NADCIŚNIENIE W CIĄŻY EUROPEJSKIE REKOMENDACJE POSTĘPOWANIA GRUDZIĄDZ, 2010-09-13 WARSZTATY POSTĘPY W PERINATOLOGII I GINEKOLOGII
WORLD ASSOCIATION OF PERINATAL MEDICINE & MATRES MUNDI INTERNATIONAL FLORENCJA, IX.2007
WSTĘP Preeklampsja - ok. 3 do 14 % wszystkich ciąż na całym świecie. Jest związana ze znaczącą zachorowalnością i śmiertelnością matek i płodów. Objawy kliniczne preeklampsji: nadciśnienie, białkomocz, zaburzenia funkcji układu krwiotwórczego i krzepnięcia, zaburzenia funkcji wątroby, powikłania neurologiczne
KLASYFIKACJA CHORÓB NADCIŚNIENIOWYCH W CIĄŻY Według ACOG, rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży opiera się o jedno z następujących kryteriów: 1. Wzrost o 30 mmhg lub więcej wartości ciśnienia skurczowego krwi 2. Wzrost o 15 mm Hg lub więcej wartości ciśnienia rozkurczowego krwi. 3. Skurczowe ciśnienie krwi 140 mmhg lub wyższe. 4. Rozkurczowe ciśnienia krwi 90 mm Hg lub wyższe. 5. Te zmiany w ciśnieniu krwi należy wykazać w co najmniej dwóch pomiarach odległych co najmniej 6 godzin od siebie.
KLASYFIKACJA CHORÓB NADCIŚNIENIOWYCH W CIĄŻY Definicje nadciśnienia w ciąży wg ACOG: Preeklamps lampsja. a. Nadciśnienie tętnicze związane z białkomoczem powyżej 0,3 g/l w 24-godzinnej zbiórce moczu lub więcej niż 1 g/l w próbce losowej; obrzęk uogólniony - wzrost większy niż 1 + punkt obrzękowy po 12 godzinach odpoczynku w łóżku lub przyrost masy ciała powyżej 5 funtów tygodniowo; lub oba po 20 tygodniu ciąży. Rzucawka. Drgawki występujące u pacjentek z preeklampsją.
KLASYFIKACJA CHORÓB NADCIŚNIENIOWYCH W CIĄŻY Definicje nadciśnienia w ciąży wg ACOG: Przewlekłe nadciśnienie tętnicze. Obecność trwałego ciśnienia krwi 140/90 mm Hg lub więcej przed ciążą lub przed 20 tygodniem ciąży. Preeklamps lampsja lub rzucawka nałożona na przewlekłe nadciśnienie tętnicze. Wystąpienie preeklampsji lub rzucawki u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Do ustalenia tej diagnozy konieczne jest udokumentowanie wzrostu ciśnienia rozkurczowego o 30 mm Hg lub więcej, związanego z białkomoczem lub obrzękiem uogólnionym lub oboma.
KLASYFIKACJA CHORÓB NADCIŚNIENIOWYCH W CIĄŻY Definicje nadciśnienia w ciąży wg ACOG: Przemijające nadciśnienie. Rozwój nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży lub wczesnego połogu u uprzednio normotensyjnej kobiety, u które ciśnienie krwi normalizuje się w ciągu 10 dni po porodzie. Nie może być objawów preeklampsji lub przewlekłego nadciśnienia tętniczego. Niesklasyfikowana choroba nadciśnieniowa. Pacjentki, u których nie ma wystarczających informacji do dokonania klasyfikacji.
