Sanok, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20 A 38-500 Sanok W N I O S E K BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz.415 z póź. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011r. Nr 155, poz.922). UWAGA! Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony, sporządzony na właściwym druku, gdyŝ stanowi on podstawę przyznania dofinansowania. KaŜdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. Sam fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków finansowych. ZłoŜenie wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej nie zwalnia z obowiązku zgłaszania się do PUP, w wyznaczonych terminach. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. I.DANE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwisko i imię:... 2. Adres zamieszkania:. 3. Adres do korespondencji:.. 4. Numer telefonu:. 5. Data i miejsce urodzenia: 6. PESEL, NIP:. 7. Seria i numer dowodu osobistego:.. 8. Data rejestracji w PUP w Sanoku:. 9 Wykształcenie: /poziom/... Kierunek:....... Odbyte kursy, szkolenia:.... 1
Posiadane certyfikaty:.... 10. Prawo jazdy kat. /w przypadku ubiegania się o dofinansowanie zakupu pojazdu - dołączyć kserokopię prawa jazdy/ 11. Przebieg pracy zarobkowej w kraju i za granicą: Lp. Nazwa zakładu pracy Stanowisko Okres zatrudnienia /od. do / 1. 2. 3. 4. 5. 12. Czy posiadał/a Pan /i wpis do ewidencji działalności gospodarczej : TAK / NIE* JeŜeli TAK, to proszę podać: a / rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:... b / data wpisu do ewidencji działalności gospodarczej: c / data wykreślenia z ewidencji działalności gospodarczej oraz powód zaprzestania prowadzenia działalności :.. 13. Czy współmałŝonek, rodzice, dzieci prowadzą działalność gospodarczą: TAK / NIE* JeŜeli TAK, to proszę podać w jakim zakresie:... WspółmałŜonek:... Dzieci:. Rodzice:. *właściwe zaznaczć 2
14. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na które zostaną przelane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku:.... W przypadku braku konta, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku konieczne będzie jego otwarcie. II.DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1.Rodzaj zamierzonej do uruchomienia działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: /np. usługi remontowo - budowlane/. NaleŜy podać rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej /Dz. U. z 2010r., Nr 220, poz. 1447 z póź. zm./ 2.Symbol podklasy rodzaju działalności określony z PKD: /np. PKD 43.99 Z/ PKD -... NaleŜy podać numer i rodzaj planowanej do uruchomienia działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD (2007) 3.Kwota wnioskowanego dofinansowania: /Wnioskowana kwota winna być podana w pełnych setkach/ 4.Wnioskuję o dofinansowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności, poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej: TAK / NIE* /kwota ta stanowi część przyznanych środków na dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej/ JeŜeli TAK, naleŝy podać wnioskowaną kwotę:. 5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania*: /w przypadku nierealizowania postanowień umowy/ a/ weksel z poręczeniem wekslowym /awal/ d/ gwarancja bankowa b/ poręczenie cywilne e/ blokada rachunku bankowego c/ zastaw na prawach lub rzeczach f/ akt notarialny o poddaniu się egzekucji W przypadku wyboru zabezpieczenia wymienionego w pkt. a oraz b naleŝy do wniosku dołączyć wypełnione Oświadczenie Poręczycieli na druku wymaganym przez Urząd oraz: - w przypadku osób osiągających dochód z tytułu umowy o pracę zaświadczenie o zarobkach na druku ustalonym przez Urząd - w przypadku osób osiągających dochód z tytułu emerytury/renty- decyzję o przyznaniu emerytury/renty oraz dokument potwierdzający miesięczną wysokość świadczenia /np. odcinki przekazu pocztowego, wyciąg z rachunku bankowego/ *właściwe zaznaczyć 3
- w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą, nie będącą w likwidacji lub upadłości - zaświadczenia z ZUS-u i Urzędu Skarbowego o braku zaległości, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskanego dochodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w roku poprzedzającym złoŝenie wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej lub PIT. -w przypadku osób prowadzących działalność rolniczą- zaświadczenie o wysokości osiąganych dochodów oraz o niezaleganiu z opłatami w KRUS i Urzędzie Skarbowym. Poręczycielami nie mogą być w szczególności osoby, które: - poręczały w Urzędzie umowy cywilnoprawne tj. umowa w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego - które nie wygasły!!! - prowadzą działalność gospodarczą na zasadach innych niŝ ogólne. 