Załącznik nr 3 (pieczęć Wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ :... * (w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich Wykonawców ze wskazaniem pełnomocnika, a poniżej wpisać jego dane) Województwo:...** Powiat:...** TEL... FAX:... REGON: ** NIP:...** OSOBA DO KONTAKTU ADRES E-MAIL * - w przypadku wykonawców zagranicznych należy podać kraj, ** - wykonawcy zagraniczni nie wypełniają Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Stanisława Dubois 5A, 00-184 Warszawa W odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu prowadzonym w trybie licytacji elektronicznej, którego przedmiotem jest: Zakup usługi wydawniczej polegającej na opracowaniu, przygotowaniu druku i składu albumu- dobre praktyki- w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (wydanie albumu)., składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej oświadczając, że: 1) spełniamy warunki udziału w postępowaniu; 2) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia nr, uzyskaliśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania niniejszego wniosku; 3) akceptujemy postanowienia umowy zawarte we wzorze umowy; 4) zobowiązujemy się zrealizować przedmiot zgodnie z wymogami zawartymi w treści umowy oraz opisem przedmiotu ; 5) załączamy do niniejszego wniosku wymagane dokumenty i oświadczenia: 1. Login: 2... 3... 4... 5......,...... (miejscowość) (data) pieczątka/i imienna/e i podpis/y uprawnionego/ych przedstawiciela/i Wykonawcy
Załącznik nr 4 Oświadczenie 1 z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego prowadzonym w trybie licytacji elektronicznej, którego przedmiotem jest: Zakup usługi wydawniczej polegającej na opracowaniu, przygotowaniu druku i składu albumu- dobre praktyki- w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (wydanie albumu), oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz.759, z późn. zm.) dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. 1 W przypadku składania oferty przez wykonawców występujących wspólnie, powyższe oświadczenie składają wykonawcy, którzy pojedynczo lub łącznie spełniają określony warunek w postępowaniu. Oznacza to, że jeżeli dany warunek spełnia wyłącznie jeden z wykonawców, to w tym zakresie wykonawca ten składa przedmiotowe oświadczenie. Jeżeli wymagany warunek wykonawcy spełniają łącznie, wówczas oświadczenie musi być złożone wspólnie przez tych wykonawców. Oświadczenie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy.
Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego na: Zakup usługi wydawniczej polegającej na opracowaniu, przygotowaniu druku i składu albumudobre praktyki- w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (wydanie albumu), w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczamy, że na dzień składania ofert nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych... * W przypadku wykonawców działających wspólnie oświadczenie podpisuje każdy z wykonawców.
Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego na: Zakup usługi wydawniczej polegającej na opracowaniu, przygotowaniu druku i składu albumudobre praktyki- w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (wydanie albumu), w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy:... (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm)... 1) Formularz przeznaczony tylko dla osób fizycznych
Załącznik nr 7 Wykaz wykonanych usług na potwierdzenie warunków określonych w Ogłoszeniu Wykonawca winien wykazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania wniosków a jeżeli okres prowadzenia działalności przez Wykonawcę jest krótszy, to w okresie prowadzenia działalności, wykonał lub wykonuje co najmniej 1 usługę wydawniczą polegającą na opracowaniu graficznym, fotograficznym, redakcyjnym, oraz przygotowaniu i wykonaniu druku wydawnictw o wartości nie mniejszej niż 40 000,00 zł brutto; (w przypadku realizowanej umowy Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż w wymaganym okresie wartość zrealizowanej umowy osiągnęła wartość co najmniej 40 000,00 zł brutto). Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego wykonywano zamówienie Daty rozpoczęcia i zakończenia realizacji Opis (rodzaj) realizowanego/zrealizowanego zgodnego z opisem przedmiotu. Wartość brutto Do wykazu Wykonawca winien załączyć dokumenty potwierdzające, że ww. zostały wykonane lub są wykonywane należycie w zakresie wymaganym przez Zamawiającego. Wykonawca nie może potwierdzać względem siebie należytego wykonania. Do wykazu dołączono następujące dokumenty potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane należycie: 1... 2........ (Miejscowość i data) Podpis i pieczątka imienna uprawnionego przedstawiciela wykonawcy)