DIAGNOZA PREEKLAMPSJI Nadciśnienie Białkomocz Nadmierne i narastające obrzęki Inne objawy Bóle głowy Zaburzenia widzenia Ból w nadbrzuszu lub prawym kwadrancie brzucha
BADANIA LABORATORYJNE W PREEKLAMPSJI ZABURZENIA FUNKCJI NEREK Retencja kwasu moczowego. 80% kwasu moczowego w moczu jest wydzielane przez dystalną część nefronu. Ponieważ ta funkcja jest zaburzona obserwowany jest wzrost stężenia kwasu moczowego w osoczu z wartości 230 µmol do ponad 350. Mocznik i kreatynina w osoczu. Mocznik: prawidłowe stężenie 3 mmol może wzrosnąć do ponad 6. Kreatynina: prawidłowe stężenie 50 µmol może wzrosnąć do ponad 100. ZMIANY FUNKCJI WĄTROBY ZABURZENIA KRZEPLIWOŚCI KRWI
BADANIA LABORATORYJNE W PREEKLAMPSJI ZABURZENIA FUNKCJI NEREK ZMIANY FUNKCJI WĄTROBY W ciężkiej preeklampsji wzrastają istotnie stężenia ASAT, ALAT, γgt and LDH. Po porodzie stężenia AlAT i AspAT gwałtownie spadają. ZABURZENIA KRZEPLIWOŚCI KRWI
BADANIA LABORATORYJNE W PREEKLAMPSJI ZABURZENIA FUNKCJI NEREK ZMIANY FUNKCJI WĄTROBY ZABURZENIA KRZEPLIWOŚCI KRWI Istnieje zwiększona aktywacja układu krzepnięcia krwi, co prowadzi do osadzania wewnątrznaczyniowej fibryny. Dochodzi do wzrostu ilości osoczowych FDP (z normalnej wysokości około 3 µg /ml do 14), a liczba płytek krwi spada z normalnej wartości 300.000/mm 3 do zaledwie 150.000.
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI PREEKLAMPSJI Preeklampsja jest klasyfikowana w trzech stopniach nasilenia: łagodny, umiarkowany, ciężki. Najważniejszym kryterium różnicowania jest wartość ciśnienia tętniczego krwi.
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI PREEKLAMPSJI Zmienna Ciśnienie rozkurczowe Drgawki Ślepota Ból głowy Objawy wzrokowe Oliguria Ból w nadbrzuszu Distress płodu Hipotrofia płodu Hemoliza Trombocytopenia Azot mocznikowy(bun), kreatynina, kwas moczowy ASAT, ALAT i LDH Łagodna 90-100 mmhg Brak Brak Minimalny Minimalne Brak Brak Brak Brak Brak Brak Prawidłowe Prawidłowe
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI PREEKLAMPSJI Zmienna Łagodna Umiarkowana Ciśnienie rozkurczowe 90-100 mmhg 100-110 mmhg Drgawki Brak Brak Ślepota Brak Brak Ból głowy Minimalny Umiarkowany Objawy wzrokowe Minimalne Umiarkowane Oliguria Brak Brak Ból w nadbrzuszu Brak Brak Distress płodu Brak Brak Hipotrofia płodu Brak Brak Hemoliza Brak Brak Trombocytopenia Brak Brak Azot mocznikowy(bun), kreatynina, kwas moczowy ASAT, ALAT i LDH Prawidłowe Prawidłowe Umiarkowanie podwyższone Umiarkowanie podwyższone
KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI PREEKLAMPSJI Zmienna Łagodna Umiarkowana Ciężka Ciśnienie rozkurczowe 90-100 mmhg 100-110 mmhg >110 mmhg Drgawki Brak Brak Obecne Ślepota Brak Brak Obecna Ból głowy Minimalny Umiarkowany Utrwalony Objawy wzrokowe Minimalne Umiarkowane Utrwalone Oliguria Brak Brak Obecna Ból w nadbrzuszu Brak Brak Obecny Distress płodu Brak Brak Obecny Hipotrofia płodu Brak Brak Obecna Hemoliza Brak Brak Obecna Trombocytopenia Brak Brak Obecna Azot mocznikowy(bun), kreatynina, kwas moczowy ASAT, ALAT i LDH Prawidłowe Prawidłowe Umiarkowanie podwyższone Umiarkowanie podwyższone Znacznie podwyższone Znacznie podwyższone
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA - KRYTERIA Ciśnienie krwi 160 mhg skurczowe lub 110 mmhg rozkurczowe (dwukrotny pomiar w odstępie 6 godzin). Ostra niewydolność nerek (proteinuria > 5 g/24 h lub >/=+++ w teście paskowym). Skąpomocz <500 ml/24 h. Rzucawka. Obrzęk płuc.
