Wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej

Wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej Ewa Wender-Ożegowska 1, Małgorzata Sporna 2, Agnieszka Zawiejska 1, Agnieszka Sporna 3, Jacek Brązert 1 1 Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań 2 Poradnia Diabetologiczna NFZ, Kalisz 3 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Położnictwa i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań Streszczenie: Cele. Celem pracy jest ocena występowania zespołu metabolicznego (ZM) u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej (gestational diabetes mellitus GDM). Pacjenci i metody. Wysłano 495 listów do pacjentek po przebytej GDM, leczonych w latach 1993 2002. Odpowiedziały 153 pacjentki (30,9%), które stanowiły grupę badaną. Spośród nich 74 były już leczone z powodu cukrzycy, 5 miało rozpoznaną nieprawidłową tolerancję glukozy. U pozostałych 74 pacjentek przprowadzono test obciążenia 75 g glukozy, podobnie jak u pacjentek z grupy kontrolnej (stanowiło ją 155 wieloródek, leczonych w tym samym okresie w poradni przyklinicznej, u których nie stwierdzono GDM). U każdej badanej dokonano pomiaru parametrów lipidowych, ciśnienia tętniczego, obwodu talii, masy ciała i wzrostu, a także obliczono wskaźnik masy ciała (body mass index BMI). Zespół metaboliczny u badanych kobiet rozpoznawano na podstawie zmodyfikowanych kryteriów NCEP-ATP III z 2005 roku (obecność 3 spośród 5 czynników). Wyniki. Pacjentki z grupy badanej były starsze od ciężarnych z grupy kontrolnej (p <0,05), ich BMI był większy zarówno w momencie zajścia w ciążę, jak i po okresie obserwacji (p <0,0001). Zespół metaboliczny rozwinął się u 47 (30,7%) pacjentek z grupy badanej oraz u 8 (5,2%) z grupy kontrolnej (p <0,001). Grupa badana w porównaniu z grupą kontrolną znamiennie częściej manifestowała wszystkie składowe ZM w obu grupach stwierdzono odpowiednio: nieprawidłowy obwód talii 57,5% oraz 36,7% (p <0,005), nadciśnienie tętnicze 18,9% oraz 1,9% (p <0,001), zwiększoną glikemię na czczo 79,1% oraz 1,9% (p <0,0001), zwiększone stężenie triglicerydów 21,6% oraz 2,6% (p <0,0001), zmniejszone stężenie lipoprotein o dużej gęstości 11,1% oraz 2,6% (p <0,005). Wnioski. Pacjentki po przebytej GDM stanowią grupę obciążoną dużym ryzykiem rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz ZM po ciąży. W związku z tym powinno się je objąć regularną opieką specjalistyczną, mającą na celu wczesne wykrycie zaburzeń metabolicznych i włączenie odpowiedniego leczenia. Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa, wskaźniki ryzyka, zespół metaboliczny WPROWADZENIE Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus GDM) to każdy rodzaj zaburzeń gospodarki węglowodanowej, który wystąpił lub został po raz pierwszy rozpoznany podczas ciąży niezależnie od tego, czy stosowano leczenie insuliną czy dietą, oraz od tego, czy zaburzenia te trwały, czy ustąpiły po zakończeniu ciąży. Do rozwoju cukrzycy ciążowej dochodzi na skutek zmian hormonalnych obserwowanych w czasie ciąży, głównie w jej drugiej połowie. W wyniku działania zwiększającego się stężenia estrogenów, progesteronu, prolaktyny oraz hormonów łożyskowych zaczyna narastać insulinoopor- Adres do korespondencji: dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska, Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny, ul. Polna 33, 60-535 Poznań, tel.: 061-84-19-334, e-mail: ewaoz@ gpsk.am.poznan.pl Praca wpłynęła: 21.08.2007. Przyjęta do druku: 12.10.