ERR WNIOSEK O RENT RODZINN
|
|
- Teresa Borkowska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 WNIOSEK O RENT RODZINN Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o: rent rodzinn z ZUS, rent rodzinn z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej. Ustalimy prawo do renty rodzinnej z ZUS i obliczymy jej wysoko. Ustalimy równie kapita pocz tkowy, je li nie zosta zg oszony wniosek w tej sprawie, a kapita ma wp yw na wysoko wiadczenia jakie przys ugiwa oby osobie zmar ej, po której ma by przyznana renta rodzinna. Je eli starasz si wy cznie o zagraniczn rent rodzinn z pa stwa, z którym Polska zawar a umow dwustronn o zabezpieczeniu spo ecznym wype nij tylko formularz wniosku odpowiedni dla pa stwa, w którym osoba zmar a by a ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Twój wniosek przeka emy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali prawo do renty rodzinnej. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) Wa ne! Je eli o rent rodzinn wnioskuj dwie pe noletnie osoby lub wi cej, np. wdowa, rodzice, dziecko ka da z nich wype nia wniosek. Dane osoby zmar ej PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo NIP Je li osoba zmar a nie mia a numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li identyþ katorem podatkowym osoby zmar ej by NIP Imi Nazwisko Data urodzenia Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Imi ojca dd / mm / rrrr P e (K-kobieta/ M-m czyzna) Imi matki Data mierci dd / mm / rrrr Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 10
2 Dane dodatkowe osoby zmar ej 1. Osoba zmar a mia a przyznane wiadczenie: TAK NIE Wybierz rodzaj wiadczenia: emerytura uposa enie Wybierz instytucj : ZUS emerytura pomostowa renta z tytu u niezdolno ci do pracy Wojskowe Biuro Emerytalne emerytura cz ciowa wiadczenie przedemerytalne nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne zasi ek przedemerytalny jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci KRUS Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA Podaj miejscowo siedziby instytucji oraz numer sprawy 2. Osoba zmar a z o y a wniosek o wiadczenie, do którego nie zosta o ustalone prawo: TAK NIE Je li TAK, podaj nazw i miejscowo siedziby instytucji, do której zosta z o ony wniosek o wiadczenie (ZUS, KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci) oraz numer sprawy 3. mier osoby, po której ma by przyznana renta rodzinna, by a nast pstwem: 1) wypadku przy pracy TAK NIE Je li TAK, przed ó protokó powypadkowy lub kart wypadku je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u tego wypadku 2) wypadku w drodze do pracy lub z pracy TAK NIE Je li TAK, przed ó kart wypadku w drodze do pracy lub z pracy je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u tego wypadku 3) choroby zawodowej TAK NIE Je li TAK, przed ó ostateczn decyzj w a ciwych organów inspekcji sanitarnej, stwierdzaj c istnienie choroby zawodowej je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u choroby zawodowej 4. Czy w sprawie wypadku by o prowadzone dochodzenie: TAK NIE Je li TAK, podaj organ prowadz cy dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnatur akt je eli osoba zmar a nie mia a ustalonego prawa do renty z tytu u wypadku 5. Osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granic w pa stwach cz onkowskich Unii Europejskiej/ Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (UE/EFTA) albo w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym. TAK NIE UWAGA! Je li nie wska esz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA, nie zostanie rozpocz te post powanie o zagraniczn rent rodzinn, a data z o enia tego wniosku w ZUS nie b dzie uznana jako data z o enia wniosku o zagraniczn rent rodzinn. Je li osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach UE/ EFTA, to wype nij dodatkowo: formularz E 207 PL. Za cznik do wniosku o rent rodzinn dla osób, które ubiegaj si o rent rodzinn z zagranicznej instytucji pa stw UE/ EFTA (za cznik Z), Je eli osoba zmar a mia a okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym dodatkowo wype nij formularz wniosku odpowiedni dla pa stwa, w którym osoba zmar a by a ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy). Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 10
3 Dane cz onków rodziny wnioskuj cych o rent rodzinn Dane pe noletniej osoby Dane wdowy/ wdowca lub innej osoby pe noletniej wnioskuj cej o rent rodzinn tylko dla siebie Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci wnioskuj cego o rent rodzinn dla siebie oraz dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci wnioskuj cego o rent rodzinn tylko dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci matki ojca osoby sprawuj cej opiek, która nie jest rodzicem PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo NIP Je li nie masz numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP Imi Nazwisko Data urodzenia Uwaga! Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) dd / mm / rrrr Je li jeste opiekunem i wnioskujesz o rent rodzinn tylko dla dziecka/ dzieci, nie podawaj poni szych danych identyþ kacyjnych Poprzednio u ywane nazwiska Imi ojca Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres miejsca pobytu w Polsce Gmina/ dzielnica Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 10
