Kwestionriusz SF-36 Poniżej znjują się pytni otyząe Twojego zrowi. Uzielenie opowiezi pomoże zorientowć się jk zujesz się i jk potrfisz wykonywć zwykłe zynnośi. 1. Ogólnie powieziłbym/łbym, że moje zrowie jest: Doskonłe... 1 Brzo obre... 2 Dobre... 3 Niezbyt obre... 4 Złe... 5 2. W porównniu o okresu sprze rokiem, swoje obene zrowie oeniłbym/łbym: Obenie użo lepsze niż prze rokiem... 1 Obenie nieo lepsze niż prze rokiem... 2 Prwie tkie smo jk prze rokiem... 3 Obenie nieo gorsze obenie niż prze rokiem... 4 Obenie znznie gorsze obenie niż prze rokiem... 5 3.Poniższe pytni otyzą zynnośi, które możesz wykonć w zwykłym niu. Czy stn Twojego zrowi obenie ogrniz Cię w wykonywniu tyh zynnośi? Jeżeli tk, to w jkim stopniu? Tk, brzo ogrniz Tk, nieo ogrniz Nie, nie ogrniz b Czynnośi wymgjąe intensywnego wysiłku, np. biegnie, ponoszenie iężkih przemiotów, męząe zjęi sportowe Umirkowne zynnośi, np. przestwinie stołu, okurznie, pływnie, lekkie pre w ogróku 1 2 3 1 2 3 Ponoszenie lub noszenie zkupów 1 2 3 Whozenie po shoh n kilk pięter 1 2 3 e Whozenie po shoh n jeno piętro 1 2 3 f Shylnie się lub klęknie 1 2 3 g Przejśie pon 1 kilometr 1 2 3
h Przejśie kilkuset metrów 1 2 3 i Przejśie oległośi 100m 1 2 3 j Myie się i ubiernie 1 2 3 4. Czy w iągu osttnih 4 tygoni z powou Twoih kłopotów ze zrowiem fizyznym wystąpił któryś z poniższyh problemów w pry lub oziennyh zjęih, jeśli tk to jk zęsto? (zkreśl tylko jen yfrę w kżym wierszu) Cły zs zsu Czsmi Rzko Nigy Skróenie ilośi zsu spęznego n pry lub innyh zynnośih b Osiągnie mniej niżby się hiło Ogrnizenie rozju wykonywnej pry lub innyh zynnośi Miłeś trunośi w wykonywniu pry lub innyh zynnośih (np. wymgło to zwiększonego wysiłku) 5. Czy w iągu osttnih 4 tygoni z powou problemów emojonlnyh (np. epresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższyh problemów w Twojej pry lub oziennyh zynnośih jeśli tk to jk zęsto? Cły zs zsu Czsmi Rzk o Nigy Ogrnizenie ilośi zsu spęznego n pry lub innyh zynnośih b Osiągnie mniej niżby się hiło Wykonywłeś/łś prę lub inne zynnośi mniej strnnie niż zwykle
6. W jkim stopniu w iągu osttnih 4 tygoni Twoje zrowie fizyzne lub problemy emojonlne wpływły n normlną ktywność społezn w kręgu roziny, przyjiół, sąsiów lub innyh grup? Wle... 1 Nieznznie... 2 Śrenio... 3 W znznej mierze... 4 Brzo... 5 7. Jk brzo ozuwłeś w iągu osttnih 4 tygoni ból fizyzny? Żnego... 1 Brzo łgony... 2 Łgony... 3 Śreni... 4 Silny... 5 Brzo silny... 6 8. Jk brzo w iągu osttnih 4 tygoni ból przeszkzł Ci w normlnej pry (wlizją prę poz omem i w omu) Wle... 1 Nieo... 2 Śrenio... 3 W znznej mierze... 4 Brzo... 5
9. Poniższe pytni otyzą tego jk się zułeś i jk Ci się wioło w iągu osttnih 4 tygoni. Proszę poć l kżego pytni jen opowieź. Przez jki zs w iągu osttnih 4 tygoni... Cły zs zsu Czsm i Rzko Czułeś/ś i się pełny/ żyi b Byłeś/ś brzo nerwowy/ Nigy Czułeś/łś się tki/ zołowły/, że ni nie było w stnie rozweselić Czułeś/łś się spokojny/ i łgony/ e Miłeś/łś mnóstwo energii f Czułeś/ś się zniehęony/ i przygnębiony/ g Czułeś/ś się wyzerpny/ h Byłeś/ś szzęśliwy/ i Czułeś/ś się zmęzony/ 10. Przez jki okres zsu w iągu osttnih 4 tygoni Twoje zrowie fizyzne lub problemy emojonlne przeszkzły Ci w ktywnośi społeznej (jk np. wizyty przyjiół, krewnyh itp.)? Cły zs... 1 zsu... 2 Czsmi... 3 Rzko... 4 Nigy... 5
11. Jk PRAWDZIWE lub FAŁSZYWE jest l Ciebie kże z poniższyh stwierzeń? Zeyownie prwziwe Przewżnie prwziwe Nie wiem Przewżnie fłszywe Zeyownie fłszywe b Wyję się ulegć horobom łtwiej niż inni luzie Jestem tk smo zrowy jk inne znne mi osoby O z e k u j ę pogorszeni mojego zrowi Moje zrowie jest oskonłe