OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O F E R T A C E N O W A Załącznik nr do SIWZ Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej)... tel..... faks:...... e-mail:..... NIP:.... REGON:.... województwo:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Zakup i sukcesywna dostawa produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego (w tym m.in. koszty opakowania, transportu i rozładunku w miejscu wskazanym przez Zamawiającego) oraz podatek VAT. 5. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... 6. Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy....dnia.... Miejscowość ( pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)

PAKIET/POZYCJA nr: -44 Częściowa realizacja pakietu (na pozycje) / za op./szt./j.m za op./szt./j.m Eptakog alfa mg (00 Kj.m.) inj.x fiolka, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań ADEFOVIR DIPIVOXIL tabl. 0,0 G [x30 tabl.] op. op. 3 AFLIBERCEPT X fiolka, 40mg/ml op. 0 4 ALTEPLASE inj. 0,0 G [x fiol.] op. 0 5 AMANTADINE inj. 0, G/500 ML [x 0 flak.] op. 35 6 ANTITHROMBIN III inj. 000 J.M. [x fiol.] op. 30 7 BASILIXIMAB inj. 0,0 G [x fiol.] op. 60 8 9 CEFTRIAXONE inj. G [x FIOL.] CEFUROKSYM 50 mg, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć, (x0 fiolek) op. 6000 op. 00

0 CYTOMEGALOVIRUS IMMUNE GLOBULIN inj. 000 j.m./0 ML ( G) [x fiol.] op. 8 DESFLURANE płyn 40 ML [x flak.] op. 50 ERTAPENEM inj. G [x fiol.] op. 30 3 ETOMIDATE inj. 0,0 G/0 ML [x0 amp.] op. 60 4 FERRUM INJ. IV.( Ferri hydroxidum saccharum) 00mg Fe 3+/5ml [x5 fiol.]/ (Ferii isomaltoside 00mg Fe 3+/ml [x5 amp] op. 450 5 FLUCONAZOLE inj. 0, G/00 ML [x Flakon] op. 5700 6 FLUORESCEINE inj. 0 % [x 0 amp. 5 ml] op. 70 7 GLYCERYL TRINITRATE inj. 0 MG/5 ML [x 50 amp.] op. 8 8 LANTHANUM CARBONATE tabl.do ssania 0,75 G [x90 tabl.] op. 9 LEVOFLOXACIN INJ. 0,5 G/00 ML [x fiol.] op. 300 0 LINEZOLID INJ. 0,6 G/300 ML [x WOREK] op. 340

LINEZOLID tabl. 0,6 G [x0 tabl.] op. 40 MICAFUNGIN INJ. 0, G [x FIOL.] op. 50 3 MOXIFLOXACIN tabl. powl 0,4 g [x7 tabl.] op. 30 4 NEOSTIGMINE inj. 0,5 MG/ML [x 0 amp.] op. 840 5 NEPAFENAC ZAWIESINA DO OCZU 0,% [x5 ML] op. 00 6 PANTOPRAZOLE INJ. 0,04 G [x FIOL.] op. 0000 7 PARICALCITOL INJ. 0,005 MG/ ML [x5 AMP.] op. 5 8 POTASSIUM CHLORIDE 5 % 0 ML [x0 fiol.] op. 000 9 PROPOFOL % INJ. 0, G/0 ML [x fiol] szt. 0000 30 PROTAMINE SULFATE 0,05 G/5 ML [x amp.] szt. 35 3 RANIBIZUMAB inj. 0,003 G/0,3 ML [x fiol.] op. 60 3 ROCURONIUM BROMIDE inj. 0,05 G/5 ML [x0 FIOL.] op. 0

