatkowo pogarszać ten stan (1, 32). Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, występujący u około 35% pacjentów, jest skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Proces degeneracji postępuje, prowadząc do zaniku nerwu wzrokowego, co stwierdza się u około 10% pacjentów (25). Innymi opisywanymi objawami są: ograniczenie pola widzenia, krótkowzroczność, astygmatyzm, osłabienie ostrości wzroku, oczopląs, zezy rozbieżne, ślepota (16, 18). Ograniczenie pola widzenia jest zwykle jednym z pierwszych objawów zagrożenia ślepotą (32). Rzadko spotykaną anomalią jest niedorozwój powiek (1). Dla rysów twarzy charakterystyczne są: skrócenie górnej wargi, zahamowanie wzrostu środkowego piętra twarzy (retrognacja), wklęsły profil. W obrębie narządu żucia najczęściej obserwowanymi zaburzeniami są: hipoplastyczna, wąska szczęka, zwężenie łuków zębowych, podniebienie gotyckie, stłoczenia i zaburzenia liczby zębów (hipodoncja lub nadliczbowość), makrodoncja, wady z grupy zgryzów otwartych i przodozgryzów (7). Występowanie rozszczepu podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego nie jest cechą charakterystyczną zespołu. 352

2006, LIX, 5 Zespół Crouzona W analizie cefalometrycznej obserwuje się: skrócenie szczęki, retrognację (zmniejszenie kąta SNA), wklęsły profil twarzy, zwiększoną szerokość żuchwy (wymiar Go-Go), prawidłową długość gałęzi i podstawy żuchwy, prawidłową wartość kąta żuchwy, kąt SNB w granicach normy lub zmniejszony, zmniejszoną szerokość twarzy (rozmiar Zy-Zy) (6,24). Inni autorzy wskazują na zwiększenie długości gałęzi żuchwy (23, 24). Wyniki badań stanu higieny jamy ustnej dokonane w Wielkiej Brytanii są zaskakujące. Higiena jamy ustnej, gorsza u pacjentów z zespołem Crouzona, niż w grupie kontrolnej (wyższe wskaźniki płytki, zapalenia dziąseł) jest spowodowana stłoczeniami i trudnością z oczyszczaniem zębów. Jednocześnie, wartości PUW/PUWP są niższe niż w grupie kontrolnej. Wyniki te są tłumaczone regularnymi wizytami kontrolnymi i większą świadomością stomatologiczną pacjentów z dysostosis craniofacialis (22). Często opisywane są zaburzenia dotyczące drożności dróg oddechowych w zespole Crouzona. Zwężenia górnych i dolnych dróg oddechowych występują u około 40% pacjentów. Spowodowane są one skróceniem podstawy czaszki i szczęki, zwężeniem lub nawet zarośnięciem nozdrzy, jam nosa i nosogardła. Wymiary nosogardła (wysokość i głębokość) oraz jamy nosa są zmniejszone. Zmiany te, wraz z przerostem tkanki chłonnej nosogardła, wymuszają ustny tor oddychania. Zwężenie dróg oddechowych czasem wymaga wykonania zabiegu tracheotomii (29). Często występują bezdechy senne o różnym stopniu nasilenia. Przypadki występowania chrzęstnego mankietu w tchawicy są opisywane wyłącznie u pacjentów z kraniosynostozami, w tym dyzostozie czaszkowo-twarzowej. Mogą być ograniczone do kilku łuków, a w najcięższych postaciach obejmować tchawicę, jej rozwidlenie i oskrzela (5, 29). Nieleczone zwężenie dróg oddechowych może prowadzić do powstania serca płucnego (29). W obrębie ucha środkowego spotykane są deformacje różnego stopnia, najczęściej występuje niedosłuch przewodzeniowy. U około 55% pacjentów obserwuje się zwężenie przewodów słuchowych, u około 13 % pacjentów są one niewykształcone. Pojawiające się wtórnie przewlekłe stany zapalne ucha środkowego pogłębiają istniejące zaburzenia słuchu. Innym spotykanym zaburzeniem towarzyszącym zespołowi Crouzona jest choroba