Stripping turbinowy błędy w wykonywaniu zabiegu ocena elektronowo mikroskopowa

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2008, 45, 2, 174 178 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association MARCIN MIKULEWICZ 1, WOJCIECH GRZEBIELUCH 2 Stripping turbinowy błędy w wykonywaniu zabiegu ocena elektronowo mikroskopowa Air Rotor Stripping Mistakes During Procedure Scanning Electron Microscopy Evaluation 1 Samodzielna Pracownia Wad Rozwojowych Twarzy Katedry Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Jedną spośród metod eliminacji stłoczeń w łukach zębowych jest zabieg strippingu turbinowego (ARS Air Rotor Stripping). Zabieg ARS polega na kontrolowanym usuwaniu warstwy szkliwa z powierzchni zę bów bocznych szczęki i żuchwy. Urazowość i nieodwracalność zabiegu powoduje, że w wielu pracach podnosi się problem stanu powierzchni szkliwa po zabiegu strippingu. Cel pracy. Ocena stanu powierzchni szkliwa po zabiegu ARS ze szczególnym uwzględnieniem uszkodzonych ob szarów szkliwa. Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiło 15 ludzkich zębów przedtrzonowych. Stripping wykonano wy branymi wiertłami nr 699LC i 848FD firmy Raintree Essix. Badania mikroskopowo elektronowe szkliwa przepro wadzono z użyciem skaningowego mikroskopu elektronowego BS300 firmy Tesla (powiększenia około 100 i 1000 razy). Wyniki. Otrzymano zdjęcia z SEM przedstawiające powierzchnię szkliwa po zabiegu strippingu turbinowego. Wnioski. Zabieg strippingu turbinowego może pozostawiać uszkodzenia szkliwa niemożliwe do usunięcia stoso wanymi technikami polerowania (Dent. Med. Probl. 2008, 45, 2, 174 178). Słowa kluczowe: stripping turbinowy, ARS, skaningowy mikroskop elektronowy. Abstract Background. One of many methods to resolve crowdings in dental arches is Air Rotor Stripping (ARS). One of the goals of ARS is removal of enamel layers from interproximal surfaces of teeth in lower or/and upper dental arch. Damage propensity of procedure leads many authors to investigate enamel surface condition after ARS. Objectives. Evaluation of enamel layers of teeth which had undergone ARS procedure with special emphasis for procedure mistakes. Material and Methods. Research material were 15 human premolars. Stripping was conducted using Sheri dan s advocated tools; burr No 699LC i 848FD Raintree Essix Ltd. Scanning electron microscope BS 300 Tesla for enamel evaluation was used. Microscope magnification of 100 and 1000 times was applied. Results. Set of SEM images were recorded. Conclusions. Air Rotor Stripping can leave enamel surface damages which can be irremovable using conventio nal polishing methods (Dent. Med. Probl. 2008, 45, 2, 174 178). Key words: air rotor stripping, ARS, scanning electron microscopy. Jedną spośród metod eliminacji stłoczeń w łu kach zębowych jest zabieg strippingu turbinowego (Air Rotor Stripping ARS) [1 4]. Został wpro wadzony do kanonu zabiegów ortodontycznych w 1985 roku przez amerykańskiego ortodontę Jac ka Sheridana [5]. Zabieg ARS polega na kontrolo wanym usuwaniu warstwy szkliwa z powierzchni zębów bocznych kwadrantów szczęki i żuchwy (pacjent ma założony stały aparat cienkołukowy). Z uwagi na stosowanie obrotowych narzędzi tną cych i polerujących oraz urazowość i nieodwracal ność zabiegu lekarz ortodonta powinien zwracać

Błędy w wykonywaniu strippingu turbinowego 175 szczególną uwagę na staranne jego wykonanie. W wielu pracach podnosi się problem stanu po wierzchni szkliwa po zabiegu strippingu. Do jego oceny stosuje się jako narzędzia diagnostyczne skaningowe mikroskopy elektronowe (SEM) oraz profilometry kontaktowe i bezkontaktowe [6 9]. Celem pracy była ocena stanu powierzchni szkliwa po zabiegu strippingu z uwzględnieniem błędów popełnionych podczas jego wykonywania. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 15 ludzkich zę bów przedtrzonowych pochodzących od osób w wieku 12 16 lat rasy białej, obojga płci. Zęby usunięto ze wskazań ortodontycznych (brak kli nicznie stwierdzanych zmian próchnicowych oraz wypełnień). Zęby po ekstrakcji oczyszczano szczot ką (płukano wodą destylowaną) i umieszczano w pojemniku z zdejonizowaną wodą destylowaną. Zęby w ciągu 72 godzin poddawano dalszym pro cedurom. Do przeprowadzenia zabiegu strippingu zęby umocowano w specjalnie przygotowanych modelach (model z formy gumowej). Zabieg ARS wykonano na mezjalnej i dystalnej powierzchni każdego zęba. Stosowano wiertła zalecane przez Sheridana [5]; zredukowano szkliwo wiertłem 699LC. Końcowe polerowanie przeprowadzono z użyciem wiertła 848FD i dysków polerujących Sof Lex Fine (3M ESPE), czas polerowania wy nosił 45 sekund. W obu etapach stosowano chło dzenie wodne. Po wykonanym zabiegu zęby prze syłano do pracowni elektronowo mikroskopowej w celu wykonania badań SEM. Ocenę SEM prze prowadzono za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego BS300 firmy Tesla. Procedura przy gotowawcza próbek do badania w SEM była nastę pująca: dwukrotne płukanie w wodzie destylowa nej, oczyszczenie w płuczce ultradźwiękowej (5 min), suszenie preparatu, naklejenie na stolik, na pylenie spektralnie czystym srebrem (100%) w na pylarce próżniowej Hochvacuum (Dresden) B.30.1, zmostkowanie preparatu z powierzchnią stolika. Obrazy topografii powierzchni utworzone przez elektrony wtórne (SEI) dokumentowano przy po większeniach 100 i 1000. Wyniki Otrzymano 120 obrazów SEM (analizowano 30 stycznych powierzchni) powierzchni interpro ksymalnych po zabiegu strippingu turbinowego. Przedstawiono 8 fotografii reprezentatywnych próbek preparatów. Wyniki oceny stanu po Ryc. 1. Powierzchnia szkliwa poddana zabiegowi strippingu, widoczne niewypolerowane rysy po wiertle diamentowym. Kształt powierzchni uwidacznia zmia nę konturu (zmniejszenie wypukłości) powierzchni in terproksymalnej Fig. 1. Enamel surface after Air Rotor Stripping with unpolished area with furrows after use of diamond burr. Surface reveals change of contour (reduction of convexity) of interproximal surface Ryc. 2, 3. Głębokie, poziome uszkodzenie szkliwa wywołane złym nachyleniem wiertła nadmierny na cisk końca wiertła na szkliwo Fig. 2, 3. Deep, horizontal anamel damage caused by wrong burr angulation excessive stress of dental top on enamel surface

176 M. MIKULEWICZ, W. GRZEBIELUCH Ryc. 4. Na powierzchni szkliwa jest widoczne wklęsłe zagłębienie spowodowane zatrzymaniem przesuwania wiertła lub nadmiernym naciskiem. W zagłębieniu są widoczne rysy Fig. 4. Concave lesions caused by stoping of burr or excessive stress. On the bottom of lesion furrows Ryc. 7. Uszkodzenia szkliwa na polerowanej po wierzchni szkliwa po zabiegu strippingu turbinowego Fig. 7. Damaged enamel area after ARS Ryc. 5. Odsłonięte miejsce demineralizacji Fig. 5. Revealed demineralisation layer Ryc. 8. Niewystarczające polerowanie powierzchni stycznej, widoczne głębokie rysy spowodowane przez wiertło diamentowe o grubym nasypie oraz drobniej sze rysy wywołane krążkami polerującymi Fig. 8. Unsatisfactional polish of interproximal area, deep furrows (used dental burr with big diameter gra ins), shallow furrows caused by polishing discs wierzchni interproksymalnych zębów przedtrzo nowych poddanych zabiegowi strippingu przed stawiono na rycinach 1 8. Stwierdzono występo wanie uszkodzeń powierzchni szkliwa w wyniku działania tnących instrumentów obrotowych. Omówienie Ryc. 6. Na polerowanej powierzchni szkliwa widocz ne rysy spowodowane użyciem wiertła o dużej średni cy nasypu ziaren diamentowych. Wypukły kontur po wierzchni aproksymalnej został zachowany Fig. 6. Polished area furrows caused by use of dental burr with big diameter grains, surface convexity pre served Działanie elektronowego mikroskopu skanin gowego polega na analizie powierzchni próbek za pomocą zogniskowanej wiązki elektronów, co umożliwia otrzymanie obrazów o dużej głębi ostrości i wysokiej rozdzielczości. Analiza otrzy manych obrazów (w SEM) do oceny powierzchni tkanek zęba powinna jednak uwzględniać złożo ność budowy zęba oraz mnogość otrzymanych in formacji diagnostycznych [10 11].