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med. Wewn. 2007; 117 (10): 457-461 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 ność i to zarówno pochodzenia obwodowego (dotycząca mięśni szkieletowych), jak i wątrobowego [1,2]. U podstaw insulinooporności komórek docelowych leży zmniejszenie wrażliwości receptorów insulinowych w tych komórkach oraz upośledzenie postreceptorowego działania insuliny, głównie w tkance mięśniowej [1-3]. Do wystąpienia insulinooporności w ciąży przyczynia się także rozkład insuliny przez łożyskowe insulinazy. Po porodzie u większości pacjentek z GDM zaburzenia w metabolizmie węglowodanów ustępują całkowicie, jednak po kilku latach u tych kobiet może dochodzić do rozwoju różnego stopnia nieprawidłowości w metabolizmie węglowodanów wraz z objawami jawnej klinicznie cukrzycy, jak również do rozwoju zespołu metabolicznego (ZM) [3-5]. Cukrzyca rozwijająca się po ciąży powikłanej GDM to głównie cukrzyca typu 2, choć u pewnej liczby pacjentek rozwija się cukrzyca typu 1. Rosnące znaczenie kliniczne i epidemiologiczne zespołu metabolicznego wynika zarówno z jego znacznego rozpowszechnienia, jak i ze zwiększonego ryzyka rozwoju miażdży- Wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej 1

cy, cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych występujących w przebiegu tej choroby. Według zmodyfikowanych kryteriów NCEP-ATP III z 2005 roku, do rozpoznania ZM niezbędne jest stwierdzenie co najmniej trzech z poniższych nieprawidłowości: otyłość brzuszna określana jako obwód talii u kobiety >88 cm, stężenie triglicerydów we krwi >150 g/dl, stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoproteins HDL) <50 mg/dl, ciśnienie tętnicze 130/ 85 mm Hg i glikemia na czczo 100 mg/dl [6]. Wczesna identyfikacja składowych ZM i zintegrowane działania profilaktyczne i farmakologiczne mają na celu redukcję śmiertelności i chorobowości sercowo-naczyniowej oraz poprawę jakości życia znacznego odsetka populacji. Celem pracy jest ocena występowania ZM u kobiet po przebytej GDM. PACJENCI I METODY Grupę badaną stanowiło 495 pacjentek, które leczono w Klinice Położnictwa i Chorób Kobiecych z powodu GDM w latach 1993 2002. Wysłano 495 listów, na które pozytywnie odpowiedziały 153 pacjentki (30,9%). Spośród 79 pacjentek z przebytą GDM większość była już leczona z powodu rozwiniętej cukrzycy (n = 74), a część z powodu rozpoznanej nieprawidłowej tolerancji węglowodanów (n = 5). Pozostałe 74 pacjentki poddano badaniu oceniającemu gospodarkę węglowodanową. Grupę kontrolną stanowiło 155 pacjentek, które urodziły dzieci w latach 1993 2002 i pozostawały pod opieką Poradni Przyklinicznej Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Poznaniu. Włączano do badania tylko te pacjentki, u których w okresie ciąży diagnostyka w kierunku GDM wypadła negatywnie i które zgodziły się na udział w badaniu. U każdej pacjentki oceniono następujące parametry: wiek, czas, jaki minął od ciąży powikłanej GDM (w grupie badanej), ciśnienie tętnicze, wskaźnik masy ciała (body mass index BMI) przed pierwszą ciążą oraz po okresie obserwacji, stopień tolerancji węglowodanów (w teście obciążenia 75 g glukozy), wywiad położniczy, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy. Metodyka badania Do badania każda pacjentka zgłaszała się na czczo, stosując przez 3 dni poprzedzające badanie typową dietę o zawartości węglowodanów >150 g/d (przy normalnym poziomie aktywności fizycznej). U każdej badanej oznaczono we krwi żylnej stężenie triglicerydów oraz frakcji HDL-cholesterolu, a także wykonano test obciążenia 75 g glukozy (jeśli pacjentka nie chorowała do tej pory na cukrzycę). Badania laboratoryjne prowadzono w centralnym laboratorium w Szpitalu Miejskim im. Franciszka Raszei w Poznaniu. Stężenie glukozy w krwi żylnej było oznaczane metodą enzymatyczną (przy użyciu heksokinazy) zestawami Roche Diagnostics z wykorzystaniem