Meniera. Poza tym opisano przypadki braku błony bębenkowej, ankylozy młoteczka, deformacji strzemiączka, błędnika i ucha środkowego (16, 29). W przeszłości, cechami różnicującymi zespół Crouzona z innymi zespołami wad wrodzonych, m in. z zespołem Aperta, były prawidłowo rozwinięte kończyny (2, 4). Klinicznie zauważalne zaburzenia rozwojowe dłoni i stóp są rzadko spotykane. Badania radiologiczne wskazują jednak na występowanie niewielkich, subklinicznych zmian, m. in. skrócenia lub hipoplazji paliczków oraz zrostów między kościami nadgarstka (4). Zmiany te nie mają wpływu na powstawanie i dojrzewanie jąder kostnienia w obrębie nadgarstka. Świadczy to o możliwości właściwej oceny wieku kostnego u pacjentów z dysostosis craniofacialis na podstawie zdjęć nadgarstka. Opóźnienie wieku kostnego nie jest cechą charakterystyczną zespołu. Dla określenia ekspresji klinicznej, podstawowe znaczenie mają zdjęcia rentgenowskie czaszki (ocena szwów, asymetrii, zaburzeń kształtu kości). Tomografia komputerowa umożliwia ponadto ocenę mózgowia i innych tkanek miękkich. W niemowlęctwie proponowane jest wykonywanie pomiarów kraniometrycznych na zdjęciach TK, zamiast na stan- 353

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., dardowych odległościowych zdjęciach bocznych głowy, co jest uwarunkowane między innymi trudnościami technicznymi przy wykonywaniu zdjęć rentgenowskich głowy u niemowląt (6). Zespół Crouzona może być rozpoznany u płodu, za pomocą rezonansu magnetycznego i badania ultrasonograficznego. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego wskazane jest poradnictwo genetyczne i badania prenatalne. Opisano badania genetyczne blastocyst przed implantacją, u rodziców z zespołem Crouzona planujących zabieg zapłodnienia in vitro. Tylko te blastocysty, w których wykluczono wystąpienie zespołu były implantowane (2). Obserwacje Obserwacja 1 Chłopiec zgłosił się do leczenia w Zakładzie Ortodoncji IS AM w Warszawie w wieku 8 lat i 3 miesięcy. Zespół Crouzona nie występował w rodzinie pacjenta. Schorzenie rozpoznano w niemowlęctwie. Wykonano badania kliniczne ogólne oraz miejscowe zewnątrzustne, wewnątrzustne i czynnościowe. Rozwój fizyczny chłopca przebiegał na poziomie 90 centyla. Rysy twarzy były charakterystyczne dla zespołu Crouzona: czaszka skrócona w wymiarze przednio-tylnym, nieco zwiększony poprzeczny wymiar czaszki, wysokie, pionowo ustawione czoło z wydatną wypukłością, zahamowanie wzrostu środkowego piętra twarzy, spłaszczenie okolicy podoczodołowej i wklęsły profil, wąski, papuzi nos, skrócenie górnej wargi. Badanie układu wzrokowego wykazało: spłycenie oczodołów, hiperteloryzm, wytrzeszcz i zez rozbieżny (ryc. 1a, b). W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono: uzębienie mieszane, przodozgryz całkowity, zgryz otwarty całkowity, nieprawidłowości zębowe, wysoko wysklepione podniebienie, łuki zębowe zwężone, kształtu zbliżonego do trójkąta (ryc. 1c, d). Zaburzeniom morfologicznym towarzyszyły zaburzenia czynności narządu żucia: przetrwały niemowlęcy typ połykania, ustny tor oddychania, upośledzone żucie, wada wymowy (seplenienie). Wykonano analizę modeli diagnostycznych i zdjęcia rentgenowskie (pantomogram, telerentgenogram boczny głowy ryc. 1e, f).wcześniej, w związku z prowadzonym leczeniem neurochirurgicznym, wykonano tomografię komputerową (ryc. 1g). Na zdjęciu pantomograficznym stwierdzono obecność wszystkich zawiązków zębów stałych. Badanie TK