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA - KRYTERIA Zespół HELLP spadek stężenia haptoglobiny, wzrost LDH, fragmentocytów; ASAT, ALAT, γgt i bilirubiny, trombocytopenia < 100.000/µl. Objawy znacznego uszkodzenia narządów wewnętrznych: Ból głowy, hiperrefleksja, Zaburzenia widzenia (mroczki, nieostre widzenie) Ból w nadbrzuszu.
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA - KRYTERIA W niektórych przypadkach: dodatkowo wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu i/lub małowodzie z/bez patologicznego wyniku badań dopplerowskich
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA KONSERWATYWNE PODEJŚCIE WSKAZANIA MATCZYNE Ciśnienie krwi kontrolowane farmakologicznie. Skąpomocz (<0,5 ml/kg masy ciała/godzinę) ustępujący po zastosowaniu płynów (cel: przy masie ciała 60 kg: > 30 ml/h). ASAT or ALAT >2x wyższe od normalnych wartości i bez bólu w nadbrzuszu. WSKAZANIA PŁODOWE Indeks płynu owodniowego (AFI) > 2 cm. Biometria płodu/szacowana masa ciała > 3 percentyla. Nieprawidłowy Doppler, patologiczny Doppler, nieprawidłowy kardiotokogram.
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA INTENSYWNE LECZENIE (PORÓD W CIĄGU 72 GODZIN) WSKAZANIA MATCZYNE Nie poddające się kontroli farmakologicznej nadciśnienie (leczone z użyciem dwóch różnych leków w odpowiednich dawkach): stałe ciśnienie tętnicze - skurczowe > 160 mm Hg lub rozkurczowe > 110 mm Hg. Rzucawka (poród po ustabilizowaniu matki). Rzucawka (poród po ustabilizowaniu matki). Narastająca trombocytopenia < 100.000/µl (uwaga: Zespół HELLP). ASAT or ALAT >2x wzrost powyżej normy i bóle w nadbrzuszu. Obrzęk płuc. Utrwalony skąpomocz lub wzrost stężenia kreatyniny w surowicy. Ciągłe silne bóle głowy i zaburzenia widzenia.
CIĘŻKA PREEKLAMPSJA INTENSYWNE LECZENIE WAKAZANIA PŁODOWE Kardiotokogram: distress płodu. AFI <2 cm. (PORÓD W CIĄGU 72 GODZIN) Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu 3 percentyla. Patologiczny Doppler W a ż n e : W y t y c z n e t e s t a n o w i ą p o d s t a w ę d o i n d y w i d u a l n e j o c e n y!
ZESPÓŁ HELLP Spadek stężenia haptoglobiny (<10% wartości referencyjnej), wzrost stężenia wolnej bilirubiny(>20 µmol/l), wzrost stężenia LDH (>600 IU/l), znaczący spadek hemoglobiny. Podwyższone ASAT i ALAT (>70 IU/l). Trombocytopenia (< 100.000/µl).
ZESPÓŁ HELLP NADZÓR NAD MATKĄ I PŁODEM: POSTĘPOWANIE ŚRÓDPORODOWE WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Z. HELLP przed 30 t.c., bez żadnych skurczów macicy i wynik oceny szyjki macicy wg Bishopa < 5 punktów. Z. HELLP i IUGR i/lub małowodzie <32 t.c., przy dynamice choroby i szacowanej masie urodzeniowej <1.500 g. Wskazania anestezjologiczne lub matczyne. Piorunujący przebieg zespołu HELLP >32 t.c., niewyrównana preeklampsja >32 t.c. WSKAZANIA DO INDUKCJI PORODU (IP) Z UŻYCIEM PROSTAGLANDYN >34 t.c. : liberalna IP W a ż n e : W y t y c z n e t e s t a n o w i ą p o d s t a w ę d o i n d y w i d u a l n e j o c e n y!
ZESPÓŁ HELLP NADZÓR NAD MATKĄ: POSTĘPOWANIE POPORODOWE Siarczan magnezu dożylnie przez (12)-24-48 godzin. Leczenie hipotensyjne (przeciwnadciśnieniowe) w przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienie skurczowe > 160 mmhg, ciśnienie rozkurczowe >110 mmhg).