Błędy w wykonywaniu strippingu turbinowego 177 W dostępnym piśmiennictwie autorzy podkre ślają temat występujących uszkodzeń powierzchni szkliwa po zabiegu strippingu. Piacentini i Sfondrini [12] przeprowadzili za bieg strippingu na usuniętych zębach trzonowych i przedtrzonowych. Powierzchnie zębów poddane strippingowi oceniali w SEM. W wyniku zastoso wania różnego instrumentarium na powierzchni szkliwa obecne były bruzdy i rysy oraz obszary do brze wypolerowanego szkliwa. Inni autorzy rów nież stwierdzili obecność bruzd i rys na powierzch niach poddanych zabiegowi ARS [13, 14]. Strip pingowi poddano pierwsze zęby przedtrzonowe zakwalifikowane do ekstrakcji ze wskazań orto dontycznych. Zęby w szczęce po stronie lewej pod dano zabiegowi strippingu turbinowego, po stronie prawej potraktowano jako grupę kontrolną. Po okresie 6 i 9 miesięcy zęby usuwano i następnie po standardowym przygotowaniu poddano badaniu w SEM [13]. W pracy doświadczalnej Radlański et al. [14] przeprowadzili badania na zębach przed trzonowych. We wstępnej fazie zabieg redukcji szkliwa wykonali w warunkach in vivo na zębach przeznaczonych do ekstrakcji ze wskazań ortodon tycznych. Zęby przygotowano do badania i ocenia no w SEM. Autorzy ci podkreślili, że brzegi bruzd były gładsze, ale na tyle głębokie by nadal zalegała płytka nazębna. Szerokość bruzd określili na 30 µm. Autorzy w części eksperymentalnej uznali, że wiertła z nasypem diamentowym spowodowały powstanie bruzd o głębokości i szerokości około 10 µm, a pokryte diamentowym nasypem dyski około 30 µm szerokości. Sugerowano, że następo we polerowanie z użyciem dysków Sof Lex pro wadziło do uzyskania satysfakcjonującej gładkości niektórych obszarów powierzchni szkliwa [14]. Wielu innych autorów podkreślało, że stoso wanie wierteł z nasypem diamentowym o jak naj mniejszej ziarnistości powodowało powstanie rys łatwiejszych do usunięcia oraz zalecało stosowa nie dysków Sof Lex jako dysków polerujących [15 16]. Zhong et al. [17] stwierdzili, że część obsza rów szkliwa po zabiegu strippingu była dobrze wypolerowana, a części nie udało się wypolero wać. Analizowano powierzchnie w trzech stre fach: okluzyjnej, środkowej i przyszyjkowej. Na podstawie analizy SEM stwierdzono, że więcej niż 90% powierzchni poddanych strippingowi było wypolerowane w stopniu zadowalającym. Zastosowanie SEM bardzo dokładnie uwi dacznia obrazy uszkodzenia powierzchni szkliwa po zabiegu strippingu. ARS jest zabiegiem jatrogennym niepozosta jącym bez wpływu na stan powierzchni szkliwa po zabiegu. Szczególnie ważne jest stosowanie się do zalecanych procedur i narzędzi, aby zmniejszyć możliwości powstawania uszkodzeń powierzchni szkliwa, które mogą mieć wpływ na potencjalne powikłania próchnicowe. Piśmiennictwo [1] RADLANSKI R.J., JAGER A., ZIMMER B., SCHWESTKA R., BERTZBACH F.: Ergebnisse rasterelektronenmikroskopi scher Untersuchungen zum interdentalen Strippen in vitro. Fortschr Kieferorthop. 1989, 50, 276 284. [2] RADLANSKI R.J., JAGER A., ZIMMER B., BERTZBACH F.: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchungen zur kli nischen Anwendung des interdentalen Strippens. Fortschr Kieferorthop. 