wykazało przewlekłe wklinowanie migdałków móżdżku i obecność wycisków palczastych, które są pośrednim objawem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. W związku z postępującym wodogłowiem u pacjenta w wieku 1,5 roku wykonano zabieg wszczepienia zastawki komorowo-otrzewnowej w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego. Została ona usunięta po dwóch miesiącach. Rozwój umysłowy pacjenta jest prawidłowy. Analiza cefalometryczna telerentgenogramu bocznego głowy wykazała retrognatyczny typ twarzy, neutralną sagitalną relację podstaw. Kąt SNA wynosił 65,1, SNB = 67,8. Kąt ANB wskazywał na III klasę szkieletową i wynosił -2,8. Pomiar Wits -9,9 mm. Kąt żuchwy wykazywał prawidłową wielkość (GntGoAr = 131,1 ). Długość trzonu i gałęzi żuchwy były prawidłowe (odpowiednio 62,3 mm i 45,7 mm). Długość szczęki była prawidłowa i wynosiła 40,4 mm. Żuchwa wykazywała znaczną posteriorotację, SGo/NMe = 54,5%. Kąt nosowo-wargowy był powiększony i wynosił 125,6. Kąt NS ML wynosił 60,2. 354

2006, LIX, 5 Zespół Crouzona Ryc. 1. Obserwacja 1. Rysy twarzy 8-letniego pacjenta z zespołem Crouzona; a profil prawy, b en face. Warunki zgryzowe; c strona prawa, d en face. Badania radiologiczne; e pantomogram, f teleradiogram boczny głowy, g tomografia komputerowa, rekonstrukcja 3D. 355

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., Obserwacja 2 Pacjentka została skierowana z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej do leczenia w Zakładzie Ortodoncji IS AM w Warszawie w wieku lat 18. Zespół Crouzona nie występował w rodzinie. Schorzenie rozpoznano w niemowlęctwie. Przeprowadzono badania kliniczne ogólne oraz miejscowe zewnątrzustne, wewnątrzustne i czynnościowe. Rysy twarzy pacjentki były charakterystyczne dla zespołu Crouzona: czaszka skrócona w wymiarze przednio-tylnym, zwiększony poprzeczny wymiar czaszki, zahamowanie wzrostu środkowego piętra części twarzowej czaszki, Ryc. 2. Obserwacja 2. Rysy twarzy 18-letniej pacjentki z zespołem Crouzona; a profil prawy, b en face. Warunki zgryzowe; c strona prawa, d en face. Badania radiologiczne; e pantomogram, f teleradiogram boczny głowy 356

2006, LIX, 5 Zespół Crouzona spłaszczenie okolicy podoczodołowej i wklęsły profil, skrócenie wargi górnej. Badaniem okulistycznym rozpoznano: spłycenie oczodołów, wytrzeszcz, hiperteloryzm, zez rozbieżny i oczopląs (ryc. 2a, b). U pacjentki występowało wodogłowie, niewymagające wszczepienia zastawki. Nie wykazuje ona żadnych nieprawidłowości rozwoju umysłowego. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono: uzębienie stałe, przodozgryz całkowity, zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny, nieprawidłowości zębowe stłoczenia, wysoko wysklepione gotyckie podniebienie, łuki zębowe zwężone, górny w kształcie zbliżonym do trójkąta, dolny trapezoidalny (ryc. 2c, d). Zaburzeniom morfologicznym w obrębie narządu żucia towarzyszyły zaburzenia czynności: ustny tor oddychania, upośledzone żucie, wada wymowy (seplenienie). Wykonano analizę modeli diagnostycznych i zdjęcia rentgenowskie (pantomogram i telerentgenogram boczny głowy ryc. 2e, f). Pantomogram wykazał obecność zawiązków wszystkich zębów stałych, zdjęcie teleradiograficzne obecność charakterystycznych dla zespołu Crouzona wycisków palczastych. W analizie cefalometrycznej telerentgenogramu bocznego głowy stwierdzono retrognatyczny profil twarzy i doprzednią sagitalną relację podstaw. Kąt SNA = 68,6, SNB = 72,9. Kąt ANB = -4,4, wskazywał na III klasę szkieletową. Pomiar Wits wynosił -3,9 mm. Kąt żuchwy wykazywał prawidłową wielkość (GntGo Ar = 122,2 ). Długość trzonu żuchwy była prawidłowa (72,7 mm). Długość gałęzi żuchwy była zwiększona i wynosiła 67,9 mm. Długość szczęki była zmniejszona i wynosiła 45,4 mm. Żuchwa wykazywała anteriorotację (SGo/NMe 66,2 %). Kąt NS ML wynosił 41,8, kąt nosowo-wargowy był w normie i wynosił 104,4. Obserwacja 3 Pacjent zgłosił się do leczenia w Zakładzie Ortodoncji IS AM w Warszawie w wieku lat 12. Zespół Crouzona nie występował w rodzinie. Schorzenie rozpoznano w niemowlęctwie. Przeprowadzono badania kliniczne ogólne oraz miejscowe zewnątrzustne, wewnątrzustne i czynnościowe. Rysy twarzy pacjenta były charakterystyczne dla zespołu Crouzona: czaszka skrócona w wymiarze przednio-tylnym, zwiększony poprzeczny wymiar czaszki, zahamowanie wzrostu środkowego piętra twarzy, spłaszczenie okolicy podoczodołowej, wklęsły profil i skrócenie górnej wargi. Małżowiny uszne odstające. Z objawów ocznych stwierdzono: spłycenie oczodołów, wytrzeszcz, hiperteloryzm (ryc. 3a, b). W badaniu okulistycznym stwierdzono zanik lewego nerwu wzrokowego i wadę wzroku. Pacjent nie wykazuje żadnych nieprawidłowości rozwoju umysłowego. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono: uzębienie mieszane, przodozgryz całkowity, zgryz krzyżowy częściowy boczny obustronny, nieprawidłowości zębowe stłoczenia zębów, wysoko wysklepione gotyckie podniebienie, zwężony górny łuk zębowy, w kształcie zbliżonym do trójkąta, dolny prawidłowej szerokości (ryc. 3c, d). Zaburzeniom morfologicznym w obrębie narządu żucia towarzyszyły zaburzenia czynności: ustny tor oddychania i upośledzone żucie. Wykonano analizę modeli diagnostycznych i zdjęcia rentgenowskie: pantomogram i telerentgenogram boczny głowy (ryc. 3e, f). Telerentgenogram wykazał obecność wycisków palczastych, pantomogram obecność zawiązków wszystkich zębów stałych. W analizie cefalometrycznej telerentgenogramu bocznego głowy stwierdzono retrognatyczny profil twarzy i doprzednią sagitalną relację podstaw. Kąt SNA = 75,2, SNB = 81,3. Kąt ANB = -6,1 wska- 357

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Obserwacja 3. Rysy twarzy 12 letniego pacjenta z zespołem Crouzona; a profil prawy, b en face. Warunki zgryzowe; c strona prawa, d en face. Badania radiologiczne; e patomogram, f teleradiogram boczny głowy zywał na III klasę szkieletową. Pomiar Wits wynosił -9,9 mm. Kąt żuchwy wykazywał prawidłową wielkość (GntGoAr = 119,1 ). Długość trzonu żuchwy była prawidłowa (70,7 mm). Długość gałęzi żuchwy była zwiększona i wynosiła 59,3 mm. Długość szczęki wynosiła 45,8 mm. Żuchwa wykazywała anteriorotację (SGo/NMe = 69,3%). Kąt NS ML wynosił 32, kąt nosowo-wargowy był zwiększony i wynosił 124,5. Obserwowani pacjenci wykazują charakterystyczne dla zespołu Crouzona zniekształcenia mózgowej i twarzowej części czaszki: skrócenie w wymiarze przednio-tylnym, wklęsły profil, zahamowanie wzrostu środkowego piętra twarzy, skrócenie górnej wargi. 358

