Załącznik nr 12 do SIWZ... ( pieczęć/nazwa i adres wykonawcy)... dn.. GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z.O.O. ul. Przemysłowa 7a, 67-200 Głogów Przetarg nieograniczony na KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z O.O. NA LATA 2015-2016 FORMULARZ CENOWY (dla części I zamówienia) Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu stawka informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (F) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (groszy). (A) UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK Przedmiot Zakres podstawowy wg systemu sumy stałe 1. budynki 5 119 616,70 zł 2. budowle 9 021 649,68 zł 3. maszyny (wskazane także do maszyn od awarii) 4.maszyny i urządzenia nie objęte mi dedykowanymi (maszyn od awarii i maszyn budowlanych) z uwagi na wiek lub wartość 528 927,63 zł 335 896,10 zł 5. pojemniki, kontenery 2 590 675,14 zł
Przedmiot 6. sprzęt elektroniczny wyłączony z dedykowanego z uwagi na wiek lub wartość jednostkową 76 723,64 zł 7. środki obrotowe 50 000,00 zł 8. pozostałe środki trwałe 213 595,16 zł Zakres podstawowy wg systemu na pierwsze ryzyko Razem: 17 937 084,05 zł 9. mienie niskocenne 200 000,00 zł 10. mienie osobiste pracowników 50 000,00 zł 11. mienie osób trzecich 100 000,00 zł 12. wartości pieniężne 30 000,00 zł Razem: 380 000,00 zł Ryzyka kradzieżowe wg systemu na pierwsze ryzyko Limit odpowiedzialności 13. maszyny, urządzenia, pozostałe środki trwałe, sprzęt elektroniczny, mienie niskocenne 200 000,00 zł 14. pojemniki i kontenery 50 000,00 zł 14. mienie osobiste pracowników 10 000,00 zł 15. mienie osób trzecich 20 000,00 zł 16. środki obrotowe 10 000,00 zł 17. wartości pieniężne kradzież z włamaniem 18. wartości pieniężne rabunek w lokalu 30 000,00 zł 30 000,00 zł Załącznik nr 12 do SIWZ - formularz cenowy Strona 2/6
Przedmiot 19. wartości pieniężne transport 30 000,00 zł Razem: 380 000,00 zł RAZEM (A) (B) UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Przedmiot Sprzęt stacjonarny (komputery, monitory, drukarki itp.) 227 705,11 zł Sprzęt przenośny 24 800,84 zł Dane i nośniki danych (pierwsze ryzyko) 20 000,00 zł RAZEM (B) 272 505,95 zł (C) UBEZPIECZENIE MASZYN OD AWARII Przedmiot Maszyny własne 528 927,63 zł RAZEM (C) 528 927,63 zł Załącznik nr 12 do SIWZ - formularz cenowy Strona 3/6
(D) UBEZPIECZENIE MASZYN I SPRZĘTU BUDOWLANEGO OD USZKODZEŃ Przedmiot Maszyny własne 1 138 229,14 zł Maszyny leasingowane 916 000,00 zł RAZEM (D) 2 054 229,14 zł (E) UBEZPIECZENIE OC Zakres Zakres podstawowy (odpowiedzialność deliktowa i kontraktowa) gwarancyjna/limit 2 000 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia OC pracodawcy za wypadki przy pracy OC za szkody w środowisku OC najemcy ruchomości OC za podwykonawców OC za mienie powierzone OC za szkody powstałe podczas czynności ładunkowych OC za szkody wyrządzone przez pojazdy niepodlegające obowiązkowi Podlimit 500 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia Podlimit 500 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia OC za czyste straty finansowe RAZEM (E) Załącznik nr 12 do SIWZ - formularz cenowy Strona 4/6
(F) UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZARZĄDCY NIERUCHOMOŚCI Przedmiot Odpowiedzialność cywilna ustawowa 50 000,00 Euro RAZEM (F) (G) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: L.p. Opis 1 2 3 4 RAZEM (G): PODSUMOWANIE Pozycja A. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk Pozycja B. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Pozycja C. Ubezpieczenie maszyn od awarii Pozycja D. Ubezpieczenie maszyn i sprzętu budowlanego Pozycja E. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Pozycja F. Ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości Pozycja G. Pozostałe składniki ceny zamówienia Załącznik nr 12 do SIWZ - formularz cenowy Strona 5/6
ROCZNA (suma pozycji od A do G): Cena oferty (ROCZNA) Łączna cena oferty (za DWULETNI, podstawowy okres DWUKROTNOŚĆ SKŁADKI ROCZNEJ): Łączna cena oferty słownie:............ (miejscowość i data) (upoważniony przedstawiciel) Załącznik nr 12 do SIWZ - formularz cenowy Strona 6/6