analizatora Hitachi 912. Stężenie HDL-cholesterolu oraz triglicerydów oznaczano przy użyciu zestawów Roche Diagnostics (HDL-C plus, Triglicerydy GPO-PAP), wykorzystując to samo urządzenie. Interpretacji wyników testu obciążenia glukozą dokonano na podstawie norm Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego opublikowanych w 2006 roku [7]. Zespół metaboliczny rozpoznano na podstawie zmodyfikowanych kryteriów NCEP-ATP III z 2005 roku [6]. Do rozpoznania konieczne było stwierdzenie co najmniej trzech z poniższych nieprawidłowości: 1) otyłość brzuszna określana jako obwód talii 88 cm 2) glikemia na czczo 100 mg/dl lub terapia hipoglikemizująca 3) ciśnienie tętnicze: 130 mm Hg skurczowe lub 85 mm Hg rozkurczowe, lub terapia hipotensyjna u chorych na nadciśnienie tętnicze 4) triglicerydy 150 mg/dl lub terapia hipertriglicerydemii 5) cholesterol HDL <50 mg/dl u kobiet lub odpowiednia terapia. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, a wszystkie pacjentki wyraziły zgodę na udział w badaniu. Analiza statystyczna Uzyskane dane analizowano przy użyciu programu statystycznego STATISTICA 6.0. Wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Normalność rozkładu sprawdzano testem Kołmogorowa i Smirnowa. Do porównania wartości średnich badanych parametrów o rozkładzie normalnym stosowano test t Studenta, a w grupach bez rozkładu normalnego zastosowano test U Manna i Whitney a. Dla porównania danych jakościowych między dwoma grupami przeprowadzono nieparametryczny test niezależności χ 2. Dla porównania danych w kilku podgrupach stosowano test ANOVA rang Kruskala i Wallisa. Za znamienne statystycznie uznano wyniki, w których p <0,05. WYNIKI W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę grupy badanej oraz grupy kontrolnej. Średni okres czasu, jaki minął od ciąży, w której prowadzono diagnostykę w kierunku cukrzycy ciążowej, to w grupie badanej 6,0 ±2,7 roku, a w grupie kontrolnej 5,1 ±2,7 roku (p <0,05). Pacjentki z grupy badanej były znamiennie starsze od ciężarnych z grupy kontrolnej. Znamiennie większy był również ich BMI w momencie zajścia w ciążę. Tendencja do nadwagi utrzymywała się również w okresie po ciąży. Aż 35% ciężarnych z cukrzycą ciążową podawało w wywiadzie występowanie cukrzycy u krewnych 1. stopnia, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko 9% (p <0,0001). 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (10)

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej długość obserwacji (lata) wiek pacjentek w pierwszej ciąży (lata) BMI przed badaną ciążą (kg/m 2 ) BMI po okresie obserwacji (kg/m 2 ) cukrzyca u krewnych 1. stopnia Grupa badana Grupa kontrolna 6,0 ±2,7 5,1 ±2,7 <0,05* 28,3 ±6,0 26,5 ±3,7 <0,05 26,0 ±5,7 21,2 ±2,3 <0,0001 26,6 ±6,0 21,7 ±2,3 <0,0001 54 (35,3) 14 (9,0) <0,0001** * test U Manna i Whitney a ** test χ 2 Dane wyrażono jako liczbę ±odchylenie standardowe lub odsetek. BMI wskaźnik masy ciała (body mass index) Kryteria ZM spełniało znamiennie więcej pacjentek z grupy badanej aniżeli z grupy kontrolnej (odpowiednio 30,7% i 5,2%; p <0,001). W tabeli 2 przedstawiono występowanie poszczególnych składowych ZM w obu analizowanych grupach kobiet. Na uwagę zasługuje fakt, że wszystkie elementy ZM występowały znamiennie częściej w grupie badanej aniżeli w grupie kontrolnej. Najczęściej, bo aż u 79% pacjentek z grupy badanej, stwierdzano zwiększoną wartość glikemii na czczo. Kolejny parametr ZM, który obserwowano u ponad 50% z grupy badanej, to powiększony obwód talii. Wiadomo, że właśnie otyłość jest jednym z uznanych czynników ryzyka cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych. W tabeli 3 przeanalizowano BMI przed i po ciąży w obu grupach