2006, LIX, 5 Zespół Crouzona Wspólnymi cechami w obrębie narządu wzroku były: hiperteloryzm, wytrzeszcz i zez rozbieżny. Stwierdzono u nich wzrost ciśnienia śródczaszkowego, którego pośrednim objawem była obecność wycisków palczastych na zdjęciach rentgenowskich czaszki. W obrębie narządu żucia obserwowano: przodozgryzy całkowite, stłoczenia zębów, wysoko wysklepione podniebienia. Wadom zgryzu towarzyszyły zaburzenia czynności narządu żucia. Analiza cefalometryczna zdjęć bocznych głowy wykazała zmniejszenie kąta SNA u trojga pacjentów. Budowa żuchwy pierwszego, rozwijającego się pacjenta jest prawidłowa i zgodna z wynikami badań Carinci (5). U pozostałych pacjentów stwierdzono zwiększoną długość gałęzi żuchwy, co potwierdza badania Perzyny i Ostrowskiego (30). Leczenie pacjentów z zespołem Crouzona jest wieloletnie i wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin. Obserwowani pacjenci rozpoczęli obecnie leczenie ortodontyczne, które jest przygotowaniem do właściwego leczenia chirurgicznego. Piśmiennictwo 1. Abdallah A. M., Nelson L. B.: A severe form of Crouzon s disease: Clinical and radiological correlation. J.Pediatr. Ophthalmology and Strabismus, 1998, 35, 4, 230-231. 2. Abou- Sleiman P. M., Apessos A., Harper J. C., Serhal P., Delhanty J. D. A.:Pregnancy following preimplantation genetic diagnosis for Crouzon syndrome. Mol. Hum. Reprod., 2002, 8, 3, 304-309. 3. Alden T. D., Lin K. Y., Jane A.: Mechanisms of premature closure of cranial sutures. Child s Nerv. Syst., 1999, 15, 670-675. 4. Anderson P. J., Hall C. M., Evans R. D., Jones B. M., Hayward R. D.: Hand anomalies in Crouzon syndrome. Skeletal Radiol., 1997, 26, 113-115. 5. Carinci F., Avantaggiato A., Curioni C.: Crouzon Syndrome: Cephalometric analysis and evaluation of pathogenesis. Cleft Palate Craniofac. J., 1994, 31, 3, 201-209. 6. Carr M., Posnick J. C., Pron G., Armstrong D.: Cranio-orbito-zygomatic measurments from standard CT scans in unoperated Crouzon and Apert infants: comparison with normal controls. Cleft Palate Craniofac. J., 1992, 29, 2, 129-136. 7. Charazińska Z.: Z problematyki leczenia szczękowo-ortopedycznego pacjentów z dyzostozą czaszkowo-twarzową. Czas. Stomatol., 1977, XXX, 10, 831-840. 8. Cohen S.R., Dauser R.C., Górski J.L.: Insidious onset of familial craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac. J., 1993, 30, 4, 401-405. 9. Conolly J.P., Gruss J., Seto M.L., Whelan M.F., Ellenbogen R., Weiss A., Buchman S.R., Cunningham M.L.: Progressive postnatal craniosynostosis and increased intracranial pressure. Plast. Reconstr. Surg., 2004, 15, 113, 1313-1323. 10. Crouzon O.: Dysostose cranio faciale hereditaire. Bull. Soc. Med. Hop. Paris, 1912, 33, 545 555. 11. Glaser R. L., Jiang W., Boyadjiev S. A., Tran A.K., Zachary A.A., Van Maldergem L., Johnson D., Walsh S., Oldridge M., Wall S. A., Wilkie O. M., Wang Jabs E.:Paternal origin of FGFR2 mutations in sporadic cases of Crouzon syndrome and Pfeiffer syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2000, 66, 768-777. 12. Hoefkens M. F., Vermeij-Keers C., Vaandrager J. M.: Crouzon syndrome: phenotypic signs and symptoms of the postnatally expressed subtype. J. Craniofac. Surg., 2004, 15, 233-240. 13. Hollway G. E., Suthers G. K., Haan E. A., Thompson E., David D. J., Gecz J., Mulley J. C.: Mutation detection in FGFR 2 craniosynostosis syndromes. Hum. Genet., 1997, 99, 251-255. 14. Ibrahimi O. A., Zhang F., Eliseenkowa A. V., Itoh N., Linhardt R. J., Mohamadi M.: Biochemical analysis of pathogenic ligand-dependent FGFR2 mutations suggests distinct pathophysiological mechanisms for craniofacial and limb abnormalities. Hum. Mol. Genet., 2004, 13, 19, 2313-2324. 15. Ingersoll R. G., Paznekas W. A., Tran A. K., Scott A. F.: Fibroblast growth factor receptor 2 (FGFR2): genomic sequence and variations. Cytogenet. Cell Genet., 2001, 94, 121-126. 16. Kabbani H., Raghuveer T. S.: Craniosynostosis. Am. Family Physician, 2004, 69, 12, 2863-2869. 17. Kapp-Simon K. A.:Mental development and 359