33 Roztwór jałowy do płukania pęcherza moczow. ; zaw.sorbitol+mannitol (7g+5,4g/00ml ) worki a 5 litrów op. 600 34 SACCHAROMYCES BOULARDI kaps. 50 MG [x0 kaps.] op. 5000 35 SPIRONOLACTONE inj. 0, G/0 ML [x 0 amp.] op. 90 36 TERLIPRESSIN INJ. 0,00 G/8,5 ML [x5amp] op. 5 37 38 TETANUS IMMUNE GLOBULIN INJ. 50 J.M./ ML [x AMPUŁKOSTRZYKAWKA] THEOPHYLLINE infuz., MG/ML [x50 ml poliet.] op. 0 op. 800 39 40 URSODEOXYCHOLIC ACID kaps. 300 MG [x50 kaps.] Vecuronium bromide inj.4mg, prosz.d/sp. roztw. d/wstrz.[x 0 fiolek] op. 500 op. 00 4 4 VERTEPORFIN inj. 0,05 G [x fiol.] WAPNO SODOWANE w postaci białych granulek/pelletów, o wysokiej absorpcji powyżej 70 litrów CO/l litr wapna, zabarwiajace się na kolor błękitno-fioletowy, w 5l kanistrach op. 0 op. 0

43 44 ZESPÓŁ PROTROMBINY PCC (koncentrat wszystkich ludzkich czynników zespołu protrombiny ( II,VII, IX, X), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji dożylnych (500-600 j.m.) ZWIĄZEK MAGNEZUprodukt leczniczy, zawierający od 60 mg jonów magnezu [x50-60 tabl. ] j.m 30000 op. 700 UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO TE PAKIETY/POZYCJE, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA. Wartość NETTO PAKIETU/POZYCJI nr:. wynosi Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU/POZYCJI nr:. wynosi Słownie:......, dnia...... Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upoważnionej

PAKIET nr 45 / za op. za op. 3 AMIKACIN inj. G, roztwór do infuzji x 0 flakonów z dwoma niezależnymi portami a 00 ml AMIKACIN inj. 0,5 G roztwór do infuzji x 0 flakonów z dwoma niezależnymi portami a 00 ml. AMIKACIN inj. 0,5 G, roztwór do infuzji x 0 flakonów z dwoma niezależnymi portami a 00 ml. op. 0 op. 00 op. 0 Wartość NETTO PAKIETU Nr 45: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 45: Słownie:..., dnia...... Miejscowość (pieczątka i podpis osoby upoważnionej

PAKIET nr 46 / za op. za op. PARACETAMOL INJ. 0,5 G/50 ML [x0 flakonów] op. 5 PARACETAMOL INJ. G/00 ML x 0 flakonów op. 500 Wartość NETTO PAKIETU Nr 46: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 46: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 47 / za op. za op. ACETYLCYSTEINE tabl. musujące 0, G [x0 torebek 5 g] op. 0 ACETYLCYSTEINE tabl. musujące 0,6 G [x0 torebek 5 g] op. 50 3 AMIODARONE inj. 0,5 G/3 ML [x 6 amp.] op. 355 4 DEXTROMETHORPHAN TABL. 0,05 G [x30 TABL.] op. 0 5 DROTAVERINE tabl. 80 MG [x0 tabl.] op. 00 6 IBANDRONIC ACID INJ. 0,003 G/3 ML [x AMP.] op. 60 7 SEVELAMER TABL. POWL. 0,8 G [x80 TABL.] op. 30

8 VALPROIC ACID inj. 0,4 g/4 ml [x4 fiol. + rozp.] op. 0 Wartość NETTO PAKIETU Nr 47: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 47: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 48 / Ilość za op. za op. HYDROCORTISONE inj. 0, G [x 5 fiol.] op. 600 DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE inj. 0,004 G/ ML [x 0 amp.] op. 900 Wartość NETTO PAKIETU Nr 48: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 48: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 49 / za op. za op. ACETAZOLAMIDE tabl. 50 MG [x 30 tabl.] op. 30 ACETYLSALICYLIC ACID TABL. 0,075 G [x60 TABL.] op. 50 3 ACETYLSALICYLIC ACID tabl.rozp. 300 MG [x0 tabl. ] op. 00 4 ATROPINE inj. 0,5 MG/ ML [x 0 amp.] op. 30 5 ATROPINE inj. MG/ ML [x0 amp.] op. 830 6 CLEMASTINE tabl. MG [x30 tabl] op. 80 7 CLEMASTINE inj. MG/ ML [x 5 amp.] op. 600