pacjentek. Wykazano znamiennie częstsze występowanie nadwagi (28,1%) i otyłości (22,2%) u kobiet z GDM w stosunku do kobiet z grupy kontrolnej odpowiednio 5,2% i 1,2% (p <0,00001). Prawidłową masę ciała stwierdzono natomiast u 45,8% kobiet z grupy badanej i u 86,5% kobiet z grupy p kontrolnej. Po ciąży wykazano, że u kobiet z grupy badanej znamiennie częściej niż w grupie kontrolnej utrzymywała się nadwaga (odpowiednio 24,8% i 8,4%) oraz otyłość (odpowiednio 32% i 0%). U 2% pacjentek po przebytej GDM występowała otyłość olbrzymia (BMI >40). W tabeli 4 przedstawiono wyniki tolerancji węglowodanów w badanych grupach ciężarnych. W grupie po przebytej GDM 79 pacjentek miało zdiagnozowane zaburzenia tolerancji węglowodanów: pod postacią cukrzycy 74 (48,4%) pacjentek, a 5 (3,3%) pod postacią nieprawidłowej tolerancji węglowodanów. W wyniku obecnie przeprowadzonego badania uzyskano następujący wynik: spośród pozostałych pacjentek, których po ciąży nie poddano badaniu gospodarki węglowodanowej, 12 (7,8%) spełniało kryteria cukrzycy, 7 (4,5%) nieprawidłowej tolerancji węglowodanów, a 26 (17%) zwiększonej glikemii na czczo. Z całej grupy po przebytej GDM tylko 29 (19%) pacjentek uzyskało prawidłowe wyniki glikemii w teście obciążenia glukozą. W grupie kontrolnej natomiast 98,1% kobiet spełniało kryteria prawidłowej tolerancji węglowodanów, a u 2 kobiet (1,3%) rozpoznano cukrzycę. W dalszym etapie pracy przeanalizowano występowanie ZM w grupie badanej, w zależności od stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Tabela 5 przedstawia parametry zespołu metabolicznego w analizowanej grupie pacjentek po przebytej cukrzycy ciążowej. Wśród kobiet, które po ciąży poddały się badaniu, i u których rozpoznano cukrzycę, 24 (32,3%) pacjentki spełniały kryteria ZM. Na uwagę zasługuje duży BMI w tej podgrupie. Należy zwrócić uwagę, że ZM wystąpił u 17,2% kobiet bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, u 15,4 % ze stwierdzoną zwiększoną glikemią na czczo, u 58,3% pacjentek z zaburzoną tolerancją glukozy (impaired glucose tolerance IGT) oraz u 58,3% ze świeżo rozpoznaną cukrzycą. Pacjentki bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej w chwili badania miały znamiennie najmniejszy BMI, najmniejsze średnie ciśnienie skurczowe oraz średnie stężenie triglicerydów. W podgrupach pacjentek z wykrytymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej na uwagę zasługuje przede wszystkim wyraźna tendencja do hipertriglicerydemii. Tabela 2. Wykładniki zespołu metabolicznego w badanych grupach kobiet Badany parametr Grupa badana obwód talii >88 cm 88 (40)* (57,5) 57 (36,7) <0,005 nadciśnienie tętnicze 130/85 mm Hg 29 (14)* (18,9) 3 (1,9) <0,001 glikemia na czczo 100 mg/dl 121 (42) # (79,1) 3 (1,9) <0,0001 triglicerydy >1,7 mmol/l (150 mg/dl) 33 (13)* (21,6) 4 (2,6) <0,0001 HDL-cholesterol <1,03 mmol/l (<50 mg/dl)) 17 (7)* (11,1) 4 (2,6) <0,005 * grupa z nierozpoznanymi do czasu badania zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ** test χ 2 # 3 pacjentki z zaburzoną tolerancją glukozy miały prawidłową glikemię na czczo Dane wyrażono jako liczbę i odsetek. HDL lipoproteiny o dużej gęstości (high-density lipoproteins) p** Wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej 3

