1
Kidney Diseases, Urinary Deposits, and Calculous Disorders; Their Nature and Treatment Duża część nadmiaru przyjętego mięsa przechodzi w organizmie w postać mocznika i innych składników moczu, które dzięki specjalnej pracy nerek są usuwane z krwi. Niezwykle ważne jest to, aby odciążyć pracę nerek w przypadkach, kiedy są chore i gdy ich moc pracy jest poważnie osłabiona. 2
Kidney International Supplements, 2013; 3: 1 150 3
Źródło egfr (ml/min/1,73m 2 ) Białko (g/kgmcn/d) Rutkowski i wsp., 2010 powyżej 25 0,8 1,0 poniżej 25 można zalecić 0,6 0,75 Pollock i wsp., 2005 (CARI) 90-15 nie mniej niż 0,75 ( 50% HBV) Toigo i wsp., 2000 (ESPEN) powyżej 70 0,8 1,0 poniżej 70 0,55 0,6 (2/3 HBV) EDTNA/ERCA, 2002 90-15 0,6 1,0 ( 55% HBV) Wiggins, 2002 (ADA) 90-15 0,6 0,75 ( 50% HBV) KDIGO, 2012 poniżej 30 0,8 4
20,0% 16,0% 12,0% 8,0% 4,0% 0,0% GFR > 60* GFR 30-60* GFR < 30* *GFR przesączanie kłębuszkowe (ml/min/1,73m 2 ) Garg i wsp., Kidney Int., 2001, 60, 1867-1874 5
1. Regularne monitorowanie sposobu żywienia i stanu odżywienia NKF/KDOQI, Am. J. Kidney. Dis., 2000, 35 (6 suppl. 2), S1-S104 2. Stała opieka wykwalifikowanego dietetyka nefrologicznego (białko < 0,8 g/kg/dobę) European Guideline for the Nutritional Care of Adult Renal Patients, 2002 3. Odpowiednia wartość energetyczna diety Am. J. Physiol., 1995, 268, E668-677 Kidney Int., 1986, 29(3), 734-42 4. Wyrównanie kwasicy metabolicznej Nephrology (Carlton). 2005 Dec;10 Suppl 5:S177-230 5. Zabezpieczenie dostatecznej ilości aminokwasów egzogennych (białka o wysokiej wartości odżywczej > 50%) European Guideline for the Nutritional Care of Adult Renal Patients, 2002 NKF/KDOQI, Am. J. Kidney. Dis., 2000, 35 (6 suppl. 2), S1-S104 ESPEN, Clin. Nutrition, 2000, 19 (3), 197-207 6
7
1. Osoby z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2 (CKD-C2) I grupa - 8 osób (4 K, 4 M); 64 ± 6 lat; GFR 59,8 ± 26,7 ml/min; BMI 35,2 ± 2,6 kg/m 2 II grupa - 8 osób (3 K i 5 M); 70 ± 8 lat; GFR 45,1 ± 23,5 ml/min; BMI 31,9 ± 2,3 kg/m 2 2. Osoby po przeszczepie nerki I grupa - 14 osób; (4 K, 10 M); 47 ± 11 lat; GFR 66,8 ± 7,8 ml/min; BMI 28,6 ± 3,0 kg/m 2 II grupa - 14 osób; (2 K i 12 M); 49 ± 9 lat; GFR 43,7 ± 8,7 ml/min; BMI 27,4 ± 3,9 kg/m 2 Schemat leczenia immunosupresyjnego: Cyklosporyna (dawki regulowane na podstawie obowiązujących zaleceń stężenia we krwi) Mykofenolan mofetylu (1,0 2,0 g/dobę) Prednison (do 10 mg/dobę) Kryteria wykluczenia z obu badań: wydalanie białka z moczem powyżej 1 g/dobę, palenie tytoniu, zapalenie wątroby typu B i C, nowotwory. 8
9
Zarówno u osób z CKD i cukrzycą typu 2 jak i po przeszczepie nerki SPM zmierzono za pomocą kalorymetrii pośredniej z użyciem hełmów wentylacyjnych służących do pomiarów krótkotrwałych. Przed każdym pomiarem była wykonywana kalibracja zestawu respirometrycznego. Badane osoby zgłaszały się na badanie w godzinach rannych na czczo, pomiar trwał 45 minut. U każdego pacjenta SPM była zmierzona przed terapią oraz po jej zakończeniu. 10
Badania metabolizmu białka były przeprowadzone w warunkach szpitalnych Metabolizm ten oceniano na podstawie dynamiki wydalania azotu 15 N-glicyny podanej wraz z posiłkiem porannym o godz. 8:15 w ilości 2 mg/kg masy ciała. Znakowana glicyna została rozpuszczona w 100 ml wody mineralnej i podana do wypicia podczas spożywanego posiłku. Posiłki, pod postacią kanapek z dodatkiem warzyw i owoców podawano w określonych godzinach. Do przygotowywania posiłków użyto tego samego asortymentu produktów pochodzącego od tych samych producentów. Zróżnicowana została jedynie ilość produktów tak, aby uzyskać zaplanowaną zawartość składników odżywczych wyliczoną indywidualnie dla każdego pacjenta. Mocz z całej doby zbierano do plastikowych pojemników przez 24h. Oznaczenia wykonano w Katedrze Dietetyki SGGW w Warszawie 11
1. Osoby z CKD i cukrzycą typu 2 Dieta z 20% deficytem energetycznym przez okres 8 tygodni I grupa - białko 1 g/kg masy ciała należnej na dobę II grupa - białko 0,8 g/kg masy ciała należnej na dobę 2. Osoby po przeszczepie nerki Dieta bez deficytu energetycznego przez okres 6 miesięcy I grupa - białko 0,8 g na kilogram masy ciała należnej na dobę II grupa - białko 0,8 g na kilogram masy ciała należnej na dobę 12
Skład racji pokarmowych do badań turnover białka u osób z CKD-C2 Skład racji pokarmowych do badań turnover białka u osób po PN 13
14
Wskaźniki antropometryczne badanych osób z CKD-C2 w etapach B i D 15
Wskaźniki funkcji nerek oraz stężenie w surowicy krwi i odsetka hemoglobiny glikowanej u osób z CKD-C2 w etapach B i D 16
100 80 36,6 45,5 34,0 34,3 29,8 42,0 45,1 44,0 42,2 28,7 33,5 35,7 34,5 38,6 51,3 40,0 60 40 20 60,6 50,6 63,0 63,9 67,9 55,4 51,7 53,9 55,5 67,7 65,2 61,0 61,6 58,1 45,7 57,4 0 1(K) 2(K) 3(M) 4(M) 5(M) 6(M) 7(K) 8(K) 9(K) 10(M) 11(M) 12(M) 13(M) 14(M) 15(K) 16(K) Kody badanych osób Beztłuszczowa masa ciała (%) Tkanka tłuszczowa (%) 17
6 5 p = 0,002 Turnover netto (N g/d) 4 3 2 1 0 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Białko ogółem (g/kglm/d) 18
6 5 p = 0,002 Turnover netto (N g/d) 4 3 2 1 0 30 32 34 36 38 40 42 44 Energia (kcal/kglm/d) 19
Turnover netto A (N g/d) 6 5 4 3 2 1 0 Turnover netto A (N g/d) = -1,407 + 5,2562 Białko zwierzęce A (g/kglm/d) R² = 0,1822 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Białko zwierzęce A (g/kglm/d) 20
6 4 p = 0,000 Turnover netto (N g/d) 2 0-2 -4-6 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Białko ogółem (g/kglm/d) 21
Turnover netto B (N g/d) 6 4 2 0-2 -4-6 Turnover netto B (N g/d) = -8,410 + 11,793 Białko zwierzęce B (g/kglm/d) R² = 0,4596 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 Białko zwierzęce B (g/kglm/d) 22
Turnover netto (N g/d) 6 4 2 0-2 -4 p = 0,001-6 22 24 26 28 30 32 34 36 Energia (kcal/kglm/d) 23
Parametr B D Energia (kcal/kglm/d) 29,7 27,0 Białko ogółem (g/kglm/d) 0,97 1,17 Białko zwierzęce (g/kglm/d) 0,27 0,71 24
Analiza zależności między turnover białka netto a spożyciem z dziennymi racjami pokarmowymi błonnika pokarmowego, witamin i składników mineralnych (w przeliczeniu na kilogram beztłuszczowej masy ciała kglm/d) u osób z CKD-C2 w etapach B i D 25
Wskaźniki antropometryczne u osób po PN w etapach B i D 26
Wskaźniki funkcji nerek oraz stężenie w surowicy krwi albumin u osób po PN w etapach B i D 27
28
Zależność między turnover białka netto a wartością energetyczną racji pokarmowych (kcal/kglm/d) u osób po PN w etapach B i D Turnover zrównoważony przy wartości energetycznej diety: 34,1 kcal/kglm/d w etapie B 39,7 kcal/kglm/d w etapie D 29
Zależność między turnover białka netto a spożyciem białka ogółem z dziennymi racjami pokarmowymi (g/kglm/d) u osób po PN w etapach B i D Turnover zrównoważony przy spożyciu białka ogółem w ilości: 1,31 g/kglm/d w etapie B 1,26 kcal/kglm/d w etapie D 30
Zależność między turnover białka netto a spożyciem białka zwierzęcego z dziennymi racjami pokarmowymi (g/kglm/d) u osób po PN w etapach B i D Turnover zrównoważony przy spożyciu białka zwierzęcego w ilości: 0,78 g/kglm/d w etapie B 0,77 kcal/kglm/d w etapie D 31
Parametr B D Energia (kcal/kglm/d) 34,1 39,8 Białko ogółem (g/kglm/d) 1,31 1,26 Białko zwierzęce (g/kglm/d) 0,78 0,77 32