M. Zadurska i in. Czas. Stomatol., learning disorders in children with single suture craniosynostosis. Cleft Palate Craniof. J., 1998, 35, 3, 197-203. 18. Khan S. H., Nischal K. K., Dean F., Hayward R. D., Walker J.: Visual outcomes and amblyogenic risk factors in craniosynostotic syndromes: a review of 141 cases. Br. J. Opht., 2003, 87, 999-1003. 19. Kopyść Z. (red.): Kompendium zespołów i rzadkich chorób dziecięcych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1984, 130-131. 20. Manikoglu B., Manikoglu A.: A father and son with nonsevere form of Crouzon s syndrome. Ear, Nose Throat J., 2000, 79, 5, 368-369. 21. Mouradian W. E.: Controversies in the diagnosis and management of craniosysnostosis. A panel discussion.cleft Palate Craniof. J., 1998, 35, 3, 190-193. 22. Mustafa D., Lucas V. S., Junod P., Evans R., Mason C., Roberts G. J.: The dental health and caries-related microflora in children with craniosynostosis.cleft Palate-Craniofac. J., 2001, 38, 6, 629-635. 23. Perzyna B., Ostrowski J.: Wielkość żuchwy w zespole Crouzona. Czas. Stomatol., 1988, XLI, 9, 565-573. 24. Pospieszyńska M.: Ocena cefalometryczna zmian twarzowej części czaszki w zespole Crouzona. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 124-128. 25. Renier D., Lajeunie E., Arnaud E., Marchac D.: Management of craniosynostoses. Child s Nerv. Syst., 2000, 16, 645-658. 26. Richtsmeier J. T., Grausz H. M., Morris G. R., Marsh J. L., Vannier M. W.: Growth of the cranial base in craniosynostosis. Cleft Palate Craniofac. J. 1991, 28, 1, 55- -67. 27. Rokicki W., Rokicka A.: Współistnienie zespołu Crouzona z ubytkiem przegrody międzykomorowej serca. Wiad. Lek., 2003, LVI, 5-6. 28. Rollins N., Booth T., Shapiro K.: MR venography in children with complex craniosynostosis. Pediatr. Neurosurg., 2000, 32, 308-315. 29. Scheid S. C., Spector A. R., Luft J. D.: Tracheal cartilaginous sleeve in Crouzon syndrome. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2002, 65, 147-152. 30. Sgouros S., Natarajan K., Hockley A. D., Goldin J. H., Wake M.: Skull base growth in craniosynostosis. Pediatr. Neurosurg., 1999, 31, 281-293. 31. Sommering S. T.: Vom baue des menschlichen korpers. 1st ed., Leipzig, Germany, Voss 1800. 32. Stavrou P., Sgouros S., Willshaw H. E., Goldin J. H., Hockley A. D., Wake M. J. C.: Visual failure caused by raised intracranial pressure in craniosynostosis. Child s Nerv. Syst., 1997, 13, 64-67. 33. Tamburrini G., Di Rocco C., Velardi F., Santini P.: Prolonged intracranial pressure (ICP) monitoring in non-traumatic pediatric neurosurgical diseases. Med. Sci. Monit., 2004, 10, 4, 53-63. 34. Torley D., Bellus G. A., Munro C. S.: Genes, growth factors and acanthosis nigricans. Br. J. Dermatol., 2002, 147, 1096-1101. 35. Virchow H. R.: Ueber den Cretinismus, namentlich in Franken, und ueber pathologische Schaedelforamen. Verh. Phys. Med. Ges. Wuerzburg, 1852, 2, 230 271. 36. Wilkes D., Rutland P., Pulleyn L. J., Reardon W., Moss C. J., Ellis P., Winter R. M., Malcolm S.: A recurrent mutation, ala391glu, in the transmembrane region of FGFR3 causes Crouzon syndrome and acanthosis nigricans. J. Med. Genet., 1996, 33, 744-748. Otrzymano: dnia 4.I.2005 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. 360