6. Lokal gdzie będzie prowadzona działalność gospodarcza: a/ zamierza Pan/i prowadzić w lokalu : /właściwe podkreślić/ Własnym UŜyczonym DzierŜawionym Wynajmowanym... /dokładny adres/ o powierzchni: / określona w m²/..... Przewidziane opłaty związane z lokalem:..... b/ zamierza Pan/i lokal : wynająć, wydzierŝawić, uŝyczyć / właściwe podkreślić/ od:. (wskazać osobę, instytucję z którą zostanie zawarta stosowna umowa.) c/ dokument potwierdzający pozyskanie lokalu: /dołączyć do wniosku/ /nazwa dokumentu/ Przykładowo: - akt własności; wyciąg z ksiąg wieczystych, wypis z rejestru gruntów, - umowa przedwstępna lub właściwa wynajmu, dzierŝawy, uŝyczenia, - oświadczenie przyszłego uŝyczającego, wynajmującego lub oddającego w dzierŝawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, uŝyczenia lub dzierŝawy, - zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, / dot. teŝ zgody współwłaścicieli/, itp. Po rozpoczęciu działalności gospodarczej naleŝy pamiętać o obowiązku zgłoszenia zmiany przeznaczenia lokalu. 4
d/ proszę określić czy lokal wymaga dodatkowych inwestycji przed rozpoczęciem działalności gospodarczej : TAK / NIE* JeŜeli TAK, to proszę podać jakich: e/ proszę określić czy lokal posiada wymagane pozwolenia do prowadzenia działalności gospodarczej: /Sanepid, ppoŝ/ TAK / NIE* JeŜeli NIE, to proszę określić jakie kroki podjęto w tym kierunku: f/ inne: 7. Posiadane przygotowanie do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej: /udokumentowane wykształcenie, doświadczenie zawodowe, odbyte kursy, szkolenia, posiadane certyfikaty, uprawnienia, zezwolenia, koncesje/ Czy do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej niezbędne jest ukończenie dodatkowych szkoleń/kursów lub uzyskanie niezbędnych pozwoleń, koncesji: TAK / NIE* JeŜeli TAK, to proszę podać ich nazwę oraz rodzaj: *właściwe zaznaczyć 5
8. Posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu niezbędne do prowadzenia działalności : /proszę wymienić nazwy oraz podać szacunkową ich wartość/.......... III.OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Charakterystyka i przedmiot planowanej działalności gospodarczej: /opis produktu, który firma będzie wytwarzać lub jakie usługi będzie świadczyć/........ 2. Obszar działania firmy: /opis miejsca prowadzenia działalności gospodarczej pod kątem korzyści wynikających z jego usytuowania/...... 3. Czym róŝnić się będzie produkt / usługa od innych istniejących juŝ na rynku z uwzględnieniem polityki cenowej.... 6
... 4. Analiza rynku: a/ główni odbiorcy produktu / usług: /proszę wskazać do kogo jest kierowany produkt/usługa, opisać grupę docelową oraz na jakiej podstawie stwierdza Pan/i zapotrzebowanie na ten produkt/usługę/.... b/ podjęte wstępne rozeznania lub rozmowy z przyszłymi kontrahentami zawarte w formie pisemnej lub ustnej: /np. podpisane przedwstępne umowy lub zawarte porozumienia z potencjalnymi odbiorcami, określając ich nazwę oraz adres; w przypadku ich posiadania załączyć do wniosku/. c/ główni konkurenci i ich produkty / usługi: /naleŝy wskazać firmy konkurencyjne z podaniem lokalizacji, pozycji na rynku, itd./ d/ sposoby rywalizacji z konkurencją: /naleŝy uzasadnić odpowiedź w jaki sposób istnieje moŝliwość przewagi planowanej działalności nad konkurencją/ 7
e/ opis i forma działań reklamowych: /proszę określić sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklamę, nośniki reklamy oraz wykorzystywane formy promocji/. f/ przewidziane zatrudnienie pracowników lub ich brak: TAK / NIE* JeŜeli TAK, to proszę określić liczbę osób oraz stanowisko:. g/ mocne i słabe strony przedsięwzięcia: Słabe strony przedsięwzięcia Mocne strony przedsięwzięcia *właściwe zaznaczyć 8
5. Kalkulacja kosztów związanych z rozpoczęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania: /naleŝy podać wszystkie koszty związane z rozpoczęciem działalności: środki Funduszu Pracy, środki własne, inne/ L.p 1. Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej Maszyny, urządzenia, wyposaŝenie, samochody: Środki finansowe własne Kwota określona w złotych /brutto/ Kredyty, poŝyczki i inne źródła finansowania Dofinansowanie z Funduszu Pracy Ogółem 2. Oprogramowanie: 3. Towary handlowe: 4. Surowce, materiały: 5. Reklama 6. Koszty pozyskania /adaptacji/ lokalu: 7. Inne / zezwolenia, koncesje/ 8. Koszty pomocy prawnej, konsultacji oraz doradztwa: RAZEM: 9
6. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, remont /adaptację/ lokalu, związanych z podjęciem działalności gospodarczej: L.p. 1. Wyszczególnienie zakupów w ramach dofinansowania z Funduszu Pracy Cena: /określona w kwocie brutto/ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. RAZEM: Wydatki winny być poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy z PUP do jednego miesiąca od dnia podjęcia działalności gospodarczej, zgodnie z ich przeznaczeniem ustalonym w umowie. 10