4 Aktualny adres zamieszkania Podaj, je li adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce Gmina/ dzielnica Adres do korespondencji Nazwa pa stwa Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Gmina/ dzielnica Dane ma oletnich dzieci Ma oletnie dziecko 1 Nazwa pa stwa Numer telefonu PESEL Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj, numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 4 z 10
5 Ma oletnie dziecko 2 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Ma oletnie dziecko 3 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Nazwa pa stwa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 5 z 10
6 Ma oletnie dziecko 4 PESEL NIP Podaj, je li identyþ katorem podatkowym dziecka jest NIP Imi i nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo Imi ojca Miejsce urodzenia dd / mm / rrrr Dla potrzeb instytucji zagranicznej Dla potrzeb instytucji zagranicznej Imi matki Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa z osob zmar Zakres wniosku Nazwa pa stwa 1. Wnosz o przyznanie renty rodzinnej 2. Rent rodzinn prosz przekazywa Podaj, je li adres dziecka jest inny ni polski na podany we wniosku adres w Polsce Wybierz adres, na który ma by przekazywana renta rodzinna zameldowania na pobyt sta y zamieszkania do korespondencji w Polsce na rachunek bankowy Numer rachunku Imi i nazwisko w a ciciela rachunku Je li chcesz, aby renta rodzinna z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej pa stwa UE/EFTA by a wyp acana na Twój rachunek bankowy w Polsce, to na stronie 1 za cznika Z, podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN. na adres w Polsce wskazanej ni ej osoby: Uwaga! sposób wyp aty renty rodzinnej na adres wskazanej osoby, dotyczy wy cznie pe noletniego dziecka matki Imi i nazwisko ojca dotychczasowego opiekuna, który nie jest rodzicem Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 6 z 10
7 O wiadczenie wnioskodawcy O wiadczenie opiekuna ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci 1. Dziecko ma przyznan rent / uposa enie TAK NIE Je eli TAK, podaj imi i nazwisko dziecka, rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz miejscowo siedziby instytucji, która przyzna a wiadczenie (ZUS, KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci) 2. Jako osoba sprawuj ca opiek nad ma oletnim dzieckiem/ ma oletnimi dzie mi o wiadczam, e jestem wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej dla ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci po uko czeniu przez nie 16 roku ycia uwarunkowane jest realizacj obowi zku kontynuacji nauki w szkole. Zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez dziecko/ dzieci po uko czeniu przez nie 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania kontynuacji nauki jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie wdowy/ wdowca 1. Pozostawa am/ pozostawa em we wspólno ci ma e skiej, tj. do dnia mierci wspó ma onka: wspólnie zamieszkiwali my prowadzili my wspólne gospodarstwo domowe czy nas inny rodzaj wi zi ni wymienione wy ej Wspólno ma e ska to istnienie mi dzy ma onkami wi zi, które obejmuj : wspólne zamieszkiwanie, prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, wspólne po ycie, wierno i pomoc we wspó dzia aniu dla dobra rodziny. Dla uznania, e mi dzy ma onkami istnia a wspólno ma e ska konieczne jest zachowanie przynajmniej jednej ze wskazanych wi zi. Uwaga! Powy sze o wiadczenie nie dotyczy Ci je li mi dzy ma onkami orzeczono rozwód lub separacj. 2. Je li mi dzy ma onkami orzeczono rozwód lub separacj albo je li jeste wdow lub wdowcem, którzy do dnia mierci wspó ma onka nie pozostawali z nim we wspólno ci ma e skiej, podaj czy w dniu mierci wspó ma onka nale a y Ci si alimenty z jego strony TAK NIE Je eli TAK, podaj czy prawo do alimentów ustalone by o wyrokiem lub ugod s dow albo je li jeste kobiet, czy otrzymywa a alimenty na podstawie porozumienia mi dzy rozwiedzionymi/ separowanymi ma onkami 3. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaj wiadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura cz ciowa, renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne, renta socjalna, wiadczenie przedemerytalne, zasi ek przedemerytalny, uposa enie. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 4. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 7 z 10
8 5. Pobieram wiadczenie pieni ne przys uguj ce osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz i ZSRR/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach w gla, kamienio omach, zak adach rud uranu i batalionach budowlanych/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce cywilnym niewidomym oþ arom dzia a wojennych/ wiadczenie w wysoko ci dodatku kombatanckiego/ rycza t energetyczny TAK NIE Je li TAK, podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz jednostk ZUS, która wyp aca wiadczenie 6. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia lub zmniejszenia renty powoduj cej zmniejszenie renty powoduj cej zawieszenie renty Nie wype niaj, je li jeste uprawniony do emerytury i osi gn e powszechny wiek emerytalny 7. Posiadam niezb dne ród a utrzymania (wype nij je eli wnioskujesz o okresow rent rodzinn ) TAK NIE Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 8) dotyczy Ci je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od wychowywania ucz cego si dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmar ej. 8. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem ma oletniego dziecka/ma oletnich dzieci, które po uko czeniu 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia kontynuuje/ kontynuuj nauk w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie rodzica osoby zmar ej (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) 1. Osoba zmar a przyczynia a si do mojego utrzymania TAK NIE Je li TAK, podaj w jaki sposób 2. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaj wiadczenia: emerytura, emerytura pomostowa, emerytura cz ciowa, renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta rodzinna, renta inwalidzka, nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne, renta socjalna, wiadczenie przedemerytalne, zasi ek przedemerytalny, uposa enie. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 3. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 8 z 10
9 4. Pobieram: wiadczenie pieni ne przys uguj ce osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz i ZSRR/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce o nierzom zast pczej s u by wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach w gla, kamienio omach, zak adach rud uranu i batalionach budowlanych/ wiadczenie pieni ne przys uguj ce cywilnym niewidomym oþ arom dzia a wojennych/ wiadczenie w wysoko ci dodatku kombatanckiego/ rycza t energetyczny. TAK NIE Je li TAK, podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz jednostk ZUS, która wyp aca wiadczenie 5. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia lub zmniejszenia renty powoduj cej zmniejszenie renty Nie wype niaj, je li jeste uprawniony do emerytury i osi gn e powszechny wiek emerytalny powoduj cej zawieszenie renty Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 6) dotyczy Ci je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od wychowywania ucz cego si dziecka uprawnionego do renty rodzinnej po osobie zmar ej. 6. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest wychowywaniem ma oletniego dziecka/ ma oletnich dzieci, które po uko czeniu 16 roku ycia, a przed uko czeniem 18 roku ycia kontynuuje/ kontynuuj nauk w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki przez wychowywane przeze mnie dziecko/ dzieci. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki przez dziecko jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. O wiadczenie pe noletniego dziecka 1. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Rodzaje wiadcze : renta z tytu u niezdolno ci do pracy, renta inwalidzka, renta socjalna. Podaj rodzaj wiadczenia i numer sprawy oraz siedzib instytucji: KRUS, Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej, w a ciwa jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci 2. Pobieram: zasi ek z pomocy spo ecznej wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy Nie dotyczy Podaj rodzaj wiadczenia oraz adres o rodka pomocy spo ecznej/ powiatowego urz du pracy 3. Po przyznaniu renty rodzinnej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci: nie powoduj cej zawieszenia powoduj cej lub zmniejszenia renty zmniejszenie renty powoduj cej zawieszenie renty Uwaga! Poni sze o wiadczenie (pkt 4) dotyczy Ci, je li Twoje prawo do renty rodzinnej uzale nione jest od kontynuowania nauki w szkole. 4. wiadomy okoliczno ci, e prawo do renty rodzinnej uwarunkowane jest kontynuowaniem nauki w szkole, zobowi zuj si powiadomi ZUS o ka dorazowym przypadku zaprzestania nauki. Jestem wiadomy, e renta rodzinna pobierana pomimo zaprzestania nauki jest wiadczeniem nienale nym w rozumieniu art. 138 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 9 z 10
10 Za czniki Za czam dokumentów. Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobi cie lub przez osob upowa nion ) poczt na adres do korespondencji wskazany we wniosku na moim koncie na Platformie Us ug Elektronicznych (PUE ZUS) wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie nieprawdziwych zezna, o wiadczam, e dane zawarte we wniosku poda em zgodnie z prawd, co potwierdzam z o onym podpisem. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2708/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 10 z 10
11 INFORMACJA Strona 1 z 4
12 7. q q Strona 2 z 4
13 q q q Strona 3 z 4
14 Strona 4 z 4
ENSK WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE WIADCZENIE KOMPENSACYJNE. Instrukcja wype niania
WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE WIADCZENIE KOMPENSACYJNE Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Wype nij
EPOM WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW. Instrukcja wype niania
Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW Instrukcja wype niania dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Wype nij ten wniosek, je eli
ESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE
WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o wiadczenie przedemerytalne. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1.