8 CYANOCOBALAMIN inj. 0, MG/ ML [x0 amp.] op. 0 9 DIGOXIN inj. 0,5 MG/ ML [x 5 amp.] op. 60 0 EPINEPHRINE% inj. MG/ ML [x0 amp.] op. 600 GENTAMICIN gutt. opht. 0,3 % [x 5 ml] op. 0 HEPARIN inj. 5000 J.M./5 ML [x0 fiol.] op. 550 3 HYDROCHLOROTHIAZID E tabl. 5 MG [x30 tabl.] op. 50 4 METOCLOPRAMIDE 0,5 % 0mg/ml [x5 amp. ml] op. 500 5 METOCLOPRAMIDE tabl. 0 MG [x50 szt.] op. 0 6 PENTOXIFYLLINE inj. 0, g/5 ml [x 5 amp.] op. 350

7 PENTOXIFYLLINE inj. 0,3 G/5 ML [x 0 amp.] op. 80 8 PENTOXIFYLLINE TABL. 0,4 G [x60 TABL.] op. 60 9 PHYTOMENADIONE inj. 0 MG/ ML [x0 amp.] op. 00 0 PROPRANOLOL inj. 0,00 G/ML [x 0 amp.] op. 0 SODIUM BICARBONATE 8,4 % Polpharma [x0 amp. 0 ml] op. 600 Wartość NETTO PAKIETU Nr 49: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 49: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 50 / za op. za op. METAMIZOLE inj. G/ ML [x 5 amp.] op. 3300 METAMIZOLE inj.,5 G/5 ML [x 5 amp.] op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 50: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 50: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 5 / za op. za op. VORICONAZOLE inj. 0, G [x fiol.] op. 350 VORICONAZOLE tabl. 0, G [x0 tabl.] op. 5 3 TIGECYCLINE inj. 0,05 G [x0 fiol.] op. 40 Wartość NETTO PAKIETU Nr 5: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 5: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 5 / za op. za op. CALCIUM CHLORIDE 0 % inj. - [x 0 amp. 0 ml] op. 300 CIPROFLOXACIN INJ. 0, G/50 ML [x flak.] op. 500 3 DOPAMINE.4% inj. 0, G/5 ML [x 0 amp.] op. 0 4 HALOPERIDOL inj. 0,005 G/ML [x 0 amp.] op. 0 5 MAGNESIUM SULFATE 0 % [x0 amp. 0 ml] op. 650 6 NOREPINEPHRINE inj. 4 MG/4 ML [x 5 amp.] op. 500 7 NOREPINEPHRINE inj. MG/ ML [x 0 amp.] op. 45 8 OPIPRAMOL tabl. 50 MG [x0 tabl.] op. 0