7. Uzasadnienie: /proszę uzasadnić konieczność poniesienia zakupów wyszczególnionych w pkt. 6. NaleŜy wykazać konieczność zakupu, opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej, oraz wskazać sposób oszacowania wartości zakupu, podać, czy planowany zakup będzie dotyczył zakupu sprzętu nowego czy uŝywanego/ POUCZENIE Zakupy powinny być udokumentowane fakturą lub rachunkiem, a w przypadku gdy płatność dokonywana jest przelewem dowodem wpłaty. JeŜeli zakup dokonany zostanie za granicą Wnioskodawca jest zobowiązany do przedstawienia przetłumaczonego na język polski dowodu zakupu sporządzonego przez tłumacza przysięgłego. Dofinansowanie nie moŝe być przeznaczone na zakupy, którym sprzedającym jest członek rodziny Wnioskodawcy. /Członek rodziny oznacza to współmałŝonka, wstępnych, zstępnych, rodzeństwo oraz ich współmałŝonków i teściów/ Poz. 1:.......... Poz. 2:........ Poz. 3:........ Poz. 4:...... Poz. 5:...... 11
.. Poz. 6:..... Poz. 7:... Poz. 8:.... Poz. 9:...... Poz. 10:..... Poz. 11:..... Poz. 12:..... Poz. 13:..... Poz. 14:..... Poz. 15:..... 12
8. Przewidywane efekty ekonomiczne tj. koszty i dochody wynikające z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej: /w ujęciu średniomiesięcznym/ Sposób rozliczania z Urzędem Skarbowym: A PRZYCHODY (OBROTY) /1+2+3+4/ Miesięcznie w zł 1 2 3 4 Ze sprzedaŝy produktów Ze sprzedaŝy usług Ze sprzedaŝy towarów i materiałów Pozostałe przychody B KOSZTY RAZEM /1+...+11/ 1 Koszty materialne (a+b+c+d) a) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji b) zakupionych materiałów i części zamiennych c) zakupionych towarów do handlu d) pozostałe koszty materiałów 2 Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 3 Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, c.o., inne...) 4 Transport 5 ZUS osoby prowadzącej działalność gospodarczą 6 Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto).. 7 Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społeczne naleŝne od pracodawcy, FP, FGŚP) 8 Koszty usług zewnętrznych (np. księgowość) 9 Inne koszty (reklama, telefon, poczta) 10 Ubezpieczenie firmy 11 Pozostałe koszty (wymienić jakie).. C ZYSK BRUTTO (A-B) D PODATEK DOCHODOWY E SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (np. odsetki od innych kredytów) F ZYSK NETTO (C- D-E) Proszę wpisywać kwoty w zaokrągleniu do pełnych złotych. W przypadku, gdy dana pozycja kosztowa nie występuje prosimy wpisać 0. Prosimy o sprawdzenie czy wszystkie rubryki zostały wypełnione oraz czy wpisane kwoty zostały poprawnie obliczone. 13
9. Sposób wyliczenia miesięcznych przychodów wykazanych w tabeli, pkt.8 /proszę określić wielkość produkcji / usług rzeczowo i ilościowo, ceny jednostkowej wyrobu / usługi. W działalności handlowej wskazanie głównych grup towarowych, średniej marŝy, średnich obrotów dziennych, liczby dni handlowych w miesiącu/............. IV.OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY: 1.Oświadczam, Ŝe: nie korzystałem/am z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia działalności gospodarczej. rozpoczęcia prowadzenia nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary /Dz. U. Nr 197,poz. 1661 z późn. zm./ nie złoŝyłem/am wniosku do innego Starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. rezygnuję z moŝliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 14
2. Zobowiązania: W przypadku przysługiwania mi prawa do obniŝenia kwoty podatku naleŝnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego, zgodnie z Ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług /Dz. U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm./ zobowiązuję się zwrócić równowartości odzyskanego podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania w terminie 30 dni od dnia jego odzyskania. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, Ŝe informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....... /miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ Załączniki: 1.Tutuł prawny do lokalu lub nieruchomości. 2.Informacja na temat majątku osobistego wnioskodawcy i współmałŝonka, 3.Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, certyfikaty, kursy, szkolenia itp./niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej/ a nie dołączone dotychczas do dokumentacji bezrobotnego, 4.Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu dofinansowania /zaświadczenie, oświadczenie poręczycieli/ 5.Zaświadczenia / oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis jaką wnioskodawca otrzymał w roku w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2-ch poprzedzających go lat, lub oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w tym okresie, 6.Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, który stanowi załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. /Dz. U. Nr. 53, poz.311/, UWAGA!!! Kserokopie dokumentów przedkładanych w tut. Urzędzie winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę oraz oryginał do wglądu pracownika PUP. 15
16