Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Zapalenie mięśni wybrane zagadnienia prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii PUM Szczecin
Zapalenie mięsni Choroba nowotworowa a idiopatyczne zapalenie mięśni
Zapalenie mięsni Częstość występowania nowotworów u chorych na IIM waha się pomiędzy 6% a 60%. Wiele dowodów przemawia za istnieniem powiązań pomiędzy DM a nowotworami złośliwymi, związek nowotworów z PM wydaje się być słabszy. Chorzy z zapaleniem mięśni, zwłaszcza z DM, wymagają bacznej obserwacji i diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej. Dotyczy to szczególnie chorych, u których nie udaje się uzyskać remisji lub też dochodzi do nawrotu choroby. Często wykonuje się pełną, bardzo kosztowną diagnostykę i do tego często nieskuteczną. Nie ma konsensusu dotyczącego tego, jak często powinny być wykonywane badania skriningowe w kierunki nowotworu.
Azuma K et al. Incidence and predictive factors for malignancies in 136 Japanese patients with dermatomyositis, polymyositis and clinically amyopathic dermatomyositis. Mod Rheumatol. 2011 Apr;21(2):178-83. Chorzy, u których rozwinął się nowotwór byli istotnie starsi niż ci bez nowotworu, istotnie częściej mieli dysfagię i istotnie rzadziej występowała u nich ILD. Te same czynniki były istotne dla rozwoju nowotworu w analizie wieloczynnikowej. CADM (clinically amyopathic dermatomyositis) jest związany większym ryzykiem wystąpienia nowotworu.
Marie I et al. Hematological malignancy associated with polymyositis and dermatomyositis. Autoimmun Rev. 2012;11(9):615-20. Stwierdzono następujące czynniki ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego u chorych na DM/PM: starszy wiek, istotnie rzadsze zajęcie stawów obwodowych istotnie rzadsze występowanie przeciwciał anty Jo1. Częstość zgonów chorych na DM/PM z nowotworem układu krwiotwórczego była istotnie większa w porównaniu do chorych bez nowotworu. Obserwacje sugerują także, że występowanie zespołu antysyntetazowego jest czynnikiem protekcyjnym wystąpienia nowotworów układu krwiotwórczego u chorych na DM/PM.
Selva-O'Callaghan A et al. Conventional cancer screening versus PET/CT in dermatomyositis/polymyositis. Am J Med. 2010; 123(6): 558-62. Autorzy zasugerowali, że diagnostyka w bezobjawowym nowotworze za pomocą badań konwencjonalnych ma zbliżoną wartość diagnostyczną da badania PET.
Hemminki K et al. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer; 2015; 137(12): 2885-95. Autorzy postanowili zbadać populacje chorych hospitalizowanych w Szwecji na choroby autoimmunologiczne, u których wykryto chorobę nowotworową o nieznanym punkcie wyjścia (cancer of unknown primary, CUP) rozpoznaną na podstawie obecności przerzutów bez stwierdzenia ogniska pierwotnego Choroba nowotworowa o nieznanym punkcie wyjścia jest heterogennym zespołem rozpoznawanym na podstawie występowania przerzutów nowotworowych. W krajach skandynawskich obserwowano jego narastanie w latach 1995-2000, a w kolejnych latach gwałtowny spadek zachorowań, który jak się wydaje jest kontynuowany w dalszym ciągu.
Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): 2885-95. CUP nie jest częsty, zachorowalność wynosi 2-4% wszystkich nowotworów. W Szwecji mniej niż 20% chorych na CUP przeżywa rok. W celu przeprowadzeniu badania wykorzystano rejestr szwedzki (Swedish Hospital Discharge Register). W latach 1964-2012 w Szwecji hospitalizowano 789681 chorych z wybranymi 32 chorobami autoimmunologicznymi. Łącznie u 2658 chorych na choroby autoimmunologiczne ustalono rozpoznanie CUP.
Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): 2885-95. U wszystkich chorych hospitalizowanych z powodu choroby autoimmunologicznej w porównaniu z pozostałą populacją hospitalizowanych chorych, istotnie częściej rozpoznano CUP (SIR 1,27; 95%CI: 1,22-1,32). Najwyższe ryzyko wystąpienia CUP dotyczyło chorych na PM/DM (SIR 3,51; 95%CI: 2,44-4,89). W zależności od płci, szczególnie wysokie, istotne ryzyko występowało u kobiet chorych na PM/DM (SIR 4,51; 95%CI: 3,02-6,48) u mężczyzn było nieistotne (SIR 1,70; 95%CI: 0,61-3,72). Stwierdzono także zwiększone ryzyko wystąpienia CUP u kobiet chorych na TRU oraz na TU (SIR 1,53, 95%CI: 1,00-2,24).
Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): 2885-95. U mężczyzn ryzyko wystąpienia CUP było zwiększone o około 1,5 razy u chorych na PMR, GZT, RZS, zs, TU oraz GPA. Natomiast istotne zmniejszone ryzyko wystąpienia CUP dotyczyło mężczyzn chorych na ZZSK (SIR 0,49; 95%CI: 0,23-0,90). U chorych na PM/DM ryzyko było istotnie najwyższe w pierwszym roku obserwacji (SIR 21,83; 95%CI: 13,12-34,13), a między 1 a 4 rokiem było nadal istotne, ale znacznie mniejsze (SIR 3,60; 95%CI: 1,71-6,64). U chorych na PM/DM hospitalizowanych w wieku < 60 lat ryzyko było istotnie zwiększone (SIR 2,49; 95%CI: 1,19-4,59), a u chorych > 60 r.ż. było jeszcze większe (SIR 4,20; 95%CI: 2,72-6,21).
Hemminki K i wsp. Risk of cancer of unknown primary after hospitalization for autoimmune diseases. Int J Cancer. 2015; 137(12): 2885-95. Wnioski Wyniki badania wskazują na zwiększone ryzyko występowania CUP w wielu chorobach autoimmunologicznych, ale to powiązanie jest raczej słabe. Może to sugerować, że autoimmunizacja może nie współdziałać z dysfunkcją układu immunologicznego w CUP. W niektórych chorobach autoimmunologicznych zauważono, że stosowanie NLPZ zmniejsza ryzyko występowania nowotworów złośliwych. Wyniki badania pośrednio potwierdzają pozytywną rolę NLPZ w zmniejszaniu ryzyka CUP. Stwierdzono, że choroby autoimmunologiczne w których stosuje się NLPZ jak np. ZZSK mają mniejsze ryzyko wystąpienia CUP w porównaniu z tymi w których te leki nie są stosowane.
Witamina D
Azali P. et al. Low serum levels of vitamin D in idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis. 2013; 72(4):512-6. Chorzy na PM, DM, IBM wykazywali istotnie obniżone stężenie wit. D. w porównaniu z grupą kontrolną; było istotnie niższe u chorych w momencie rozpoznania niż u chorych z postacią przewlekłą Chorzy z czasem trwania IIM < 3 m wykazywali istotnie mniejsze stężenie niż chorzy z czasem trwania > 3 m. Chorzy z Jo-1 mieli istotnie niższe stężenia w porównaniu z grupą kontrolną. Zaobserwowano, że największa częstość rozpoznań IIM była w miesiącu styczniu (niskie stężenie wit D). Autorzy sugerują, że niskie stężenie witaminy D jest być może czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia mięśni, podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych. Wyjaśnienia wymaga czy obniżone stężenie wit. D pełni rolę w patogenezie czy jest czynnikiem prognostycznym.