1990, 51, 117 122. [3] SHERIDAN J.J., LEDOUX P.M.: Air rotor stripping and proximal sealants. An SEM evaluation. J. Clin. Orthod. 1989, 23, 790 794. [4] ZHONG M., JOST BRINKMANN P.G., ZELLMANN M., ZELLMANN S., RADLANSKI R.J.: Clinical evaluation of a new technique for interdental enamel reduction. J. Orofac. Orthop. 2000, 61, 432 439. [5] SHERIDAN J.J.: Air rotor stripping. J. Clin. Orthod. 1985, 19, 43 59. [6] LUNDGREN T., MILLEDING P., MOHLIN B., NANNMARK U.: Restitution of enamel after interdental stripping. Swed. Dent. J. 1993, 17, 217 224. [7] MIKULEWICZ M, SZYMKOWSKI J., MATTHEWS BRZOZOWSKA T.: Enamel surface after stripping procedure profilo graphometric evaluation. Dent. Med. Probl. 2005, 42, 41 44. [8] MIKULEWICZ M., MATTHEWS BRZOZOWSKA T., CELLARY A., FILIPOWSKI H.: Ocena powierzchni szkliwa zębów po strip pingu turbinowym z wykorzystaniem replik w badaniu profilometrem laserowym. Czas. Stomat. 2005, 58, 779 785. [9] ARMAN A., CEHRELI BS., OZEL E., ARHUN N., ÇETINSAHIN A., SOYMANF M.: Qualitative and quantitative evalua tion of enamel after various stripping methods. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2006, 130, 131.e7 131.e14. [10] MAGAS S., GÓRSKI Z., WALIGÓRA W., FRITZKOWSKI G.: Zastosowanie spektroskopii elektronów Augera do bada nia składu chemicznego powierzchniowej warstwy szkliwa zębów. Czas. Stomat. 1990, 43, 408 411. [11] ZASADA D., ZABOROWSKI P., ŻMUDA S.: Możliwości zastosowania analitycznej skaningowej mikroskopii elektro nowej (SEM) do oceny twardych tkanek zęba. Stomat. Współcz. 1998, 5, 160 165. [12] PIACENTINI C., SFONDRINI G.: A scanning electron microscopy comparison of enamel polishing methods after air rotor stripping. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1996, 109, 57 63. [13] EL MANGOURY N.H., MOUSSA M.M., MOSTAFA Y.A., GIRGIS A.S.: In vivo remineralization after air rotor stripping. J. Clin. Orthod. 1991, 25, 75 78. [14] RADLANSKI R.J., JAGER A., SCHWESTKA R., BERTZBACH F.: Plaque accumulations caused by interdental stripping. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1988, 94, 416 420.

178 M. MIKULEWICZ, W. GRZEBIELUCH [15] SHERIDAN J.J., LEDOUX P.M.: Air rotor stripping and proximal sealants. An SEM evaluation. J. Clin. Orthod. 1989, 23, 790 794. [16] HEIN C., JOST BRINKMANN P.G., SCHILLAI G.: Oberflachenbeschaffenheit des Schmelzes nach approximalem Be schleifen Rasterelektronenmikroskopische Beurteilung unterschiedlicher Polierverfahren. Fortschr Kieferor thop. 1990, 51, 327 335. [17] ZHONG M., JOST BRINKMANN P.G., ZELLMANN M., ZELLMANN S., RADLANSKI R.J.: Clinical evaluation of a new technique for interdental enamel reduction. J. Orofac. Orthop. 2000, 61, 432 439. Adres do korespondencji: Marcin Mikulewicz Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM ul. Krakowska 26 50 425 Wrocław tel. +48 71 784 02 99 e mail: mmikulewicz@poczta.onet.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 31.03.2008 r. Po recenzji: 14.05.2008 r. Zaakceptowano do druku: 21.05.2008 r. Received: 31.03.2008 Revised: 14.05.2008 Accepted: 21.05.2008