JĘDRASZCZYK Paulina 1 KISIEL Tomasz 2 Studium przypadku funkcjonowania Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej po wystąpieniu zagrożenia zbiorowego zatrucia pokarmowego WSTĘP Zgodnie z ustawą kompetencyjną Państwowa Inspekcja Sanitarna realizuje zadania z zakresu zdrowia publicznego w celu ochrony zdrowia ludzkiego przed niekorzystnym wpływem szkodliwości i uciążliwości środowiskowych, zapobiegania powstawaniu chorób zakaźnych i zawodowych. [4] Szczegółowy zakres działania Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE) w Wałbrzychu został określony w Regulaminie Organizacyjnym PSSE [6], zgodnie z którym wszystkie komórki organizacyjne Stacji mają obowiązek udziału w zwalczaniu ognisk epidemicznych, skutków klęsk żywiołowych, zagrożeń środowiska naturalnego w zakresie określonym odrębnymi przepisami, a także współpracy z jednostkami samorządu terytorialnego oraz innymi instytucjami w zakresie bezpieczeństwa sanitarnego powiatu wałbrzyskiego. Wszystkie komórki organizacyjne PSSE pracują w zintegrowanym systemie zarządzania w oparciu o normy [1], [2], [3]. W obszarze działalności inspekcyjnej obowiązują szczegółowe procedury kontroli i techniczne oraz instrukcje opracowane przez Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Dolnośląskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu. W obszarach nieuregulowanych przez ww. organy, w zależności od potrzeb, PSSE może wydawać własne procedury i instrukcje kontroli. Oddział Laboratoryjny, po spełnieniu wszystkich wymagań, uzyskał w 2005 r. Certyfikat Akredytacji Laboratorium Badawczego nr AB 582 i prowadzi badania na podstawie odrębnej dokumentacji systemowej, sporządzonej w PSSE w Wałbrzychu. W celu sprawnego podejmowania ustawowych działań w sytuacjach kryzysowych w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej obowiązuje Plan Działania w Sytuacji Nadzwyczajnych Zagrożeń [5]. Niezwykle ważną kwestią związaną z aspektami ochrony życia ludzkiego jest przeprowadzenie działań interwencyjnych w możliwie najkrótszym czasie. Wnikliwą ocenę realizacji zadań i identyfikację problemów, a także analizę prowadzonych czynności w jednostce pod kątem wykorzystania posiadanych zasobów i prawidłowości opracowanych procedur umożliwia opracowanie modelu symulacyjnego wsparcia logistycznego dla funkcjonowania PSSE w sytuacji alarmowej. W artykule skupiono się na analizie procesu interwencji dla jednego rodzaju zagrożenia zdrowia publicznego jakim jest wystąpienie zbiorowego zatrucia pokarmowego. 1. PROCEDURA POSTĘPOWANIA PO WYSTĄPIENIU ZAGROŻENIA Analizowane zdarzenie jest przykładem organizacji pracy Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Wałbrzychu w przypadku przyjęcia zgłoszenia o grupowym zatruciu pokarmowym. Zamodelowany proces przebiega zgodnie z rzeczywistym algorytmem postępowania jednostki, przedstawionym na rysunku 1. W przypadku wystąpienia zagrożenia wiedza, jakimi zasobami ludzkimi dysponuje jednostka, jest niezwykle ważna i umożliwia właściwe przeprowadzenie interwencji. Zgodnie z opisaną procedurą w działaniach w ognisku zbiorowego zatrucia pokarmowego uczestniczą wybrane komórki organizacyjne tj.: Oddział Epidemiologii, Oddział Higieny Żywności, Żywienia i Przedmiotów Użytku, Oddział Higieny Komunalnej, Laboratorium Mikrobiologiczne. Każdy 1 Politechnika Wrocławska, Wydział Mechaniczny, Instytut Konstrukcji i Eksploatacji Maszyn, 50-370 Wrocław, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, paulina.jedraszczyk@pwr.wroc.pl 2 Politechnika Wrocławska, Wydział Mechaniczny, Instytut Konstrukcji i Eksploatacji Maszyn, 50-370 Wrocław, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, tomasz.kisiel@pwr.wroc.pl 2635