9 PAPAVERINE 0,04 G/ ML [x0 amp.] op. 80 Wartość NETTO PAKIETU Nr 5: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 5: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 53 / za op. za op. LIDOCAINE % inj. - [x 0 amp. ml] op. 530 LIDOCAINE % inj. - [x 5 fiol. 0 ml] op. 0 3 LIDOCAINE % inj. - [x 0 amp. ml] op. 850 Wartość NETTO PAKIETU Nr 53: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 53: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 54 / za op. za op. BUPIVACAINE SPINAL 0,5% HEAVY - [x5 amp. 4 ml] BUPIVACAINE H/CHLOR.0,5% - [x0 amp. 0 ml] op. 60 op. 5 Wartość NETTO PAKIETU Nr 54: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 54: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 55 / za op. za op. AMPICILLIN AMPICILLIN op. 55 op. 00 3 AMPICILLIN/SULBACTAM inj.,5 G [x fiol.] 4 AMPICILLIN/SULBACTAM inj. 3 G [x fiol.] 5 CLARITHROMYCIN inj. 0,5 G [x fiol.] 6 ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE ISONIAZIDUM+RIFAMPIC 7 INUM O 0,5+0,3 G [x00 KAPS] op. 80 op. 400 op. 880 op. 75 op. Wartość NETTO PAKIETU Nr 55: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 55: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 56 / za op. za op. CEFTAZIDIME INJ. G [x fiol. 0 ml] CEFTAZIDIME INJ. G [x fiol. 50 ml] op. 960 op. 800 Wartość NETTO PAKIETU Nr 56: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 56: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 57 / za op. za op. MEROPENEM inj. G [x0 fiol.] stabilność do 6 h w temp 5-5 ºC MEROPENEMinj. 0,5 G [x0 fiol.] stabilność do 6 h w temp 5-5 ºC op. 50 op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 57: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 57: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 58 / za op. za op. MEROPENEM INJ. 0,5 G [x0 fiol.] MEROPENEM INJ. G [x0 fiol.] op. 300 op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 58: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 58: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 59 / za op. za op. 3 4 5 6 7 8 ALUMINIUM ACETOTARTRATE ŻEL % [x75 G] CHLORQUINALDOL maść 3% [x0 g] FUSIDIC ACID maść % [x5 g] LIDOCAINE/PRILOCAIN E krem 5 G [x5 g] MOMETASONE MAŚĆ 0,% [x5 G] MUPIROCIN MAŚĆ % [x5 G] MUPIROCIN maść do nosa % [x3 g] PHOSPHATES płyn [x50 ml] op. 430 op. 6 op. 80 op. 5 op. 400 op. 5 op. 5 op. 700 Wartość NETTO PAKIETU Nr 59: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 59: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 60 / za op. za op. VANCOMYCIN inj. G [x fiol.0 ml] VANCOMYCIN inj. 0,5 G [xfiol. 0 ml] op. 5000 op. 5000 Wartość NETTO PAKIETU Nr 60: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 60: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 6 / za szt./op. za szt./op. AMOXICILLIN/CLAVULA NIC ACID inj., g [x FIOL.] AMOXICILLIN/CLAVULA NIC ACID INJ. 600 MG [x5 FIOL.] szt. 8400 op. 000 Wartość NETTO PAKIETU Nr 6: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 6: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 6 / za op. za op. PIPERACILIN/TAZOBAC TAM inj. 4 G +0,5 G [x0 fiol 50 ml] PIPERACILIN/TAZOBAC TAM inj. G + 0,5 G [x0 fiol 50 ml] op. 570 op. 35 Wartość NETTO PAKIETU Nr 6: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 6: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 63 / za op. za op. TEICOPLANIN inj. 0, G [x fiol.] op. 50 TEICOPLANIN inj. 0,4 G [x fiol.] op. 50 Wartość NETTO PAKIETU Nr 63: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 63: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 64 / za op. za op. CEFEPIME INJ. G [x FIOL.] CEFEPIMEINJ. G [x FIOL.] op. 500 op. 70 Wartość NETTO PAKIETU Nr 64: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 64: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 65 / za op. za op. EPTIFIBATIDE INJ. 0,0 G/0 ML [x FIOL.] EPTIFIBATIDE INJ. 0,075 G/00 ML [x FIOL.] op. 80 op. 80 Wartość NETTO PAKIETU Nr 65: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 65: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 66 / za op. za op. METRONIDAZOLE 0,5% inj. 00 ML [x flak.] METRONIDAZOLE tabl. 0,5 G [x0 tabl.] op. 3000 op. 900 Wartość NETTO PAKIETU Nr 66: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 66: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 67 / za op. za op. 3 FENTANYL INJ. 0,5 MG/0 ML [x50 AMP.] MIDAZOLAM inj. 50 MG/0 ML [x5 amp.] MIDAZOLAM tabl. 7,5 MG [x0 tabl.] op. 45 op. 350 op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 67: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 67: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 68 Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 / za op. za op. 3 4 5 6 7 8 AMPHOTERICIN B inj. 0, G/0 ML [x0 fiol.] ASCORBIC ACID inj. 0,5 G/5 ML [x0 amp.] GLUCOSE 0% inj. 0 ml [x50 amp.] GLUCOSE 40 % inj. 0 ml [x50 amp. ] HYDROXYZINE inj. 0, G/ ML [x 5 amp.] NYSTATIN draż. 500.000 J.M. [x 6 szt.] PYRIDOXINE inj. 0,05 G/ ML [x5 amp.] THIAMINE inj. 0,05 G/ ML [x0 amp.] op. 0 op. 50 op. 5 op. 0 op. 60 op. 300 op. 0 op. 60 Wartość NETTO PAKIETU Nr 68: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 68: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 69 / za op. za op. 3 4 ACETYLCYSTEINE inj. 0,3 G/3 ML [x5 amp.] op. 700 DOBUTAMINE inj. 0,5 G [x fiol.] op. 360 METOPROLOL op. 50 METOPROLOL 5 ZK tabl. 5 MG [x8 tabl.] op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 69: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 69: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 70 / za op. za op. 3 4 BUPIVACAINE/ EPINEPHRINE ESOMEPRAZOLE inj. 0,04 G [x 0 fiol.] LIDOCAINE % inj. G/50 ML [x5 fiol] METOPROLOL inj. 0,005 G/5 ML [x 5 amp.] op. 50 op. op. 30 op. 00 Wartość NETTO PAKIETU Nr 70: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 70: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 7 / za op. za op. 3 4 5 6 7 8 9 0 3 4 5 BROMHEXINE syrop 4 MG/5 ML [x 0 ml] BROMHEXINE TABL. 0,008 G [x40 TABL.] COLCHICINE draż. 0,5 MG [x0 DRAŻ.] COLECALCIFEROL krople 5000 J.M./ ML [x0 ml] DEXTROMETHORPHAN kaps. 30 MG [x5 kaps.] DIOSMECTITE HYOSCINE czopki 0 MG [x6 czopków] ISONIAZID TABL. 0, G [x00tabl] LERCANIDIPINUM 0 mg, tabl.powl., 8 szt LERCANIDIPINUM 0 mg, tabl.powl., 8 szt METHYLDOPA tabl. 50 MG [x50 tabl.] NIMODIPINE inj. 0 MG/50 ML [x flak.] OCTREOTIDE inj. 0, MG/ ML [x5 amp.] PARACETAMOL syrop 0, G/5 ML [x00 ml] PERMETHRIN szampon leczniczy % [x50 ml] op. 30 op. 00 op. 8 op. 35 op. 0 op. 3 op. 0 op. 6 op. 0 op. 0 op. 0 op. 5 op. 0 op. 5 op. 50

6 7 8 9 0 PROPAFENONE inj. 0,07 G/0 ML [x5 amp.] PROPYLTHIOURACIL tabl. 50 MG [x0 tabl.] PYRIDOXINE tabl. 50 MG [x50 tabl.] THIAMAZOLE TABL. POWL. 0,005 G [x50 TABL.] THROMBIN 400 PROSZEK -> PŁYN 400 J.M. [x5 AMP. + ROZP. ML] TOCOPHEROL kaps. 00 MG [x 30 szt.] TORASEMIDE TABL. 0,0 G [x30 TABL.] op. 5 op. 3 op. 0 op. 5 op. 5 op. 30 op. 80 Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 Wartość NETTO PAKIETU Nr 7: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 7: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 7 / za op. za op. 3 4 5 CEFAZOLIN inj. G [x fiol.] CEFOPERAZONE INJ. G [x FIOL.] FOSFOMYCIN/ TROMETAMOL granul. 3 G [x sasz. ] LEVOFLOXACIN tabl. powl 0,5 g [x0 tabl.] LEVOFLOXACIN TABL. POWL. 0,5 G [x0 TABL.] op. 000 op. 300 op. 55 op. 50 op. 0 Wartość NETTO PAKIETU Nr 7: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 7: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 73 / za op. za op. TOBRAMYCIN ung. opht. 0,3 % [x 3,5 g] MOXIFLOXACIN gutt. opht. 0,5% [x5 ml] op. 30 op. 70 Wartość NETTO PAKIETU Nr 73: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 73: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 74 / za op. za op. KETAMINE inj. 0,5 g/0 ml [x amp.] KETAMINE inj. 00 MG/0 ML [x5 fiol.] op. 50 op. 0 Wartość NETTO PAKIETU Nr 74: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 74: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 75 / za op. za op. 3 4 ALBENDAZOLE tabl. 400 MG [x szt.] ALBENDAZOLE ZAWIESINA 0,0 G/ ML [x0 ML] FERRUM draż. 0,35 G [x30 draż.] LAMIVUDINE tabl. 0, G [x8 tabl.] op. 0 op. 4 op. 80 op. 0 Wartość NETTO PAKIETU Nr 75: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 75: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 76 / za op. za op. CEFOTAXIME INJ. G MACROGOLS PROSZEK -> PŁYN 3,5 G/5 ML [x00 ML] op. 500 op. 300 Wartość NETTO PAKIETU Nr 76: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 76: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 77 / za op. za op. 3 ALUSTAT płyn 0 g [x0 G] op. 50 BIOPULP proszek [x0 g] op. 5 CHLORAXID płyn % [x00 mg] op. 5 4 DEXAMETHASONE/ FRAMYCETIN/ POLYMYXIN B DEXADENT maść 5 G [x5 g] op. 35 5 6 7 8 9 DIKAMFEN płyn 50 mg/ g [x0 g] op. 8 ENDOMETHASONE proszek 4 G [x4 g] op. 5 ENDOSAL płyn 50 MG/ G [x0 g] op. 5 EUGENOL płyn 0 G [x0 g] op. 0 KAMFENOL płyn [x0 G] op. 5 0 NIPAS tabl. dozębodołowe 0,03 G [x50 tabl.] op. 40

