WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSA ONYCH, KTÓRE NAB D PRAWO DO WYP ATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz, je li chcesz: wskaza osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej, zmieni poprzedni dyspozycj, odwo a poprzedni dyspozycj bez wskazywania adnych innych osób uposa onych. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 4. W formularzu podaj adres do korespondencji w tej sprawie Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) Je li nie masz numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Numer telefonu Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 4
Dane dotycz ce emerytury Podaj numer emerytury oraz jednostk ZUS, która wyp aca to wiadczenie (podaj równie, gdy wyp ata wiadczenia jest zawieszona) Zakres wskazania/ zmiany dokonuj wskazania osób uposa onych po raz pierwszy zmieniam poprzedni dyspozycj (je li zmiana dotyczy wskazania innych osób uposa onych zamiast lub oprócz osób wskazanych poprzednio, zmiany udzia u w wyp acie gwarantowanej, we wskazaniu uwzgl dnij wszystkie osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej) odwo uj poprzedni dyspozycj i nie wskazuj adnych innych osób uposa onych (je eli odwo ujesz poprzedni dyspozycj i nie wskazujesz innych osób uposa onych, nie wype niaj dalszych cz ci formularza, odnosz cych si do osób uposa onych) Osoby uposa one Wskazuj nast puj ce osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej: Osoba uposa ona 1 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li adres jest inny ni polski Osoba uposa ona 1, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 4
Osoba uposa ona 2 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Osoba uposa ona 2, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym Podaj, je li adres jest inny ni polski inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Osoba uposa ona 3 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li adres jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 4
Osoba uposa ona 3, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Wa ne! Je eli w formularzu tym brakuje Ci miejsca na wskazanie wszystkich osób uposa onych, wype nij kolejny formularz. Wype nione formularze z ó cznie. W ka dym formularzu wpisz czn liczb osób uposa onych (na ka dym formularzu wpisz tak sam warto ). Podaj czn liczb osób wskazanych jako osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej: Zgoda wspó ma onka (dotyczy Ci je li pozostajesz w zwi zku ma e skim) Zgoda wspó ma onka na wskazanie osoby uposa onej, która nab dzie prawo do wyp aty gwarantowanej, jest wymagana wy cznie je li wskazana przez Ciebie osoba uposa ona nie jest cz onkiem rodziny. Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Wskazanie osoby uposa onej, w moim przypadku, wymaga zgody wspó ma onka: TAK NIE Je li TAK, z ó wype niony formularz: O wiadczenie wspó ma onka o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej innej ni cz onek rodziny EWG-O oraz poni ej podaj dane wspó ma onka. O wiadczenie to z ó wraz z niniejszym formularzem wskazania osób uposa onych. Dane wspó ma onka Je li nie masz numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Za czniki Za czam O wiadczenie wspó ma onka o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej innej ni cz onek rodziny TAK NIE wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie nieprawdziwych zezna, o wiadczam, e dane zawarte we wniosku poda em zgodnie z prawd, co potwierdzam z o onym podpisem. Data Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2770/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 4
INFORMACJA do wskazania/ zmiany osób uposa onych, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej Co za atwisz tym formularzem 1. Za pomoc tego formularza mo esz: po raz pierwszy dokona wskazania jednej lub kilku osób, jako osób uposa onych, które w razie Twojej mierci, nab d prawo do jednorazowego wiadczenia pieni nego, zwanego wyp at gwarantowan 1, zmieni poprzedni dyspozycj, poprzez wskazanie innych, dodatkowych osób uposa onych albo poprzez oznaczenie w inny sposób udzia u procentowego w wyp acie gwarantowanej, odwo a poprzedni dyspozycj, nie wskazuj c adnych innych osób. Kto mo e dokona wskazania osób uposa onych 2. Wskazania osób uposa onych mo esz dokona je li: jeste osob, która naby a prawo do emerytury z tytu u osi gni cia wieku emerytalnego wynosz cego co najmniej 65 lat, tj. wieku emerytalnego przewidzianego dla m czyzny (obowi zuj cego od 1 pa dziernika 2017 r.) oraz posiada a subkonto w ZUS 2, przyznali my Ci z urz du emerytur od