EMC WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW
Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz
ERN WNIOSEK O RENT Z TYTU U NIEZDOLNO CI DO PRACY
WNIOSEK O RENT Z TYTU U NIEZDOLNO CI DO PRACY Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten
WNIOSEK O EMERYTUR. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr
WNIOSEK O EMERYTUR Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si
Z-12 WNIOSEK O ZASI EK POGRZEBOWY
WNIOSEK O ZASI EK POGRZEBOWY Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o zasi ek pogrzebowy. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym
ERR WNIOSEK O RENT RODZINN
WNIOSEK O RENT RODZINN Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz
EWYP ZAWIADOMIENIE O WYPADKU
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz i przeka go do nas, je li wypadkowi przy pracy/ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy uleg a osoba, która: prowadzi pozarolnicz dzia
Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr
WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSA ONYCH, KTÓRE NAB D PRAWO DO WYP ATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz, je li chcesz: wskaza osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej,
EWYP ZAWIADOMIENIE O WYPADKU
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz i przeka go do nas, je li wypadkowi przy pracy/ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy uleg a osoba, która: prowadzi pozarolnicz dzia
Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski
ERP-7 ZA WIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU Piecz tka p atnika sk adek, je li j posiadasz lub podmiotu upowa nionego/ uprawnionego Instrukcja wype niania Szczególnie starannie wype nij sekcj dotycz
WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
WNIOSEK O EMERYTURĘ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się
EZZ WNIOSEK O ZMIAN DANYCH OSOBY ZAMIESZKA EJ ZA GRANIC. Instrukcja wype niania
Instrukcja wype niania WNIOSEK O ZMIAN DANYCH OSOBY ZAMIESZKA EJ ZA GRANIC Wype nij ten wniosek, je li mieszkasz za granic i chcesz: zg osi nam zmian danych adresowych, osobowych lub rachunku bankowego,
ERK WNIOSEK. Strona 1 z 5
WNIOSEK X www.zus.pl Strona 1 z 5 www.zus.pl Strona 2 z 5 www.zus.pl Strona 3 z 5 www.zus.pl Strona 4 z 5 www.zus.pl Strona 5 z 5 INFORMACJA ERK do wniosku o wiadczenie w wysoko ci dodatku kombatanckiego/
DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O
O WIADCZE ZMIANA O WIADCZENIA OSOBY SPRAWUJ CEJ OSOBIST OPIEK NAD DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O ZG OSZE CZ ONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr
WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSA ONYCH, KTÓRE NAB D PRAWO DO WYP ATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz, je li chcesz: wskaza osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej,
EMC WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW
Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz
Ważne! Jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie pełnoletnie osoby lub więcej, np. wdowa, rodzice, dziecko każda z nich wypełnia wniosek.