OMÓWIENIE Pierwsza dekada XXI wieku to okres gwałtownego wzrostu problemu otyłości, zwłaszcza u kobiet. Zaobserwowano wzrost częstości tego problemu o 74% w stosunku do lat 90. ubiegłego stulecia [8]. Z dostępnych doniesień wynika, że właśnie otyłość i towarzysząca jej cukrzyca typu 2 są głównymi przyczynami zwiększonego ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, szczególnie u kobiet [8,9]. Według definicji zespół metaboliczny rozpoznajemy wówczas, gdy u badanej osoby stwierdza się występowanie trzech spośród pięciu parametrów: otyłości brzusznej, zwiększonego stężenia triglicerydów, zmniejszonego stężenia frakcji HDL- cholesterolu, zwiększonego ciśnienia tętniczego oraz zwiększonego poziomu glikemii na czczo. Te kryteria spełniło około 47 mln Amerykanów, przede wszystkim w związku z 61% wzrostem otyłości w latach 1991 2000 [8]. Jak wiadomo, ZM towarzyszy bardzo często insulinooporności, w związku z czym grupa kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej zarówno z uwagi na istniejącą insulinooporność, jak i bardzo częstą nadwagę lub otyłość wydaje się w szczególny sposób zagrożona rozwojem zespołu metabolicznego. Do badania zgłosiła się tylko 1/3 zaproszonych, co może niestety świadczyć o małej świadomości zagrożenia chorobą. Wśród kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej, które zgłosiły się do badania, cechy ZM prezentowało 47 (30,7%), podczas gdy w grupie kontrolnej znamiennie mniej 5,2%. Spośród elementów ZM najczęściej występowała zwiększona glikemia na czczo oraz zwiększony obwód talii. Na uwagę zasługuje fakt, że w grupie kontrolnej obwód talii >88 cm stwierdzono u ponad 1/3 badanych. Jak już powiedziano, jednym z najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju zarówno zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i zespołu metabolicznego jest właśnie nadmierna masa ciała pacjentek [8-10]. Przeprowadzone badania wykazały, że kobiety z cukrzycą ciążową znamiennie częściej w stosunku do grupy kontrolnej manifestowały nadwagę i otyłość, które to zaburzenia w większości przypadków utrzymywały się bądź nawet nasilały po okresie ciąży. Aż u 38% z tych pacjentek współczynnik masy ciała przekraczał wartość 29 kg/ m 2, a 2% manifestowało otyłość olbrzymią. Wyniki Nurses Heart Study (NHS) wyraźnie wskazują na zwiększenie śmiertelności u kobiet z BMI >29 kg/m 2 [11,12]. Otyłość jest również niezależnym czynnikiem ryzyka Tabela 3. Wskaźnik masy ciała (BMI) u pacjentek z cukrzycą ciążową oraz w grupie kontrolnej (przed badaną ciążą i po okresie obserwacji) BMI (kg/m 2 ) Przed ciążą Po okresie obserwacji GDM GDM <18,5 6 (3,9) 11 (7,1) 3 (1,9) 6 (3,9) 18,5 24,9 70 (45,8) 134 (86,5)* 63 (41,2) 136 (87,7)* 25,0 29,9 43 (28,1) 8 (5,2)* 38 (24,8) 13 (8,4)* >30 34 ( 22,2) 2 (1,2)* 49 (32) >35 9 (5,9) 0* >40 3 (2,0) * Test χ 2 p <0,0001 Dane wyrażono jako liczbę i odsetek. GDM cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus) Tabela 4. Rodzaj zaburzeń gospodarki węglowodanowej w grupie badanej i w grupie kontrolnej Grupa badana Wynik prawidłowy IFG IGT DM 29 (19) 26 (17) 7 (4,5) 12 (7,8) 152 (98,1) 0 1 (0,6) 2 (1,3) 0 Zaburzenia gospodarki węglowodanowej zdiagnozowane przed prowadzonym badaniem (po ciąży) 79 (74 DM + 5 IGT; 48,4 + 3,3) DM = 86 (56,2) * pacjentki z IGT rozpoznaną przed prowadzonym badaniem DM cukrzyca (diabetes mellitus), IFG nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glycemia), IGT zaburzona tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance) 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (10)

choroby niedokrwiennej serca (coronary heart disease CHD), co wykazano zarówno we Framingham Heart Study, jak i w cytowanym powyżej NHS [11]. W badaniach tych stwierdzono 3,3-krotne zwiększenie ryzyka zachorowania na CHD w grupie kobiet z BMI >29 kg/m 2. Ryzyko zachorowania na CHD oceniono również w stosunku do współczynnika talia/biodra i wykazano, że parametr ten jest czulszym niż sam BMI predyktorem ryzyka zachorowania na CHD [11]. Należy pamiętać, że otyłość jest nie tylko jedną ze składowych ZM, ale stanowi także czynnik ryzyka niektórych chorób nowotworowych, jak