Bodoki L et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms and haplotypes in hungarian patients with idiopathic inflammatory myopathy. Biomed Res Int. 2015 Cel badania: ocena związku między polimrfizmem genu VDR wybranymi haplotypami a zapaleniem mięśni. Uwzględniono polimorfizmy i haplotypy genu VDR: VDR-BsmI, VDR-ApaI, VDR-TaqI, and VDR-FokI u 89 chorych na IIM Węgrów (69 kobiet) w porównaniu z grupą kontrolną 93 (52 kobiet). Wyniki W badaniu nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania VDR- FokI, BsmI, ApaI, and TaqI między chorymi a grupą kontrolną. Nie znaleziono także związku pomiędzy polimorfizmami i haplotypami genu VDR a objawami klinicznymi i badaniami laboratoryjnymi. Mężczyźni z zapaleniem mięśni mieli istotne różnice w rozkładzie genetypów BB, Bb, i bb w porównaniu z kobietami chorymi na IIM i mężczyznami z grupy kontrolnej oraz w porównaniu z cała grupą kontrolną.
Bodoki L et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms and haplotypes in hungarian patients with idiopathic inflammatory myopathy. Biomed Res Int. 2015 Rozkład genotypów TT, Tt i tt różnił się istotnie między mężczyznami i kobietami chorymi na IIM. Wykazano także istotne różnice miedzy chorymi na IIM a grupą kontrolną w częstości występowania 16 możliwych haplotypów. Trzy najczęstsze haplotypy to fbat, FbaT, fbat. Wnioski Autorzy sugerują że polimorfizmy genu VDR mogą być jednym z czynników ryzyka rozwoju IIM.
Powikłania infekcyjne
Powikłania infekcyjne Występują u około 25% chorych (50% umiera z tego powodu). Przyczyny powikłań infekcyjnych: 1. uszkodzenie mięśni oddechowych, 2. refluks żołądkowo-jelitowy, 3. leczenie lekami immunosupresyjnymi i GKS.
Marie I. i wsp. Infectious complications in polymyositis and dermatomyositis: a series of 279 patients. Semin Arthritis Rheum 2011; 41(1):48-60. Chen I.J. et al. Infections in polymyositis and dermatomyositis: analysis of 192 cases.rheumatology(oxford) 2010; 49(12): 2429-37. W pierwszym badaniu określono następujące czynniki ryzyka zakażenia: zaburzenia funkcji przełyku i wentylacji, nowotwory, leczenie MTX i osłabienie mięśni. W drugim badaniu czynniki ryzyka zakażenia to: rozpoznanie DM/PM w wieku > 45, zapalenie stawów/ból stawów, współwystępująca leczenie AZA lub dożylnymi wlewami immunoglobulin. ILD,
Murray SG et al. Arthritis Care Res Infection is the leading cause of hospital mortality in patients with dermatomyositis/polymyositis: Data from a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(5): 673-80. Cel badania: ocena śmiertelności tych chorych z powodu infekcji. Badaniem objęto lata 2007-2011 w programie Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Samples chorych z pewnym rozpoznaniem DM/PM (USA). Pierwszym punktem kontrolnym była śmiertelność wewnątrzszpitalna. Uwzględniono chorych z rozpoznaniem infekcji bakteryjnych, wirusowych oraz grzybami oportunistycznymi. Uwzględniono także współistniejące choroby.
Murray SG et al. Arthritis Care Res Infection is the leading cause of hospital mortality in patients with dermatomyositis/polymyositis: Data from a populationbased study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(5): 673-80. Wyniki W latach 2007-2011 obserwowano 15,407 chorych na DM/PM, którzy spełniali kryteria dla celów badania. Śmiertelność wśród tych chorych wynosiła 4.5% (700 zgonów). W modelu regresji logistycznej wykazano czynniki związane ze zwiększona śmiertelnością DM/PM: : infekcje - OR 3.4, 95% CI 2.9-4.0, Infekcje bakteryjne - OR 3.5, 95% CI 3.0-4.1, głównie zapalenie płuc i sepsa, oportunistyczne infekcje OR 2.5, 95% CI 1.5-4.0. Śmiertelność z powodu infekcji była istotnie wyższa u chorych na DM/PM w porównaniu z populacją pozostałych hospitalizowanych chorych (RR 1.5, 95% CI 1.4-1.6).