z działów posiada określone, ograniczone zasoby ludzkie wykorzystywane do realizacji określonych czynności. Rys. 1. Diagram CPM procesu (1 - Odebranie zgłoszenia, 2 - Powiadomienie PPIS, 3 - Podjęcie decyzji o rozpoczęciu działań, 4 - Powiadomienie kierownika HK, 5 - Powołanie pracownika HK, 6 - Przyjazd na miejsce zbiórki pracownika HK, 7 - Pobranie dokumentów i sprzętu przez pracownika HK, 8 - Powiadomienie kierownika HŻŻiPU, 9 - Powołanie pracownika HŻŻiPU, 10 - Przyjazd pracownika HŻŻiPU, 11 - Pobranie dokumentów i sprzętu przez pracownika HŻŻiPU, 12 - Powiadomienie kierownika EP, 13 - Powołanie pracowników EP, 14 - Przyjazd pracowników EP, 15 - Pobranie dokumentów i sprzętu przez pracowników EP, 16 - Powiadomienie kierowcy, 17 - Przyjazd kierowcy, 18 - Zawiadomienie kierownika laboratorium, 19 - Powołanie pracowników laboratorium, 20 - Przyjazd do Stacji pracowników laboratorium, 21 - Wyjazd na miejsce interwencji, 22 - Pobór próbek wody, 23 - Kontrola bloku żywienia, 24 - Pobór próbek żywności, 25 - Przeprowadzenie wywiadu epidemiologicznego, 26 - Pobór próbek wymazów od chorych, 27 - Powrót do Stacji, 28 - Przekazanie próbek do badań laboratoryjnych, 29 - Wykonanie badań, 30 - Uzupełnienie dokumentacji (system CRON SOR), 31 - Opracowanie dokumentacji pokontrolnej i podjęcie stosownych decyzji, 32 - Analiza wyników badań wody żywności i materiału biologicznego, 33 - Przesłanie opracowania (protokołu) z przebiegu akcji) 2. MODEL SYMULACYJNY Ze względu na sekwencyjny układ operacji procesu, model symulacyjny zbudowano w oparciu o dyskretne techniki modelowania zdarzeń. W tym celu wykorzystano podstawowy zestaw narzędzi AnyLogic 6 przeznaczony dla zorientowanego na proces modelowania, który jest dostępny w bibliotece Enterprise. Zawiera ona zbiór obiektów pozwalających określić przebieg procesu i związane z nim zasoby. Co ważne, wszystkie dostępne obiekty są konfigurowalne, ich parametry mogą być zmieniane dynamicznie, a działania uzależnione od cech jednostki. Modelując badany proces, utworzono odpowiednio klasy (podprocesy): a) powiadamianie o atrybutach: czas rozmowy i czas niedostępności, b) zadanie, które charakteryzuje długość wykonywanej czynności, c) transport o parametrach: czas jazdy, punkt startowy i miejsce docelowe. Następnie wszystkie utworzone na podstawie klas obiekty powiązano ze sobą zależnościami i nałożono odpowiednie parametry brzegowe. Proces powiadamiania inicjowany jest zdarzeniem wykonania telefonu alarmowego uruchamianym przez użytkownika. Informowanie poszczególnych uczestników działań o zaistniałym zdarzeniu poprzedzone jest sprawdzeniem ich dostępności i w rezultacie prowadzi do pojawienia się pracowników na miejscu zbiórki, gdzie realizowane są kolejne czynności. Dostępny na parkingu samochód oczekuje na przybycie zespołu i transportuje go na miejsce zdarzenia, a następnie, po wykonaniu wszelkich zadań, odwozi z powrotem do jednostki. Cały proces kończy się w momencie wysłania opracowania z przebiegu akcji do WSSE. 2636
Opracowany model poddano weryfikacji w celu oceny poprawności jego działania. Badanie oparte zostało na zdeterminowanych wartościach czasu poszczególnych czynności zachodzących w procesie, które zadane zostały w oparciu o otrzymane z placówki rzeczywiste dane dotyczące jednej z przeprowadzonych dotychczas interwencji i zakładało porównanie całkowitego czasu procesu uzyskanego dla zadanych wartości czasów metodą CPM oraz symulacji. W obydwu przypadkach uzyskano jednakowy wynik, co potwierdziło poprawność funkcjonowania modelu i stanowiło podstawę do wykorzystania go jako narzędzia w badaniu i analizie wybranego procesu. Na podstawie danych otrzymanych z PSSE w Wałbrzychu czas trwania każdej czynności opisano rozkładem normalnym o założonej średniej i odchyleniu standardowym. Przeprowadzone testy modelu dla danych losowych pozwoliły na wyznaczenie rozkładu gęstości prawdopodobieństwa zakończenia procesu w danym przedziale czasowym (Rys. 2). Rys. 2. Prawdopodobieństwo zakończenia procedury w określonym przedziale czasu 3. ANALIZA WRAŻLIWOŚCI Przeprowadzenie, przy wykorzystaniu opracowanego modelu, szeregu symulacji opisanych w tabeli 1 stanowi podstawę do analizy pracy powołanego do przeprowadzenia interwencji zespołu, a także pozwoliło na zidentyfikowanie zasobów krytycznych i wąskich gardeł procesu. Założono badanie wpływu czasu trwania kolejnych czynności na realizację zadań badając średni czas procesu oraz prawdopodobieństwo jego ukończenia w czasie nie dłuższym niż 4000 minut. Analiza wrażliwości pozwoliła na określenie wpływu różnych zakłóceń pochodzących z otoczenia systemu. W godzinach popołudniowych w większych miastach tworzą się korki i możliwość dojazdu do celu jest ograniczona. Należy również pamiętać, że powoływane do pracy w godzinach 2637
pozasłużbowych osoby nie muszą znajdować się w bliskiej odległości od punktu zbiórki, zatem czas dojazdu każdej z nich może być różny i wahać się w pewnych granicach. Tab. 1. Parametry przeprowadzanych badań Eksperyment Badany Parametr Zakres [min] Skok Zmiana średniego czasu dojazdu kierowcy 25-80 5 Zmiana średniego czasu dojazdu powiadamianych pracowników Zmiana średniego czasu wykonywania badań Zmiana średniego czasu dojazdu na miejsce zdarzenia i powrotu do Stacji Zmiana średniego czasu przejazdu przy wykorzystaniu jednego pojazdu Zmiana średniego czasu przejazdu przy wykorzystaniu dwóch pojazdów Średni czas procesu i prawdopodobieństwo ukończenia akcji w czasie 4000 minut 25-80 5 3000-3600 50 20-50 5 20-60 5 20-60 5 Eksperyment zakładał zmianę średniego czasu dojazdu pracowników do siedziby jednostki w zakresie 20 85 minut co 5 minut. W rezultacie dla każdego z uczestników interwencji przeprowadzono po 3000 symulacji biorąc każdy czas z rozpatrywanego przedziału i sporządzono wykresy przedstawiające średni czas trwania procesu i prawdopodobieństwo jego zakończenia w czasie 4000 minut. Otrzymane zależności dla poszczególnych uczestników różnią się od siebie. Prawdopodobieństwo realizacji interwencji w planowanym czasie w zależności od średniego czasu dojazdu kierowcy jest dla każdego przypadku na tym samym poziomie. Średni czas procesu również nie ulega dużym zmianom i mieści się w granicach 4080 4083 minuty, co pozwala stwierdzić że ogniwo, jakim jest kierowca nie wpływa na realizację zadania. Jest to uzasadnione, ponieważ nie musi on wykonać żadnej dodatkowej czynności po pojawieniu się na miejscu zbiórki. W przypadku pracowników, którzy mają do wykonania dodatkowe zadania, tj. pobrać stosowne dokumenty i sprzęt do poboru próbek w siedzibie Stacji, rozkład wyników jest odmienny. Główną rolę odgrywa tu system powiadamiania, który ze względu na dostępność jednego telefonu alarmowego i obowiązku zwołania zespołu przez PPIS determinuje pracowników, do których informacja o alarmie dochodzi najszybciej. Czas dojazdu powiadomionego najwcześniej uczestnika nie wpływa na średni czas trwania procesu ani na prawdopodobieństwo jego zakończenia w określonym czasie, jednak dla pozostałych członków zespołu wyniki zmieniają się, w zależności od czasu ich powiadomienia, aż do postaci określającej wpływ powiadomienia ostatniego pracownika na realizację procesu (Rys. 3). Kolejnym ogniwem, dla którego wykonano eksperyment była najdłuższa czynność w procesie, jaką jest wykonanie badań mikrobiologicznych próbek pobranych na miejscu zdarzenia. Należy pamiętać, że czas trwania tego podprocesu uzależniony jest od stosowanej metodyki badawczej oraz obowiązujących procedur laboratoryjnych, i charakteryzuje się małym odchyleniem standardowym. Przyjęty w eksperymencie przedział dla badanego parametru wynosi 3000 3600 minut, a zależność prawdopodobieństwa zakończenia akcji w czasie 4000 minut i średniego czasu procesu pokazuje rysunek 4. Otrzymane zależności wskazują, że czas przeprowadzenia badań mikrobiologicznych, od posiewu do uzyskania wyników, jest wąskim gardłem procesu. Wzrastający proporcjonalnie średni czas procesu i spadające gwałtownie prawdopodobieństwo dla długości trwania powyżej 3450 minut świadczą o wpływie tej czynności na przebieg akcji w ramach sytuacji kryzysowej. 2638
Rys. 3. Średni czas trwania procesu i prawdopodobieństwo jego ukończenia w czasie 4000 min w zależności od średniego czasu dojazdu powołanego najpóźniej pracownika Rys. 4. Średni czas trwania procesu i prawdopodobieństwo jego ukończenia w czasie 4000 min w zależności od średniego czasu wykonania badań Powiat wałbrzyski zajmuje powierzchnię ponad 430 km 2, a najdalej wysunięty od jednostki punkt mogący być miejscem interwencji znajduje się w odległości około 22 km. Z tego względu wykonano badania mające na celu pokazanie zależności (Rys. 5) badanych parametrów od czasu dojazdu (prędkości jazdy). Z otrzymanych wykresów jasno wynika, że prawdopodobieństwo ukończenia akcji w 4000 minut jest znikome, a dla średnich czasów dojazdu większych od 35 minut zerowe. Zgodnie z przewidywaniami średni czas trwania akcji rośnie proporcjonalnie do długości czasu dojazdu. 2639
Rys. 5. Średni czas trwania procesu i prawdopodobieństwo jego ukończenia w czasie 4000 min w zależności od odległości miejsca interwencji (czasu jazdy) Warto przyjrzeć się również dostępnym w jednostce zasobom, które mogą wpływać na czas przebiegu całego procesu. W wybranej stacji Sanitarno Epidemiologicznej pracują dwaj kierowcy, jednak telefon służbowy posiada jedynie pracownik pełniący popołudniowy dyżur tygodniowy. W jednostce dostępne są dwa samochody osobowe, którymi pracownicy terenowi mogą być przewożeni na miejsce prowadzonych działań. Z uwagi na fakt, że sytuacje kryzysowe wymagają podjęcia różnorodnych działań na miejscu zdarzenia, liczba członków zespołu interwencyjnego może być różna. Przeprowadzono eksperyment, w którym na miejsce zdarzenia powołano 6 pracowników, w tym: 1 przedstawiciela Oddziału Higieny Komunalnej, 1 przedstawiciela Oddziału Higieny Żywności, Żywienia i Przedmiotów Użytku i 3 pracowników Oddziału Epidemiologii. W takim przypadku nie ma możliwości transportu wszystkich uczestników jednocześnie. W badaniu porównano możliwości: do dyspozycji przeznaczono jeden pojazd, który musi wrócić po jednego z pracowników, do dyspozycji przeznaczono dwa pojazdy i dostępnych obu kierowców. Rys. 6. Średni czas trwania procesu i prawdopodobieństwo jego ukończenia w czasie 4000 min przy wykorzystaniu jednego pojazdu 2640
Wykonano szereg symulacji dla obu przypadków i zmieniającego się średniego czasu dojazdu na miejsce interwencji. W pierwszym z nich prawdopodobieństwo przeprowadzenia akcji w planowanym czasie jest bliskie lub równe zeru dla wszystkich badanych możliwości natomiast średni czas trwania procesu (Rys. 6) rośnie proporcjonalnie do wydłużania czasu dojazdu. Dla sytuacji, w której dostępne są oba pojazdy wraz z kierowcami zauważamy rosnący średni czas trwania procesu, jednak jest on o wiele krótszy dla każdej rozpatrywanej możliwości. Podobnie prawdopodobieństwo wykonania szeregu zadań w planowanym czasie dla tego przypadku jest wyższe i zbliża się do zera dopiero dla wartości czasu dojazdu większych od 40 minut. Wynika z tego, że dużo korzystniejszym rozwiązaniem byłoby wykorzystanie obu dostępnych pojazdów, gdyż stanowi to dużą oszczędność czasu. WNIOSKI Opracowanie modelu funkcjonowania Stacji Sanitarno Epidemiologicznej w sytuacji zagrożenia zdrowia publicznego, jaką jest zdarzenie grupowego zatrucia pokarmowego, umożliwiło dokładne przeanalizowanie prowadzonych działań w jednostce pod kątem wykorzystania posiadanych zasobów i prawidłowości opracowanych procedur. Analiza danych otrzymanych w wyniku przeprowadzenia szeregu eksperymentów dla różnych sytuacji, których zajście jest prawdopodobne, pozwoliła na wnikliwą ocenę przebiegu akcji i identyfikację problemów, z jakimi spotyka się zespół w trakcie realizacji powierzonych zadań. Badania wykonane dla poszczególnych elementów procesu takich jak: czas dojazdu członków zespołu na miejsce zbiórki, odległość punktu interwencji od siedziby Stacji, długość czasu wykonywania badań mikrobiologicznych, system powiadamiania o zagrożeniu, pozwoliły wyciągnąć szereg wniosków, które mogą posłużyć zweryfikowaniu dotychczas funkcjonujących procedur w jednostce. Przykładowo w celu wyeliminowania wąskiego gardła procesu należałoby rozpatrzyć możliwość wprowadzenia alternatywnych metodyk badawczych w zakresie badań mikrobiologicznych, które umożliwiłyby skrócenie czasu otrzymania wyników badań, a tym samym określenie zagrożenia epidemiologicznego. Rodzaj i zasięg zagrożenia wpływa na liczbę pracowników niezbędnych do podjęcia natychmiastowych działań interwencyjnych w dniu przyjęcia zgłoszenia. W przypadku, gdy zatrucie pokarmowe wystąpiłoby u większej grupy ludzi niż w przykładowym procesie, niezbędne jest wysłanie większego zespołu do opracowania ogniska epidemiologicznego na miejsce zdarzenia. Otrzymane w ramach badań wnioski mogą być przydatne Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej do właściwej koordynacji działań w ramach sytuacji kryzysowych oraz organom formułującym procedury postępowania w tego typu sytuacjach. Opracowany model może również posłużyć jako narzędzie zarządzania kryzysowego w wybranej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. W przeciwdziałaniu nadzwyczajnym zagrożeniom, zwłaszcza dotyczącym zdrowia i życia ludzi, najważniejszym parametrem jest czas podjęcia działań interwencyjnych, prowadzących do ograniczenia zasięgu rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej i rozpoznania czynnika chorobotwórczego. Streszczenie Państwowa Inspekcja Sanitarna jest powołana do realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, również w sytuacjach nadzwyczajnych zagrożeń, a jej działania są realizowane przez Powiatowe Stacje Sanitarno- Epidemiologiczne i regulowane przepisami prawa oraz wynikającymi z nich procedurami formalnymi. W artykule zaprezentowano opracowany model systemu wsparcia dla funkcjonowania Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w przypadku zawiadomienia o zidentyfikowaniu zbiorowego zatrucia pokarmowego. Przyjęty algorytm procesu jest zgodny z obowiązującymi aktami prawnymi i procedurami postępowania wybranej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w sytuacji alarmowej. Szereg przeprowadzonych symulacji możliwego zdarzenia kryzysowego stanowi podstawę do identyfikacji elementów ścieżki krytycznej działania zgodnego z procedurami, określenia wąskich gardeł procesu oraz zasobów krytycznych dla realizacji działania. Ponadto wnioski z badań pozwalają na ocenę skuteczności podejmowanych działań oraz prawidłowości ustalonych schematów postępowania w sytuacji kryzysowej, co jest niezwykle ważne w przypadku zagrożenia zdrowia i życia ludzi. 2641
Case study of the functioning of the Sanitary-Epidemiological Station after the threat of collective food poisoning Abstract Sanitary Inspectorate is appointed to implement the tasks of public health and emergency risks. Its activities are implemented by the Sanitary-Epidemiological Station and regulated by law and the formal procedures. The article presents a support system model for the functioning of Sanitary-Epidemiological Station in the case of notice of the identified collective food poisoning. The adopted process algorithm is consistent with the prevailing legislations and procedures in selected Sanitary-Epidemiological Station to follow in emergency situations. A series of simulations of possible crisis event is the basis for identifying the critical path elements of the act in accordance with the procedures, determining process bottlenecks and critical resources for the implementation of the action. Furthermore, the conclusions of the studies allow an assessment of the effectiveness interventions and the accuracy of established patterns of conduct in a crisis situation, which is extremely important in case of threats to health and life of humans. BIBLIOGRAFIA 1. PN-EN ISO 9001:2009 Systemy zarządzania jakością. Wymagania, 2. PN-EN ISO/IEC 17020:2006 Ogólne kryteria działania różnych rodzajów jednostek inspekcyjnych i DAK-01 Ogólne wytyczne dotyczące akredytacji jednostek inspekcyjnych w odniesieniu do wymagań normy EN ISO/IEC 17020:2004, wydanie 4 komórki nadzoru, 3. PN-EN ISO/IEC 17025:2005 Ogólne wymagania dotyczące kompetencji laboratoriów badawczych i wzorcujących Oddział Laboratoryjny, 4. Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 267) 5. Zarządzenie Dyrektora Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Wałbrzychu nr 07/DYR/12 z dnia 25 maja 2012 r. (Plan działania w sytuacjach nadzwyczajnych zagrożeń PSSE w Wałbrzychu), 6. Zarządzenie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Wałbrzychu Nr 21/DYR/11 z dnia 12 października 2011 r. (Regulamin organizacyjny PSSE w Wałbrzychu) 2642