W N I O S E K O RENTĘ RODZINNĄ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / m m / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli
WNIOSEK O WIADCZENIE UZUPE NIAJ CE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI. Data urodzenia P e K M. dd / mm / rrrr
WNIOSEK O WIADCZENIE UZUPE NIAJ CE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je li starasz si o wiadczenie uzupe niaj ce dla osób niezdolnych do samodzielnej
WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP
Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek Instrukcja wypełniania WNIOSEK O EMERYTURĘ dd / mm / Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się
EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITA U POCZ TKOWEGO
WNIOSEK W SPRAWIE KAPITA U POCZ TKOWEGO Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli chcesz, aby my: ustalili Twój kapita pocz tkowy, ponownie ustalili Twój kapita pocz tkowy. Zanim wype nisz formularz,
EPOM WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW. Instrukcja wype niania
Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW Instrukcja wype niania dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Wype nij ten wniosek, je eli
WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 5 WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ miejsce do wypełnienia przez SSA Formularz wypełnia wnioskodawca
WNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO
WNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO przed wype nieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Pouczeniem zamieszczonym na ko cu formularza Prosz o wyp acenie zasi ku pogrzebowego po zmar ym(ej) w dniu: Data
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami" oraz Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)
WNIOSE O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami" oraz Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza) I. () Data sporządzenia wniosku 1).. Znak sprawy (nadaje
WNIOSEK O EMERYTUR. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr
WNIOSEK O EMERYTUR Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek dd / mm / rrrr Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ (CZĘŚĆ DALSZA Z FORMULARZA ZUS Rp-2 III. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O RENTĘ) MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ / INSPEKTORAT
Podaj, je li nie masz nadanego numeru PESEL. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr
WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW DLA OSÓB, KTÓRE MAJ OKRESY UBEZPIECZENIA/ ZAMIESZKANIA ZA GRANIC Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja
Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
ESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE
WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o wiadczenie przedemerytalne. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1.
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. (poz. 2229) Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres:
WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr 1 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej
Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko
WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia2004 r (poz:) Załącznik nr 1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:
1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I. 1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia
WNIOSEK O WYDANIE INDYWIDUALNEJ INTERPRETACJI W ZAKRESIE DANINY PUBLICZNEJ ORAZ SK ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO ECZNE LUB ZDROWOTNE.
WNIOSEK O WYDANIE INDYWIDUALNEJ INTERPRETACJI W ZAKRESIE DANINY PUBLICZNEJ ORAZ SK ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO ECZNE LUB ZDROWOTNE Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli chcesz otrzyma interpretacj
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.
WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU
Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bieruniu Adres: 43-155 Bieruń, ul. Władysława Jagiełły 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK
Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek (dd/mm/rrrr): Data
W N I O S E K PM/01/01/W
PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.
Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu
WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy
WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
Zasiłki rodzinne wraz z dodatkami przyznawane są na okres zasiłkowy trwający od 1 listopada do 31 października następnego roku.
Ś W I A D C Z E N I A R O D Z I N N E Od 1 maja 2004 r. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubinie ustala uprawnienia do świadczeń rodzinnych na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej
WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku
Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL
Nazwisko. Miejsce zamieszkania (nieobowiązkowo) Kod pocztowy
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych Ul. Powstańców Warszawskich 25 80-152 Gdańsk Załącznik nr 16 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Dane osoby ubiegającej
UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.
UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA z dnia 28 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek
Data sporządzenia wniosku przez płatnika składek WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie
Informacja dotycząca opłacania składek na ubezpieczenie emerytalno - rentowe za rolnika, pobierającego świadczenie pielęgnacyjne, w związku z nowelizacją ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników Składki
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM UL. WARSZAWSKA 9A 73-0 STARGARD SZCZECIŃSKI WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY
Warszawa, dnia 18 września 2013 r. Poz. 1101 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 9 września 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 18 września 2013 r. Poz. 1101 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 9 września 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie
WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 318/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 20 sierpnia 2013 r. WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO
II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia
Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do
... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic
...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium
Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:
1 Załącznik nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Oświęcim Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS.... WNIOSEK O PRZYZNANIE
Jak mogę zrezygnować ze składek ubezpieczeniowych w ZUS?