dnia osi gni cia podwy szonego wieku emerytalnego przewidzianego dla m czyzny w przepisach obowi zuj cych do 30 wrze nia 2017 r. oraz posiada e subkonto w ZUS 2,2, do dnia poprzedzaj cego osi gni cie wieku emerytalnego 65 lat mia a ustalone prawo do okresowej emerytury kapita owej, do której prawo wygas o z tym dniem i ponownie obliczyli my Ci emerytur z FUS poprzez uwzgl dnienie w podstawie obliczenia emerytury rodków zapisanych na subkoncie w ZUS 2,2, do dnia poprzedzaj cego osi gni cie podwy szonego wieku emerytalnego, przewidzianego dla m czyzny w przepisach obowi zuj cych do 30 wrze nia 2017 r. mia a ustalone prawo do okresowej emerytury kapita owej, do której prawo wygas o z dniem poprzedzaj cym osi gni cie tego wieku i ponownie 3 obliczyli my Ci wysoko emerytury z FUS poprzez uwzgl dnienie w podstawie obliczenia tej emerytury rodków zapisanych na subkoncie w ZUS 2,2, na Twój wniosek zg oszony po 30 wrze nia 2017 r. ponownie 4 obliczyli my wysoko Twojej emerytury z FUS przyznanej przed 1 pa dziernika 2017 r. poprzez uwzgl dnienie w podstawie obliczenia tej emerytury rodków zapisanych na subkoncie w ZUS 2 i Twoje prawo do okresowej emerytury kapita owej wygas o z dniem poprzedzaj cym dzie, od którego ponownie obliczyli my wysoko Twojej emerytury z FUS. 1 Na podstawie art. 25b ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1383, z pó n. zm.) dalej jako ustawa o emeryturach i rentach z FUS. 2 O którym mowa w art. 40a ustawy z dnia 13 pa dziernika 1998 r. o systemie ubezpiecze spo ecznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 963, z pó n. zm.). 3 W trybie art. 20 ust. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2017 r. poz. 38) dalej jako ustawa zmieniaj ca. 4 W trybie art. 20 ustawy zmieniaj cej. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 2
Kto mo e by wskazany jako osoba uposa ona 3. Jako osoby uposa one mo esz wskaza : cz onków rodziny 5, tj.: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onka, rodziców (za rodziców uwa amy równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce), osoby, które nie s cz onkami Twojej rodziny. Wa ne! Je li pozostajesz w zwi zku ma e skim i zamierzasz wskaza osoby, które nie s ww. cz onkami rodziny potrzebna jest wówczas pisemna zgoda wspó ma onka. Wspó ma onek powinien z o y o wiadczenie o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej. W tym celu mo e wykorzysta druk: O wiadczenie wspó ma onka o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej innej ni cz onek rodziny EWG-O. O wiadczenie to powiniene z o y wraz z formularzem wskazania EWG-W. 4. Je li pozostajesz w separacji ze wspó ma onkiem, orzeczonej przez s d, wspó ma onek nie mo e by uznany za cz onka rodziny. 5. Je li nie pozostajesz w zwi zku ma e skim mo esz wskaza ka d osob, w tym równie nie b d c cz onkiem rodziny. 6. Je li wska esz kilka osób uposa onych a nie oznaczysz ich procentowego udzia u w wyp acie gwarantowanej przyjmiemy, e udzia y tych osób s równe. Wa ne! Suma oznaczonych procentowo udzia ów w wyp acie gwarantowanej wszystkich osób uposa onych powinna by równa 100%. 7. Brak wskazania przez Ciebie osoby uposa onej oznacza wskazanie jako osoby uposa onej ma onka, o ile pozostawa e z nim we wspólno ci maj tkowej. W pozosta ych przypadkach wyp ata gwarantowana wchodzi w sk ad spadku. 8. Wskazanie osoby uposa onej staje si bezskuteczne, je eli osoba ta zmar a. Udzia, który by przeznaczony dla zmar ej osoby uposa onej, przypada w równych cz ciach pozosta ym osobom uposa onym, chyba e zadysponujesz tym udzia em w inny sposób. W jakim okresie przys uguje prawo do wyp aty gwarantowanej 9. Osoba uposa ona, zgodnie z dyspozycj emeryta, nabywa prawo do ca o ci albo cz ci wyp aty gwarantowanej, je eli mier emeryta pobieraj cego emerytur nast pi a w okresie trzech lat od miesi ca, od którego po raz pierwszy wyp acono emerytur. Jak ustala si wyp at gwarantowan 10. Wyp at gwarantowan ustalamy jako ró nic mi dzy kwot rodków stanowi cych podstaw obliczenia nowej emerytury, zapisanych na subkoncie w ZUS, a iloczynem liczby pe nych miesi cy, jakie up yn y od pocz tku miesi ca, w którym po raz pierwszy wyp acili my emerytur, do ko ca miesi ca, w którym nast pi a mier emeryta, oraz trzydziestej siódmej cz ci kwoty zapisanej na tym subkoncie. Wa ne! Powiadom ZUS o ka dej zmianie dotycz cej podanych danych identyþ kacyjnych lub adresowych oraz o ka dej innej zmianie dotycz cej tre ci formularza EWG-W. 5 Wymienionych w art. 67 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2243/17 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 2