choćby raka endometrium czy raka sutka, oraz chorób pęcherzyka żółciowego [13-15]. Do występowania jawnych objawów cukrzycy dochodzi u około 50% kobiet obciążonych GDM w ciągu niespełna 10 lat [3,16]. W badanej przez nas grupie zapadalność na różnego stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej po przebytej GDM sięgała 81% były to kolejno: cukrzyca (56,2%), nieprawidłowa glikemia na czczo (17%) oraz IGT (7,8%). W grupie kontrolnej zaburzenia tolerancji węglowodanów o różnym nasileniu wystąpiły u 1,9% pacjentek. Czas obserwacji był stosunkowo krótki wynosił średnio 6 lat; im dłuższy jest okres obserwacji po porodzie, tym, zgodnie z oczekiwaniami, większy jest procent pacjentek, u których dojdzie do zaburzeń tolerancji węglowodanów. Inni polscy autorzy w podobnym jak w naszym badaniu okresie obserwacji (5 6 lat) stwierdzili występowanie cukrzycy po ciąży powikłanej GDM u około 50% badanych [16,17]. Wśród pacjentek, które zgłosiły się do badania z już rozpoznanymi po ciąży zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, cechy ZM stwierdzono u 24 (32,3%) badanych z cukrzycą oraz u 4 (80%) badanych z IGT. Należy zwrócić uwagę na fakt, że wśród kobiet z IGT wykazano duże średnie stężenie triglicerydów, w związku z czym grupa tych kobiet powinna być również objęta dalszą obserwacją i leczeniem ZM. Już pod koniec lat 80. Reaven [18] zwracał uwagę, że nawet umiarkowanie zwiększone stężenie triglicerydów jest jedną z kluczowych składowych ZM prowadzącą do rozwoju kolejnych zaburzeń metabolicznych i stanowi niezależny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Zmniejszanie tego ryzyka jest obecnie jednym z celów leczenia chorych na cukrzycę, dlatego też ocena lipidowych czynników ryzyka powinna być istotnym elementem monitorowania leczenia. Na kolejnym etapie badania przeanalizowano składowe ZM w grupie tych pacjentek, które do tej pory nie poddały się po ciąży badaniu w kierunku diagnostyki cukrzycy i ZM. Okazało się, że pacjentki, u których w chwili obecnej wykryto cukrzycę, prezentowały najczęściej również objawy ZM. Tylko u 29 pacjentek, które poddały się badaniu po ciąży, czyli u 19% z wszystkich badanych kobiet po przebytej GDM, nie wykryto nawet najmniejszych nieprawidłowości w gospodarce węglowodanowej. Pacjentki te charakteryzował mały BMI, prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz prawidłowe stężenia triglicerydów i frakcji HDL-cholesterolu. Przedstawione wyniki dowodzą, że pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej stanowią grupę ryzyka rozwoju zarówno zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jak i ZM w późniejszym życiu. Niepokojący jest fakt, że tylko 1/3 zaproszonych zgłosiła się na badanie, jak również fakt, że spośród tych, które się zgłosiły, blisko połowa nie poddała się po ciąży analizie gospodarki węglowodanowej. Świadczy to niestety o niedostatecznej jeszcze wiedzy pacjentek (ale często także lekarzy) o zagrożeniu, jakie niesie ze sobą przebycie cukrzycy ciążowej. Coraz częściej podnosi się bowiem fakt, że rozwój cukrzycy ciążowej (zaburzona tolerancja węglowodanów w czasie ciąży) powinien być traktowany jako stan przedcukrzycowy ze wszystkimi potencjalnymi konsekwencjami w przyszłości, czyli arterosklerozą, otyłością, dyslipidemią, zaburzeniami fibrynolizy, a w późniejszym życiu z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca. Wczesne wykrycie tych zaburzeń mogłoby pozwolić na wdrożenie odpowiedniego postępowania zarówno profilaktycznego (zmiany stylu życia), jak i terapeutycznego dla zapobieżenia Tabela 5. Wybrane wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej w zależności od wykrytych zaburzeń () Badany