Pytanie nr 1 Jak mogę zrezygnować ze składek ubezpieczeniowych w ZUS? Zasady podlegania w Polsce ubezpieczeniom społecznym określone są w ustawie z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N
WNIOSEK O ZASI EK OPIEKU CZY Z POWODU SPRAWOWANIA OPIEKI NAD DZIECKIEM. Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski
Z-15A WNIOSEK O ZASI EK OPIEKU CZY Z POWODU SPRAWOWANIA OPIEKI NAD DZIECKIEM Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli jeste rodzicem i ubiegasz si o wyp at zasi ku opieku czego z powodu sprawowania
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 14 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami
Nazwisko i Imię wnioskodawcy Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20
Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.
Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy
Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej
...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne
Radomsko, dnia... W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne 1. Dane rodzica(ów), opiekuna prawnego, ucznia (uczniów) ubiegającego(ych) się o przyznanie stypendium
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Nazwisko. Data urodzenia. Kod pocztowy. Numer mieszkania. Obywatelstwo...
Załączniki nr 13 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 08.12.2015 r. (poz. 2284 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO
- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy:. ... 2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:... ...
... (pieczątka wnioskodawcy)..., dnia.. POWIATOWY URZĄD PRACY w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH
... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA
Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.
1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów
Załącznik do Uchwały Nr XVIII/206/2005 Rady Gminy Dobrcz z dnia 31 marca 2005 r. Wniosek do Wójta Gminy Dobrcz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od... 20... r. do.............. 20... r. dla ucznia/słuchacza
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DLA OSÓB, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O RENTĘ INWALIDZKĄ Z ZAGRANICZNEJ INSTYTUCJI PAŃSTW UE/EFTA
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DLA OSÓB, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O RENTĘ INWALIDZKĄ Z ZAGRANICZNEJ INSTYTUCJI PAŃSTW UE/EFTA Instrukcja wypełniania 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina
UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art.51 ust.1 z dnia 8 marca 1990 r. ustawy
Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce
imię i nazwisko PESEL...,... miejscowość, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Ostrołęce Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce nazwa uprzednio ukończonej
Zarządzenie Nr 1469/2012
Zarządzenie Nr 1469/2012 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 01 marca 2012 w sprawie przyjęcia Regulaminu Płockiej Karty Familijnej 3+ w ramach Programu Płocka Karta Familijna 3+ Na podstawie art. 7 ust 1
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I/ DANE DZIECKA: Imię Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres miejsca zamieszkania dziecka Miejscowość
Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu
Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy
... Pieczęć Wnioskodawcy... nr telefonu Wniosek należy złożyć w Miejskim Urzędzie Pracy w Lublinie, ul. Niecała 14...,... miejscowość data Prezydent Miasta Lublin WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA
I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...
Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
Warszawa, dnia 23 lipca 2015 r. Poz. 1025 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia 7 lipca 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 23 lipca 2015 r. Poz. 1025 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 7 lipca 2015 r. w sprawie udzielania informacji o osobach oraz o podmiotach
O WIADCZENIE MAJ TKOWE radnego gminy
O WIADCZENIE MAJ TKOWE radnego gminy..., dnia... r. (miejscowo ) Uwaga: 1 Osoba sk adaj ca o wiadczenie obowi zana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupe nego wype nienia ka dej z rubryk. 2 Je eli
Z-15B WNIOSEK O ZASI EK OPIEKU CZY Z POWODU SPRAWOWANIA OPIEKI NAD CHORYM CZ ONKIEM RODZINY
Z-15B WNIOSEK O ZASI EK OPIEKU CZY Z POWODU SPRAWOWANIA OPIEKI NAD CHORYM CZ ONKIEM RODZINY Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli ubiegasz si o wyp at zasi ku opieku czego z powodu sprawowania
Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce
Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Proszę zapoznać się z ofertą i potwierdzić (szkole, wychowawcy, pedagogowi), czy jesteście Państwo zainteresowani zgłoszeniem Państwa dziecka
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23. 41-940 Piekary Śląskie
Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu:.... Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki 23 41-940 Piekary Śląskie Wniosek o umorzenie wierzytelności lub udzielenie ulgi
Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)
Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Na zasadach
Dane osobowe ucznia / słuchacza
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa I. CEL Z O ENIA* II. NUMER IDENTYFIKACYJNY III. PODMIOT IV. P ATNO CI* V. INFORMACJA O ZA CZNIKACH
Załącznik nr 1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Symbol formularza : W-1/01 WNIOSEK o przyznanie p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych lub o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia