Załącznik Nr 1 DANE O LUDNOŚCI w roku 2016 Część I Nazwa placówki:. Liczba ludności ogółem. Noworodki.. (szacunkowa liczba urodzeń w 2016 r.) Liczba dzieci urodzonych w 2015 r.... (szacunkowa liczba urodzeń w 2015 r.) Liczba mieszkających w powiecie urodzonych w latach: 2014 r... 2013 r... 2012 r... 2011 r... 2010 r... 2009 r... 2008 r... 2007 r... 2006 r... 2005 r... 2004 r... 2003 r... 2002 r... 2001 r... 2000 r... 1999 r... 1998 r... 1997 r..
DANE NA 2016 r. Część II Nazwa placówki:.... 1. Szczepienia p/błonicy, tężcowi i krztuścowi a) Szczepienia DTP Dawki liczba dzieci do szczepienia pierwotnego: x 3 = liczba dzieci do dawki uzupełniającej: x 1 = b) Szczepienia DTaP liczba dzieci w 6 r. ż.: x 1 = liczba dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia komórkowym komponentem krztuśca oraz urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g. w 1 i 2 roku życia, według schematu szczepienia DTP liczba dzieci do szczepienia pierwotnego x 3 = liczba dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia komórkowym komponentem krztuśca w 1 i 2 roku życia oraz urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g. (szczepienia rozpoczęte szczepionką 5 w 1) liczba dzieci do drugiej dawki liczba dzieci do trzeciej dawki x 1 = x 1 = c) Szczepienia DT (dla dzieci z przeciwwskazaniami do DTP i DTaP) liczba dzieci do szczepienia pierwotnego x 2 = d) Szczepienia Td liczba młodzieży w 14 r. ż. x 1 = liczba młodzieży w 19 r. ż. x 1 = liczba osób do szczepienia poekspozycyjnego x 1 = e) Szczepienia dzieci i młodzieży przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi szczepionką o zmniejszonej zawartości antygenów (dtap), które nie były szczepione dawką przypominającą przeciwko krztuścowi w 6 roku życia. liczba dzieci i młodzieży do 19 r. ż. x 1 = 2
f) Szczepienia p/tężcowi liczba osób szczepiona bezpłatnie (średnia z 3 ostatnich lat) liczba osób do szczepienia pierwotnego liczba osób do szczepienia uzupełniającego 2. Szczepienia p/gruźlicy a) liczba noworodków b) liczba dzieci do 15 r. ż. (nie szczepione w okresie noworodkowym) 3. Szczepienia p/odrze, śwince i różyczce a) liczba dzieci do 1-szej dawki (szczepionka atenuowana skojarzona) b) liczba dzieci do 2-ej dawki przypominającej w 10 r. ż. (szczepionka atenuowana skojarzona) c) liczba dzieci do 19 r. ż., które nie otrzymały dwóch dawek szczepionki (szczepionka atenuowana skojarzona) 4. Szczepienia p/poliomyelitis a) liczba niemowląt do 1-ej dawki (szczepionka inaktywowana) b) liczba niemowląt do 2-ej dawki (szczepionka inaktywowana) c) liczba dzieci do dawki uzupełniającej (szczepionka inaktywowana) Szczepienia dzieci w 6 r. ż. szczepionką atenuowaną OPV poliwalentną (1,2,3 typ wirusa) d) liczba dzieci w 6 r. ż. 5. Szczepienia p/wściekliźnie liczba osób szczepionych (średnia z 3 ostatnich lat) 6. Szczepienia p/haemophilus influenzae typu b a) liczba niemowląt (do 1-ej dawki) b) liczba niemowląt (do 2-ej dawki) c) liczba niemowląt (do 3-ej dawki) d) liczba dzieci do dawki uzupełniającej 7. Szczepienia p/błonicy dla dzieci (liczba dawek) 8. Szczepienia p/błonicy dla dorosłych (liczba dawek) 3
9. Szczepienia p/streptococcus pneumoniae 1) od 2 miesiąca życia do 5 roku życia a) liczba dzieci (do 2-ej dawki) c) liczba dzieci (do 3-ej dawki) b) liczba dzieci do dawki uzupełniającej (do 4-ej dawki) 2) od 2 miesiąca życia do 12 miesiąca życia urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g b) liczba dzieci (do 2-ej dawki) c) liczba dzieci (do 3-ej dawki) d) liczba dzieci do dawki uzupełniającej (do 4 -ej dawki) 10. Szczepienia p/ospie wietrznej - do ukończenia 12 roku życia liczba dzieci (do 2-ej dawki ) b) liczba dzieci z otoczenia dzieci z grup ryzyka (do 1-ej dawki) liczba dzieci z otoczenia dzieci z grup ryzyka (do 2-ej dawki) c) liczba dzieci przebywających w: - zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, - zakładach opiekuńczo-leczniczych, - rodzinnych domach dziecka, - domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży, - domach pomocy społecznej, - placówkach opiekuńczo-wychowawczych, - regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych, - interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych, - żłobkach lub klubach dziecięcych liczba dzieci (do 1-ej dawki) liczba dzieci (do 2-ej dawki)...... (podpis i pieczątka) kierownika placówki 4
Część III Zapotrzebowanie uwzględnia plan wprowadzenia do Programu Szczepień Ochronnych (PSO) na 2016 rok szczepień zgodnie z rekomendacjami Rady Sanitarno Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym i Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. PSO przy Ministrze Zdrowia (dane niezbędne do oszacowania kosztu PSO na 2016 rok). Realizacja zapotrzebowania będzie możliwa po uwzględnieniu przez Ministerstwo Zdrowia planowanych zmian w PSO w 2016 roku. 1. Szczepienia szczepionką przeciwko pneumokokom całej populacji (wszystkich dzieci nowonarodzonych po 31.12.2015 r.) liczba niemowląt x 3 = 2. Szczepienia szczepionką wysokoskojarzoną (5 w 1) (dzieci do 2 roku życia z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi szczepionką pełnokomórkową (DTPw) oraz dzieci urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonym z masą urodzeniową poniżej 2500 g) liczba niemowląt (do 1-ej dawki) x 1 = liczba niemowląt (do 2-ej dawki) x 1 = liczba niemowląt (do 3-ej dawki) x 1 = 3. Szczepienia młodzieży w 14 roku życia szczepionką a przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi szczepionką o zmniejszonej zawartości antygenów (dtap) liczba młodzieży w 14 r. ż. x 1 =...... (podpis i pieczątka) kierownika placówki 5