RZUCAWKA Drgawki występujące w okresie prenatalnym, w czasie porodu lub po porodzie. Prawie zawsze są poprzedzone preeklampsją, ale czasami pojawiają się także niespodziewanie, co uzasadnia greckie pochodzenie nazwy, eclampein: błyskać się. eclampein Stan przedrzucawkowy i rzucawka jest trzecią najczęstszą przyczyną śmiertelności okołoporodowej. Śmiertelność płodów niezmiennie wysoka i wynosi ok. 40%.
RZUCAWKA CECHY KLINICZNE 1. (Zazwyczaj) objawy piorunującej preeklampsji z bardzo wysokim ciśnieniem krwi, ciężkim białkomoczem, ostrym obrzękiem ze skargami na bóle głowy i zaburzenia widzenia. 2. Skurcze/drżenia twarzy i rąk. 3. Faza sztywności tonicznej, bezdech, sinica. 4. Faza kloniczna kurczowe ruchy, podczas których pacjent może spaść z łóżka. 5. Okres nieświadomości.
RZUCAWKA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA 1. Epilepsja ja. Epilepsja nie wiąże się z nadciśnieniem. 2. Krwotok podpajęczynówkowy lub krwotok mózgowy. Głęboka śpiączka. Może być konieczne nakłucie lędźwiowe. 3. Guz mózgu. Powinien być rozważony, jeżeli pacjent nie reaguje na leczenie przeciwdrgawkowe lub obserwujemy pogłębianie się śpiączki. 4. Mocznica, z powodów, innych niż ciąża.
RZUCAWKA - POWIKŁANIA 1. Nadciśnienie powodujące krwotok mózgowy lub zakrzepicę. 2. Powtarzające się napady z okresami niedotlenienia (anoksji) prowadzą do obrzęku płuc i niewydolności serca. 3. Martwica wątroby może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby. 4. Martwica kłębuszków lub kanalików nerwowych może prowadzić do bezmoczu. 5. Martwica łożyska prowadzi do śmierci płodu.
RZUCAWKA TERAPIA MAGNEZEM DOŻYLNE PODAWANIE MAGNEZU 1. Bolus: 4g MgSO 4 w 100 ml 0.9% roztworu NaCl w ciągu 15-20 minut. 2. Wlew ciągły: 1g MgSO 4 /godzinę w 250 ml 0.9% roztworu NaCl. PRZY BRAKU EFEKTU LUB WYSTĄPIENIU RZUCAWKI W TRAKCIE LECZENIA MgSO 4 1. Drugi bolus MgSO 4 dożylnie; 2 g przy masie ciała < 70 kg, 4 g przy masie ciała > 70 kg 2. Wlew ciągły zwiększenie do 1,5 2 g Mg SO 4 /godzinę. 3. Diazepam 0,02 0,03 mg/kg i.v.
EKLAMPSJA POWIKŁANIA/WNIOSKI JEŻELI U PACJENTKI ROZWIJA SIĘ RZUCAWKA, CIĄŻA MUSI BYĆ ZAKOŃCZONA.
FARMAKOTERAPIA TERAPIA DOŻYLNA LABETALOL Dawka początkowa 20 mg, przy braku efektu: powtarzanie co 10-15 minut ze zwiększaniem dawki do 40-80 mg (dawka całkowita 300 mg). Dawka podtrzymująca: 20-160 mg/hour. DIHYDRALAZINE URAPIDIL Dawka początkowa: 5-10 mg. Dawka podtrzymująca: 5-10 mg co 30 minut. (Max. 30 mg) 5-10 mg i.v., max. 24 mg/h. TERAPIA DOUSTNA LABETALOL 3-4 x 100-200 (-400) mg /d. (Max. 2.400 mg/d.) METOPROLOL 2 x 50 do 100 mg/d. METHYLDOPA Polipragmazja 2-3 x 250 mg/d. (Max. 3 g/d) Uwaga: efekty addycyjne.
www.mariuszskotnicki.pl