Proszę o przyjęcia dziecka: (imię i nazwisko dziecka ) ur.: w PESEL:

Transkrypt

1 W n i o s e k o p r z y j ę c i e d z i e c k a s p o z a o b w o d u s z k o ł y d o k l a s y S z k o ł y P o d s t a w o w e j n a r o k s z k o l n y / z d n i e m Proszę o przyjęcia dziecka: (imię i nazwisko dziecka ) ur.: w PESEL: I. Adres zamieszkania dziecka: gmina: Adres zameldowania dziecka (wypełnić, jeżeli jest inny niż w/w adres zamieszkania): gmina: II. Obwód szkoły, w której dziecko mieszka: W przypadku obwodu szkolnego innego aniżeli Siekierki Wielkie/Siekierki Małe proszę podać dokładny adres szkoły do której powinno uczęszczać dziecko: III. Dane rodziców / opiekunów dziecka: 1. nr tel. kontaktowego nazwa zakładu pracy godziny pracy adres (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres dziecka: adres 1

2 2. nr tel. kontaktowego nazwa zakładu pracy godziny pracy adres (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres dziecka: adres 3.Inne numery kontaktowe: Zastrzega się możliwość wystąpienia do rodziców / prawnych opiekunów dziecka o potwierdzenie wskazanym dokumentem informacji podanych powyżej. IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole (specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia dziecka, w tym opieka specjalistyczna itp.) V. Informacja dotycząca funkcjonowania świetlicy szkolnej: 1. Czy są Państwo zainteresowani korzystania ze świetlicy szkolnej: po zajęciach lekcyjnych**, przed zajęciami lekcyjnymi** VI. Szczególne zainteresowania i uzdolnienia dziecka: 2

3 VII. Zobowiązania oświadczenia rodziców/opiekunów: (nie dotyczy*) 1. Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia dziecka do klasy dołączymy pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko po zajęciach VIII. Zgoda rodziców/opiekunów 1. Wyrażamy zgodę na udział mego dziecka w zajęciach terenowych, wyjściach i wycieczkach w ramach programu dydaktyczno wychowawczego szkoły. 2. Wyrażamy zgodę na publikowanie wizerunku mego dziecka w prasie i na stronach internetowych w ramach informacji o pracy dydaktyczno-wychowawczej szkoły. 3. Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez dyrektora szkoły w celach związanych z przyjęciem i pobytem w szkole mojego dziecka, danych osobowych moich i dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101, poz. 926) 3

4 PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Dyrektor Zespołu Szkół w Siekierkach Wielkich potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły. Siekierki, dn.... podpis osoby przyjmującej wniosek KRYTERIA PRZYJĘCIA KRYTERIUM w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka miejsce pracy rodziców znajduje się w pobliżu szkoły w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki droga dziecka do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej dzieci pracowników szkoły Suma punktów PUNKTY TAK/NIE 5 pkt. TAK/NIE 4 pkt. TAK/NIE 3 pkt. TAK/NIE 2 pkt. TAK/NIE 1 pkt. 4

5 Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu:. - zakwalifikowała dziecko do klasy. Szkoły Podstawowej w Siekierkach Wielkich, dnia - nie zakwalifikowała dziecka z powodu: * niepotrzebne skreślić ** wybrać właściwą opcję 5