Analiza zależności między turnover białka netto a spożyciem z dziennymi racjami pokarmowymi błonnika pokarmowego, witamin i składników mineralnych (w przeliczeniu na kilogram beztłuszczowej masy ciała kglm/d) u osób po PN w etapach B i D 33
Podsumowanie Badania przeprowadzone u osób z CKD-C2 (67 ± 8 lat) wykazały, że: spożycie białka w ilości 0,97 g/kglm/d równoważy turnover tego składnika nawet przy bardzo niskiej wartości energetycznej racji pokarmowych (29,7 kcal/kglm/d) przy wprowadzeniu 20% deficytu energetycznego, po okresie adaptacji, turnover jest zrównoważony przy spożyciu białka w ilości 1,17 g/kglm/d i wartości energetycznej racji pokarmowych rzędu 27,0 kcal/kglm/d. Badania przeprowadzone u osób po przeszczepie nerki (48 ±10 lat) wykazały, że po okresie adaptacji spożycie białka w ilości 1,26 g/kglm/d równoważy turnover tego składnika, przy wartości energetycznej racji pokarmowych rzędu 39,8 kcal/kglm/d 34
Podsumowanie Wyniki badań turnover białka sugerują, że przy planowaniu wartości energetycznej racji pokarmowych oraz wielkości spożycia białka u osób z CKD-C2 jak i u osób po PN za podstawę wyliczeń powinno się przyjmować beztłuszczową masę ciała, a nie jak dotychczas masę ciała należną. Mając na uwadze szereg istotnych zależności między turnover białka a spożyciem wielu składników pokarmowych, przy planowaniu żywienia dla osób z CKD-C2 i po TN należy również zwrócić na ich zawartość w diecie. 35
36
Pacjent wiek - 60 l; wzrost - 170 cm; masa ciała - 70 kg Zapotrzebowanie energetyczne 2000 kcal/d Białko 0,6 g/kg/d 42 g/d (168 kcal) białko zwierzęce 21 g/d białko roślinne 21 g/d Tłuszcze 30% 600 kcal 67 g/d Węglowodany 1232 kcal 308 g/d 37
1 porcja 15 g węglowodanów i 2 g białka roślinnego 20 porcji 10 porcji 300 g węglowodanów 40 g białka roślinnego!!! 150 g węglowodanów 20 g białka roślinnego!!! Deficyt 150 g węglowodanów złożonych produkty niskobiałkowe 1 kromka chleba niskobiałkowego = 0,1 g białka 38
ok. 100 g mięsa, drobiu, sera (20 g białka zwierzęcego) 10 porcji węglowodanów złożonych (20 g białka roślinnego + 150 g węglowodanów) 10 porcji produktów niskobiałkowych (150 g węglowodanów + 1 g białka roślinnego) Pacjent nie spożywa specjalnych produktów niskobiałkowych, a w to miejsce zwykłe produkty zbożowe, ziemniaki??? + 10 porcji prod. węglowodanowych = 20 g białka roślinnego 20 g białka zwierzęcego i 40g białka roślinnego = 60 g białka ogółem 39
ok. 100 g chudego mięsa, drobiu, sera (20 g białka zwierzęcego) 10 porcji węglowodanów złożonych (20 g białka roślinnego + 150 g węglowodanów) 10 porcji produktów niskobiałkowych (150 g węglowodanów + 1 g białka roślinnego) ok. 100 g chudego mięsa, drobiu, sera (20 g białka zwierzęcego) 20 porcji węglowodanów złożonych (40 g białka roślinnego + 300 g węglowodanów) 40
GFR (ml/min/1,73m 2 ) Podaż białka (g/kg/dobę) Suplementacja keto/aminokwasów 90 0,8 1,0 60-89 0,8 30-59 0,6 / 0,7 15-29 (1) max. 0,6 < 10-15 (1) max. 0,6 1 tabl./5 kg m.c. (opcjonalnie w zależności od wartości biologicznej białka diety) (1) 1 tabl./5 kg m.c. (opcjonalnie w zależności od wartości biologicznej białka diety) (2) 0,3-0,4 (2) 1 tabl./5 kg m.c. (1) 1 tabl./5 kg m.c. (opcjonalnie w zależności od wartości biologicznej białka diety) (2) 0,3-0,4 (2) 1 tabl./5 kg m.c. Szczególne okoliczności: (1) - przy białkomoczu, hiperfosfatemii, kwasicy należy rozważyć wcześniejszą suplementację diety niskobiałkowej keto/aminokwasami (2) - dodatkowa podaż białka równa stratom z moczem 41 Aparicio M i wsp., Am. J. Nephrol., 2006, 26, 1-28.