parametr zespół metaboliczny Pacjentki bez zaburzeń n = 29 Cukrzyca leczona po ciąży n = 74 Cukrzyca wykryta w chwili badania n = 12 IGT n = 12 IFG n = 26 5 (17,2) 24 (32,4) 7 (58,3) 7 (58,3) 4 (15,4) BMI (kg/m 2 ) 23,4 ±3,9 32,0 ±17,0 29,5 ±7,1 28,3 ±5,6 27,0 ±5,9 średnie ciśnienie skurczowe (mm Hg) średnie ciśnienie rozkurczowe (mm Hg) triglicerydy (mg/dl) 118 ±14 132 ±21 137 ±21 130 ±19 127 ±12 77 ±10 85 ±9 85 ±9 84 ±14 82 ±12 94 ±52,2 153,2 ±74,1 168,5 ±112,9 (52 437) 143,6 ±108,1 (58 359) 93,8 ±71,3 (29 382) HDL-cholesterol (mg/dl) 66 ±13,5 58,9 ±18 60,8 ±14,1 62,6 ±19,8 65,5 ±16,2 Dane wyrażono jako liczbę ±odchylenie standardowe lub odsetek. Skróty jak w tabelach 1 i 2 Wykładniki zespołu metabolicznego u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej 5

rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy i wszystkich objawów zespołu metabolicznego. Wnioski z przeprowadzonego badania są następujące: 1) pacjentki po przebytej GDM stanowią grupę obciążoną dużym ryzykiem rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz zespołu metabolicznego po ciąży 2) pacjentki po przebytej GDM powinny być objęte regularną opieką specjalistyczną mającą na celu wczesne wykrycie zaburzeń metabolicznych i włączenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. PIŚMIENNICTWO 1. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, et al. Carbohydrate metabolism during pregnancy. Am J Physiol. 1993; 264: E60-E67. 2. Crenshaw C Jr. Fetal glucose metabolism. Clin Obstet Gynecol.1970; 13, 579-585. 3. Malinowska-Polubiec A, Czajkowski K. Ryzyko cukrzycy po przebytej cukrzycy ciążowej przegląd piśmiennictwa. Diabet Prakt. 2005; 6: 126. 4. Tatoń J, Czech A. Diabetologia. Warszawa, PZWL, 2001; 2: 354. 5. Petersen J, S, Dyrberg T, Damm P, et al. GAD65 autoantibodies in women with gestational or insulin dependent diabetes mellitus diagnosed during pregnancy. Diabetologia. 1996; 39: 1329-1333. 6. Stone NJ, Bilek S, Rosenbaum S. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III, or ATP III). Am J Cardiol, 2005; 22 (4A): E53. 7. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet Dośw Klin. 2006; 6 (Suppl A): A1-A50. 8. Steinbaum SR. The metabolic syndrome: an emerging health epidemic in women. Prog Cardiovasc Diseases. 2004; 46: 321-336. 9. Hu FB. Overweight and obesity in women: health risk and consequences. J Womens Health (Larchmt). 2003; 12: 163-172. 10. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalance of the metabolic syndrome among US adults; findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: 356-359. 11. Meigs JB, D Agostino RB Sr, Wilson PW, et al. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes. 1997; 46: 1594-1600. 12. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women: 20 years of follow-up. Arch Intern Med. 2001; 161: 1717-1723. 13. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and morality among women. N Engl J Med.1995; 333: 677-685. 14. Iemura A, Douchi T, Yamamoto S, et al. Body fat distribution as a risk factor of endometrial cancer. J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26: 421-425. 15. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med. 1999; 341: 427-434. 16. Cypryk K, Loba J, Wilczyński J, et al. Ocena gospodarki węglowodanowej u kobiet z przebytą cukrzycą ciężarnych. Ginekol Pol.1994; 65: 665-670. 17. Wójcikowski C. Cukrzyca ciężarnych problem końca XX wieku. Diabet Pol. 1997: 4-6. 18. Reaven GM. Are insulin resistance and/or compensatory hyperinsulinemia involved in the etiology and clinical course of patients with hypertension? Int J Obes Metab Disord. 1995; 19 (Suppl 1): S2-S5. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (10)