Leczenie objawów neuropsychiatrycznych w otępieniu. Objawy psychotyczne

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2018;15(1):9-16 Rekomendacje Recommendations Leczenie objawów neuropsychiatrycznych w otępieniu. Objawy psychotyczne Treatment of the neuropsychiatric symptoms in dementia. Psychotic symptoms Prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Sobów Zakład Psychologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Słowa kluczowe: otępienie, psychoza, urojenia, omamy, zespoły błędnego rozpoznawania, farmakoterapia Key words: dementia, psychosis, delusions, hallucinations, misidentifications, pharmacotherapy Streszczenie Termin objawy psychotyczne w kontekście zespołów otępiennych jest zwodniczy i obejmuje fenomeny kliniczne jakościowo odrębne od spotykanych w innych psychozach. Treści urojeniowe są często wprost zależne od zaburzeń poznawczych (np. urojenia okradania), omamy łatwo pomylić z zafałszowaniami pamięci, a zespoły błędnego rozpoznawania rzadko mają obraz podobny do wariantów zespołu Capgras, znanych z psychopatologii schizofrenii. Prawdopodobnie odrębna w porównaniu do innych psychoz jest też patogeneza tych objawów, co ma istotne implikacje terapeutyczne. Podstawową strategią farmakologiczną jest optymalizacja leczenia otępienia, jako że poprawnie dawkowane inhibitory cholinesterazy i/lub memantyna są często wystarczające. Przed zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych należy rozważyć, czy objawy istotnie wymagają takiej interwencji, a zatem, czy wywołują cierpienie chorego lub stanowią zagrożenie dla niego lub opiekunów. Najlepiej przebadanymi lekami przeciwpsychotycznymi są risperidon i aripiprazol, zastosować można także kwetiapinę i olanzapinę. Należy pamiętać o ryzyku zdarzeń sercowo-mózgowych, stosować leki przeciwpsychotyczne możliwie jak najkrócej i w jak najniższych dawkach, oraz zawsze łączyć z oddziaływaniami niefarmakologicznymi i edukacją opiekunów. Najnowsze zalecenia APA dyskwalifikują haloperidol jako lek pierwszego wyboru oraz podkreślają, aby nie stosować leków w postaci długodziałających iniekcji z wyjątkiem chorych, którzy otrzymywali takie leczenie wcześniej z powodu schizofrenii lub choroby dwubiegunowej. PGP 236 Prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Sobów Zakład Psychologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Sterlinga 5 90-425 Łódź tomasz.sobow@umed.lodz.pl Copyright 2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

10 Abstract The term psychotic symptoms is often misleading when applied to dementias as it encompasses various clinical phenomena that are qualitatively different to those known from psychopathology of other psychoses. Delusions are commonly related to cognitive decline (eg. delusions of theft), false memories might be mistaken for hallucinations and misidentifications are rarely like variants of Capgras syndrome that occur in schizophrenia. Pathogenesis of psychotic symptoms in dementia is probably different when compared to other psychoses, which leads to clinically relevant therapeutic implications. Basic pharmacological strategy is always an optimization of dementia treatment, since correctly dosed cholinesterase inhibitors and/or memantine might sufficiently control symptoms. The decision of the use of antipsychotics should be preceded by careful analysis of importance and consequences of symptoms. Antipsychotics should be used only when symptoms cause severe distress of the patient or constitute a danger to patients (caregivers ) life and/or health. The best quality of clinical data refers to risperidone and aripiprazole, quetiapine and olanzapine might also be used. The risk of cardio-cerebral incidents (such as myocardial infarct or stroke) must always be kept in mind, antipsychotics should be prescribed for as short time as possible and in lowest possible doses, their use should also always be combined with non-pharmacological interventions as well as caregivers education. The newest APA recommendations explicitly disqualify haloperidol as a first line treatment and prohibit the use of longacting injectable antipsychotics, excluding patients treated for previously diagnosed severe psychosis, such as schizophrenia or bipolar disorder. Objawy psychotyczne w przebiegu otępień: uwagi ogólne Fenomenologia objawów psychotycznych u chorych z otępieniami jest złożona, a terminologia zapożyczona z psychopatologii schizofrenii (i innych psychoz) często nieadekwatna. Jako objawy psychotyczne najczęściej opisywane są urojenia, halucynacje oraz zespoły błędnego rozpoznawania. Urojenia u chorych otępiałych można pragmatycznie podzielić na dwie kategorie: paranoiczne treści, które można rozumieć jako następstwo zaburzeń poznawczych (bardzo częste, np. urojenia okradania, urojenia trucia); paranoidalne treści zbliżone do znanych z psychopatologii schizofrenii (rzadkie). Powyższy podział ma znaczenie praktyczne pierwsza grupa treści urojeniowych często dobrze reaguje na optymalizację leczenia otępienia (np. dostosowanie dawkowania inhibitora cholinesterazy i/lub memantyny), natomiast druga prawie zawsze wymaga stosowania leku przeciwpsychotycznego. Omamy u chorych otępiałych są często bardzo trudne do rozpoznania i mylone z innymi fenomenami klinicznymi. U wielu jako omamy są rozpoznawane zafałszowania pamięci (np. relacje pacjenta i wizyty członków rodziny czy osób zmarłych). W chorobach z ciałami Lewy ego spotyka się szereg fenomenów przejściowych: od złudzeń wzrokowych do w pełni ukształtowanych omamów. Izolowane (bez interpretacji urojeniowych) złudzenia i/lub omamy, zwłaszcza w chorobach z ciałami Lewy ego, często lepiej reagują na stosowanie inhibitora cholinesterazy niż leku przeciwpsychotycznego. Znakomita większość omamów u chorych otępiałych pochodzi z modalności wzrokowej (a omamy słuchowe są rzadkie), co może raczej sugerować ich związek z ośrodkowym niedoborem acetylocholiny niż nadaktywność dopaminową. Zespoły błędnego rozpoznawania (misidentyfikacje) u chorych otępiałych relatywnie rzadko przybierają obraz podobny do ich psychotycznych odpowiedników (takich jak zespół Capgras czy Fregoliego). Częściej spotyka się nierozpoznawanie osób lub miejsc bez wyraźnych interpretacji urojeniowych. Pospolite fenomeny to nierozpoznawanie opiekuna lub przekonanie o nieznajdowaniu się w domu. Jako wariant zespołu błędnego rozpoznawania można rozumieć także objaw lustra (nierozpoznawanie swojego odbicia w lustrze i wynikające z tego faktu zachowania). Podobnie jak omamy,

