... Kraków, dnia.. ( Pieczęć firmowa pracodawcy) W N I O S E K o jednorazową refundację kosztów poniesionych z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego(ch) bezrobotnego(ych) Podstawa prawna: 1. art. 47 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864) 2. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub właściwe przepisy prawa Unii Europejskiej dotyczące pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy... 2. Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności 4. NIP... 5. REGON... 6. Oznaczenie formy organizacyjno - prawnej prowadzonej działalności... 7. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe: 8. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc: Mikro Mały Średni Duży właściwe zakreślić X 9. Numer rachunku bankowego... 10. Osoba upoważniona do podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym)... Str. 1
11. Osoba wyznaczona przez wnioskodawcę do kontaktu z Urzędem Pracy :... (imię i nazwisko, nr telefonu ) B. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY SKIEROWANEGO(YCH) BEZROBOTNEGO(YCH) 1. Nazwa stanowiska...... 2. Kod zawodu zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2014 r. poz 1145 z późn.zm.)... 3. Liczba bezrobotnych za których wnioskowana jest refundacja:... 4. Okres zatrudnienia bezrobotnych... 5. Miejsce wykonywania pracy... 6. Rodzaj prac które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:...... 7. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje skierowanych bezrobotnych:... 8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych...oraz składek na ubezpieczenie społeczne z wyszczególnieniem wysokości : a) ubezpieczenia emerytalnego... b) ubezpieczenia rentowego... c) ubezpieczenia wypadkowego... d) ubezpieczenia chorobowego... 9. Wnioskowana wysokość jednorazowej refundacji refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne:.... Str. 2
OŚWIADCZENIE 1. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi : etaty/ów (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę). 2. W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku: a/. nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnianych pracowników b/. nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem: w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników 3. Pracodawca zalega / nie zalega* z zapłatą wynagrodzeń pracowników oraz należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4. Toczy się/ Nie toczy się * wobec mnie ( mojej firmy) postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne oraz został złożony/ nie został złożony * i przewiduje się / nie przewiduje się * złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego. 5. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem / nie zostałem * skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jestem / nie jestem * objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 6. Pracodawca otrzymał/ nie otrzymał* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie* w wysokości.. w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 7. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str 1); 8. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str 9). 9. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o jednorazowe refundowanie poniesionych kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne otrzymał pomoc publiczną lub pomoc de minimis. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:...... (Miejscowość, data) (pieczątka i podpis wnioskodawcy) * Właściwe zakreślić ¹ Właściwe zakreślić Str. 3
Pouczenie: 1.Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek będzie rozpatrywany po jego uzupełnieniu. Wniosek nieuzupełniony we wskazanym przez Urząd terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 2. Pomoc nie będzie udzielana na zatrudnienie bezrobotnego, który w okresie 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku przez wnioskodawcę był u niego zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową. 3. W przypadku niedokonania przez Pracodawcę wyboru skierowanego bezrobotnego w okresie 30 dni od pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Urząd może wycofać krajową ofertę pracy z realizacji. W załączeniu: 1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych. 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego. 3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Str. 4
KRAJOWA OFERTA PRACY oferta pracy okresowej I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub,,osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów: ulica... miejscowość....kod pocztowy... 4. Numer NIP: REGON: 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 6.Forma prawna: 7. Liczba pracowników gmina..kraków telefon fax... e-mail...strona www... Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej 8. Kod zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc pracy w tym dla osób niepełnosprawnych 9. Nazwa zawodu 12.Wnioskowana liczba kandydatów 13. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje: 15. Rodzaj umowy: 17. Okres zatrudnienia (w przypadku -umowy o pracę) od... do... 18.Wymiar czasu pracy etat - zakwaterowanie - dowóz 19.Wysokość wynagrodzenia brutto 22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy: 1)kwalifikacje: poziom wykształcenia, 2) doświadczenie zawodowe:... 3)umiejętności : 4)dodatkowe wymagania, uprawnienia:... 5)znajomość języków obcych... - - 16. System i rozkład czasu pracy: jednozmianowa dwie zmiany inne 20. System wynagradzania: czasowy 23.Ogólny zakres obowiązków trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy 24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą: 21.Data rozpoczęcia pracy lub innej pracy zarobkowej 25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG x NIE...TAK.. Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy na terenie kraju. III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy 26. Numer pracodawcy 7. Data przyjęcia oferty... 28. Przekazanie oferty do wskazanych PUP......... 29.Numer oferowanego stanowiska StPr/17/... 30.Numer oferty pracy OfPr/17/... 31. Zamieszczono: -Na tablicy ogłoszeń X X od... do... -Na stronie internetowej GUP i PSZ od... do... 32. Okres aktualności oferty od... do... 33. Częstotliwość 34. Forma upowszechnienia oferty pracy: kontaktów z osobą zawiera dane umożliwiające wskazaną przez identyfikację pracodawcy pracodawcę: nie zawiera danych umożliwiających... identyfikację pracodawcy X 35. Zasięg upowszechnienia oferty: 1) Polska 2) UE 3) wybrane państwa EOG * 6. Podpis pośrednika... Str. 5
Str. 6