Portret Zdrowia Mojej Rodziny



Podobne dokumenty
OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 z ODDZIAŁAMI MISTRZOSTWA SPORTOWEGO W JASTRZĘBIU-ZDROJU w roku szkolnym 2018/2019.

ZACHOROWANIA DZIECI NA CUKRZYCĘ W WIEKU SZKOLNYM (7-12 LAT)

Prawa pacjenta. Raport z badania Capibus. Data badania: 28 lutego 4 marca Przygotowane dla: Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej

Badania predyspozycji dziedzicznych do nowotworów złośliwych

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

WZÓR KARTA DZIECKA* Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: ... I. DANE OSOBOWE DZIECKA

zdrowia Zaangażuj się

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE

Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa. CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo

DAJ SOBIE SZANSĘ! Złóż wniosek o rehabilitację finansowaną przez ZUS. dla pacjenta

leczniczego leczniczego

Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

PORADNIK DLA PACJENTKI

Projekt Prawa pacjenta Twoje prawa

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

Formularz rejestracyjny. Ten formularz zgłoszeniowy należy wypełnić, jeśli chcesz ubiegać się o miejsce w Little Me przedszkolnym.

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł

Światowy Dzień Pamięci o Zmarłych na AIDS

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Co to jest demencja (demens)?

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

Ankieta dotycząca nauki języka angielskiego dla rodziców uczniów klas VI

Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska

DZIŚ STAWIĘ CZOŁA IPF. walczzipf.pl. Dla osób, u których zdiagnozowano IPF: Porady, jak rozmawiać z lekarzem o chorobie i opcjach jej kontrolowania

Epidemiologia cukrzycy

Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1

SHARE "50+ w Europie"

Genetyczne badania pokrewieństwa. Czy jesteśmy rodziną?

ZDROWIE MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO W LICZBACH

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r.

Proszę wypełnić całą ankietę (około 20 minut).

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego m.st. Warszawy. WNIOSEK o odtworzenie treści aktu małŝeństwa. Warszawa, dnia (imię i nazwisko wnioskodawcy)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1

, , UŚWIADOMIENIE I ZACHOWANIA ZDROWOTNE KOBIET W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I SZYJKI MACICY

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

HALLIBURTON EXIT SURVEY

O roli osób znaczących w rozwoju dzieci i młodzieży

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

Ty i Twoje dziecko Wirusowe zapalenie wątroby typub

Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej

3. Rodzaj dokumentu tożsamości 4. Seria i numer dokumentu tożsamości

EPP ehealth. Niezaspokojone potrzeby w ochronie zdrowia: czy e-zdrowie może pomóc? Mateusz Lichoń

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH. Szkoła ogłasza zapisy do klasy pierwszej na rok szkolny 2015/2016

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Imię i nazwisko matki: PESEL matki dziecka: Umowa nr:.. WYPEŁNIA MATKA:

Zrób sobie najlepszy prezent

Konkurs dla gimnazjalistów Etap szkolny 9 stycznia 2013 roku

Lek z dwoma odpłatnos ciami i uprzywilejowani

Ubezpieczenie grupowe Pierwsxa Klasa. Ochrona i bezpieczeństwo dla Pracowników Oświaty!

Formularz danych o uczniu. School Pupil Data Capture Form (Primary) POLISH

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych Tekst łatwy do czytania foto: Anna Olszak Dofinansowanie zakupu

PROPOZYCJA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO ZIPH GORZÓW

13. OŚWIADCZENIE WŁASNE O MOŻLIWOŚCIACH

Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI

PIĄTEK SOBOTA NIEDZIELA

Imię i nazwisko. PESEL Data urodzenia... Imiona rodziców.. Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

bab.la Zwroty: Korespondencja osobista Życzenia polski-polski

Organizacje pozarządowe w diabetologii: realne problemy pacjentów. problem z postrzeganiem cukrzycy typu 2 POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW

SMOKING GIVING UP DURING PREGNANCY

Proszę o przyjęcia dziecka: (imię i nazwisko dziecka ) ur.: w PESEL:

Badanie tolerancji glukozy w ciąży Oddział położniczy Ulotka informacyjna dla pacjenta

bab.la Zwroty: Korespondencja osobista Życzenia chiński-polski

1 Ojcostwo na co dzień. Czyli czego dziecko potrzebuje od ojca Krzysztof Pilch

Anna Kłak. Korzystanie z informacji dostępnych w Internecie z zakresu zdrowia i choroby przez osoby chore na alergię dróg oddechowych i astmę

Prosimy o przeczytanie tej ulotki. Zmiany w sposobie przechowywania danych medycznych

Załącznik nr 1 Wzór Karty informacyjnej o dziecku będącym pod opieką Żłobka Akademia Maluszka

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

O Z A A N G A Ż O W A N Y M O J C O S T W I E J A N U S Z W I Ś N I E W S K I 1 9 / 0 6 /

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO FAIR PLAY NR 1 W KRAKOWIE

I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka

PRZYJĘCIE DO SZPITALA W CELU PRZEPROWADZENIA OCENY

ADRES ZAMIESZKANIA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA. Przyjęcie dziecka do żłobka od dnia. Godziny pobytu dziecka w żłobku od do

Spis tbreśo.

Gratulacje i najlepsze życzenia w dniu ślubu! Gratulacje z okazji wypowiedzenia sakramentalnego "tak"! najlepsze na nadchodzącej drodze życia

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych

(Paragraf 7 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.)

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...

Regulamin rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 3 w Jastrzębiu Zdroju

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

Korespondencja osobista Życzenia

matki /opiekunki prawnej ojca /opiekuna prawnego Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/numer mieszkania Kod pocztowy Miejscowość

INSTRUKCJA. Karta Mz-11. Wersja: Data wydania: Wydawca: Atende Medica Sp. z o.o. Al. Wilanowska Warszawa

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

Ośrodek Adopcyjno Opiekuńczy w Rzeszowie 2. PDF created with pdffactory trial version

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

Transkrypt:

Portret Zdrowia ojej Rodziny INICJATYWA NACZELNEGO LEARZA STANÓW ZJEDNOCZONYCH W SPRAWIE HISTORII ZDROWIA RODZINY Brigham and Women's Hospital Family History Project

JA NALEŻY WYPEŁNIĆ FORULARZ? Formularz Portret zdrowia mojej rodziny umożliwia zebranie i uporządkowanie informacji o swojej rodzinie. Żaden formularz nie jest w stanie objąć każdego wariantu rodziny amerykańskiej, dlatego więc przedstawiony wykres służy jako punkt wyjścia, który należy dostosować do potrzeb danej rodziny. Po pierwsze w wyznaczonych kwadratach należy wpisać imiona i nazwiska wszystkich członków rodziny i zaznaczyć, czy są mężczyznami () czy kobietami (). W następnym wierszu należy wyszczególnić wszystkie choroby, na które chorowali. Jeżeli zna Pan(i) wiek, w którym zdiagnozowano daną chorobę, proszę podać go w nawiasie po nazwie choroby, np.: cukrzyca (zdiagnozowana w wieku 37 lat). Jeżeli członek rodziny nie żyje, należy wpisać zmarł oraz wiek, w którym nastąpiła śmierć, np.: zawał (zmarł - w wieku 63 lat). W przypadku bliźniąt należy wpisać w pierwszym wierszu bliźniak przy obu osobach. Jeżeli bliźnięta są jednojajowe, należy w pierwszym wierszu wpisać bliźnięta jednojajowe. Jeżeli Pana(i) rodzina obejmuje rodzeństwo przyrodnie, należy w pierwszym wierszu wpisać przyrodni brat lub przyrodnia siostra, a w następnym wierszu odpowiednio inny ojciec lub inna matka. Niektóre choroby występują częściej u osób z tego samego środowiska lub o wspólnym pochodzeniu. Dlatego tak ważne jest, aby podać pochodzenie swoich krewnych i jak najwięcej szczegółów. Przykładowo, jeżeli wie Pan(i), że babcia jest Latynosem, a jej rodzina pochodzi z eksyku, należy pod jej nazwiskiem napisać eksykanka. Podobnie, jeżeli rodzina pochodzi z Afryki, Azji, Europy lub Ameryki Południowej, należy w miarę możliwości podać kraj pochodzenia. Po wypełnieniu formularza Portret zdrowia mojej rodziny należy zabrać go do swojego lekarza, który odpowiednio zindywidualizuje opiekę medyczną. Radzimy zrobić kserokopię zgromadzonych materiałów, które należy uaktualniać wraz ze zmianą okoliczności lub poznawaniem nowych danych na temat historii zdrowia rodziny. Gratulujemy! Formularz to krok naprzód w kierunku dłuższego i zdrowszego życia! Portret zdrowia mojej rodziny może być skutecznym sposobem na poprawę stanu zdrowia zarówno dzisiaj, jak i w przyszłości. ODCIĄĆ I DODAĆ DO WYRESU W RAZIE POTRZEBY

INICJATYWA NACZELNEGO LEARZA STANÓW ZJEDNOCZONYCH w SPRAWIE HISTORII ZDROWIA RODZINY JA OPRACOWAĆ PORTRET HISTORII ZDROWIA SWOJEJ RODZINY? Naczelny Lekarz Stanów Zjednoczonych wprowadził ogólnokrajową inicjatywę zachęcającą wszystkie amerykańskie rodziny do dokładnego poznania swojej historii zdrowia. Znajomość medycznej historii swojej rodziny może ocalić życie. Przy użyciu egzemplarza historii zdrowia Pana(i) rodziny pracownicy służby zdrowia mogą zindywidualizować opiekę medyczną, wykonując badania kontrolne i zapobiegając chorobom, których wystąpienie obarczone jest większym ryzykiem. Spotkania rodzinne, przykładowo podczas Święta Dziękczynienia lub zjazdów rodzinnych, stanowią świetną okazję do zebrania informacji na potrzeby Portretu zdrowia mojej rodziny. Z I NALEŻY POROZAWIAĆ? Aby zebrać jak najbardziej dokładne dane o historii medycznej, należy rozmawiać bezpośrednio z krewnymi. Warto im wyjaśnić, że informacje o ich zdrowiu mogą usprawnić profilaktykę chorób i badania kontrolne dla wszystkich członków rodziny. Najpierw należy zapytać krewnych o wszystkie schorzenia, które mieli, w tym także choroby przewlekłe, jak np. choroby serca, komplikacje podczas ciąży, jak np. poronienia oraz wszelkie wady rozwojowe. Trzeba zebrać jak najbardziej szczegółowe informacje. Bardzo przydatne byłoby wpisywanie formalnych nazw chorób, przez które przeszli członkowie rodziny. Istnieje możliwość uzyskania pomocy przy zbieraniu danych na temat chorób wśród członków rodziny zarówno żyjących, jak i nieżyjących. O informacje można poprosić krewnych lub pracowników służby zdrowia; można również poprosić o kopie akt pacjenta. Jeżeli planują Państwo ciążę, należy opracować portret historii zdrowia obu rodzin i pokazać go lekarzowi prowadzącemu. Znajomość historii chorób w rodzinie jest niezwykle przydatnym narzędziem umożliwiającym poznanie ryzyka zachorowania na poszczególne choroby. Warto jednak pamiętać, że historia danej choroby w rodzinie może zwiększyć ryzyko, ale niemal nigdy nie gwarantuje, że inni członkowie rodziny też na nią zachorują. Najważniejsze osoby Rodzice Rodzeństwo Dzieci Inne ważne osoby Dziadkowie Wujkowie i ciotki Dzieci rodzeństwa Rodzeństwo przyrodnie W miarę możliwości zaleca się również zebranie informacji od uzynów Dziadków stryjecznych i ciotecznych

PORTRET ZDROWIA OJEJ RODZINY Imię i nazwisko: Data: Babcia Dziadek Babcia Dziadek Ciotki/wujkowie atka Ojciec Ciotki/wujkowie Bracia/siostry Ty Współmałżonek/partner Twoje dzieci

Aby przygotować portret zdrowia rodziny w internecie, należy wejść na stronę: www.hhs.gov/familyhistory/ www.brighamandwomens.org/familyhistory/ Listopad 2004