SACHOL żel stomat. [x0 g] op. 3 Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 Wartość NETTO PAKIETU Nr 77: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 77: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 78 / za op. za op. 3 4 5 6 7 8 9 0 3 4 ACICLOVIR inj. 0,5 G [x5 fiol.] op. 600 ACICLOVIR inj. 0,5 G [x0 fiol.] op. 50 AMBROXOL inj. 0,05 G/ ML [x 0 amp.] op. 60 AMBROXOL tabl. 0,03 G [x0 tabl.] op. 30 CARBO MEDICINALIS tabl. 300 MG [x0 tabl.] op. 5 HYDROCORTISONE tabl. 0,0 G [x0 tabl.] op. 5 HYDROCORTISONE/OX YTETRACYCLINE/POLY MYXIN B susp. opht. - [x 5 ml] op. 30 HYDROXYZINE tabl. 5 MG [x 30 szt.] op. 500 HYDROXYZINE tabl. 0 MG [x 30 szt.] op. 400 LIDOCAINE A żel % [x30 g] op. 500 LIDOCAINE U żel % [x30 g] op. 000 METRONIDAZOLE żel % [x5 g] op. 40 PANCURONIUM BROMIDE inj. 0,004 G/ ML [x0 amp.] op. 60 PROMAZINE draż. 5 MG [x60 draż.] op. 5

5 6 7 8 PROMETHAZINE draż. 5 MG [x0 draż.] op. 0 RANITIDINE inj. 0,05 G/ ML [x5 amp.] op. 30 SILVER SULFATHIAZOLE krem % [x40 g] op. 680 SUXAMETHONIUM CHLORIDE inj. 00 MG [x 0 fiol.] op. 90 Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 Wartość NETTO PAKIETU Nr 78: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 78: Słownie:..., dnia......

PAKIET nr 79 Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,5%, brillant blue G o stężeniu 0,05 %, polietylenoglikolu o stężeniu 4% rozcieńczonych w fizjologicznym roztworze chlorku sodowego stosowany do barwienia i wizualizacji błon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej, pakowany w szklane ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml / / nr katalogowy (jeśli posiada) op. 30 za op./szt. za op./szt. Roztwór brillant blue G o stężeniu 0,05 %, polietylenoglikolu o stężeniu 4% rozcieńczonych w fizjologicznym roztworze chlorku sodowego stosowany do barwienia i wizualizacji błony granicznej wewnętrznej, pakowany w szklane ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml szt. 30 3 TRYPAN BLUE 0,05%-0,06% TRYPAN BLUE ampstrz 0,7-0,75ml [x0 AMPSTRZ] op. 50 Wartość NETTO PAKIETU Nr 79: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 79: Słownie:..., dnia......

Oznaczenie sprawy: 6/WD/05 PAKIET nr 80 Olej silikonowy, jałowy, apirogenny w gotowych do użycia, szklanych strzykawkach. Objętość 0 ml; Lepkość (5 C) 5000 mpa-s; Gęstość (5 C) 0,97 g/cm3; Wskażnik refrakcji (5 C):,403-,405 Olej silikonowy, jałowy, apirogenny w gotowych do użycia, szklanych strzykawkach. Objętość 0 ml; Lepkość (5 C) 000 mpa-s; Gęstość (5 C) 0,97 g/cm3; Wskażnik refrakcji (5 C):,403-,405 / / nr katalogowy (jeśli posiada) op. 50 op. 00 za op. za op. Wartość NETTO PAKIETU Nr 80: Słownie:... Wartość BRUTTO PAKIETU Nr 80: Słownie:..., dnia......