Powikłania sercowo naczyniowe u chorych na idiopatyczne zapalenie mięśni
Limaye VS et al. Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of hypertension and diabetes mellitus.int J Rheum Dis. 2010; 13(2): 132-7. W przeprowadzonym badaniu w Południowej Australii stwierdzono u chorych na DM/PM zwiększone ryzyko występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej serca. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca występowały istotnie częściej u chorych na DM w porównaniu z chorymi na PM lub IBM. Natomiast hiperlipidemia występowała istotnie częściej u chorych na IBM niż na DM/PM. Nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa serca występowało istotnie częściej przed rozpoznaniem zapalenia mięśni. Natomiast nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zaćma występowały istotnie częściej po rozpoznaniu DM w porównaniu z PM i IBM.
de Moraes MT et al. Analysis of metabolic syndrome in adult dermatomyositis with a focus on cardiovascular disease. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65: 793-799. U osób z DM istotnie częściej stwierdzano zespół metaboliczny, cukrzycę, udar niedokrwienny mózgu oraz występowanie w rodzinie epizodów sercowo-naczyniowych, większy BMI i większy obwód w pasie, istotnie większe stężenie glukozy na czczo, trójglicerydów, CRP w porównaniu z grupą kontrolną. Wyniki opisywanego badania wskazują na dużą częstość występowania tego zespołu u chorych na DM. Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane przed diagnozą DM jest ważnym czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego. Rozpoznanie DM oraz jego leczenie nie są u chorych na DM czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego.
Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): 461-9. Badanie przeprowadzono u 774 chorych na IIMs (424 - PM i 350 DM) z Kanady. Badanie obejmowało lata 1996-2010. Porównano częstość występowanie zawału mięśnia sercowego i udaru niedokrwiennego mózgu w populacji chorych na PM/DM z częstością występującą w populacji ogólnej. Uwzględniono potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru niedokrwiennego na rok przed rozpoczęciem badania oraz choroby współwystępujące, otyłość, częstość hospitalizacji, częstość wizyt w przychodni, stosowane leki w chorobach kardiologicznych oraz wiele innych leków (np. leki przeciwcukrzycowe, fibraty, statyny, NLPZ w tym inhibitory COX-2, GKS, hormonoterapię zastępczą, leki antykoncepcyjne).
Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): 461-9. W grupie chorych na IIMs istotnie częściej występowała: dusznica bolesna, obturacyjna choroba płuc; istotnie częściej stosowano GKS, inhibitory COX- 2, leki stosowane przez kardiologa, leki przeciwcukrzycowe oraz NLPZ. Również na rok przed rozpoczęciem badania chorzy w porównaniu z grupą kontrolną istotnie częściej byli hospitalizowani oraz istotnie częściej odbywali wizyty w przychodni.
Rai SK et al. Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study. Rheumatology (Oxford). 2016; 55(3): 461-9. Ryzyko wystąpienia MI było istotnie wyższe w porównaniu z grupą kontrolną u chorych PM - HR 3,89, 95%CI: 2,28-6,65 i DM HR 2,92, 95%CI: 1,48-5,78. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu było nieistotnie wyższe u chorych na PM i DM. Ryzyko wystąpienia MI lub UN w pierwszym roku było istotnie wyższe u chorych na DM w porównaniu do grupy kontrolnej (HR 6,51, 95%CI: 3,15-13,47 i ten trend utrzymywała się w kolejnych latach. U chorych na DM w pierwszym roku HR 3,48, 95%CI: 1,26-9,62. U chorych na DM to zwiększone, istotne ryzyko dotyczyło jedynie wystąpienia IM.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