11 zespoły błędnego rozpoznawania często lepiej reagują na stosowanie inhibitora cholinesterazy niż leku przeciwpsychotycznego. Istniejące rekomendacje dotyczące leczenia objawów psychotycznych w przebiegu otępień Niestety, pomimo licznych badań, istnieje niewiele dokumentów odnoszących się do leczenia psychoz w przebiegu otępień w sposób kompleksowy. W szczególności brakuje standardowych rekomendacji dotyczących powszechnie zalecanych jako postępowanie z wyboru interwencji niefarmakologicznych. Większość istniejących zaleceń skupia się na zasadach stosowania leków przeciwpsychotycznych, nie dając jednocześnie jasnych wytycznych dotyczących ich wyboru czy dawkowania. Dla przykładu, w obszernym dokumencie EFNS-ENS z 2012 roku, leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w przebiegu otępień poświęcono jedynie pół strony (z 20), nie omówiono oddzielnie żadnej metody niefarmakologicznej oraz wskazano na możliwość stosowania leków przeciwpsychotycznych (zarówno klasycznych neuroleptyków, jak i LPIIG) w leczeniu agresji, psychozy i pobudzenia. Podkreślono ponadto, że dowody na skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania są niewystarczającej jakości (Sorbi i wsp., 2012). Podobnie rzecz się ma w obszernych eksperckich dokumentach publikowanych w ostatnich latach. W systematycznym przeglądzie literatury dotyczącej stosowania metod niefarmakologicznych w leczeniu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych w przebiegu otępień (de Oliveira i wsp., 2015) omówiono badania z zastosowaniem takich metod jak terapia zajęciowa, muzykoterapia, aromaterapia, ćwiczenia fizyczne, leczenie światłem i dotykiem oraz terapie wielomodalnościowe. Nie przedstawiono jednak żadnej specyficznej rekomendacji dla któregokolwiek z objawów, w tym dla leczenia objawów psychotycznych. W dokumencie eksperckim opublikowanym w 2015 roku (Kales, Gitlin & Lyketsos, BMJ) podkreślono znaczenie takich działań jak edukacja i wsparcie dla opiekunów, treningi radzenia sobie ze stresem oraz rozwiązywania problemów dla opiekunów, a także aktywizację chorych, redukcję zmienności otoczenia i osób oraz upraszczanie zadań. Muzykoterapię i aktywność fizyczną wymieniono jako metody szczególnie zalecane. We wspomnianym dokumencie nie ma jednak specyficznych zaleceń dotyczących objawów psychotycznych. W 2016 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opublikowało obszerny (ponad 200 stron tekstu i zestawień tabelarycznych) dokument, który nie tylko zbiera większość istniejących wyników badań naukowych i poddaje je krytycznej ocenie, ale przede wszystkim formułuje 15 kluczowych zasad, którymi powinni kierować się psychiatrzy w zakresie postępowania z otępiałymi chorymi z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania i objawami psychotycznymi. Co ciekawe, aż 11 spośród tych rekomendacji dotyczy bezpośrednio stosowania leków przeciwpsychotycznych. Oto lista rekomendacji APA 2016 (Reus i wsp., 2016): 1. Każdy pacjent z otępieniem powinien być oceniany w aspekcie typu, częstości, wzorca i czasu występowania zaburzeń behawioralnych. 2. Należy zwracać uwagę na ból oraz inne modyfikowalne czynniki mogące wpływać na występowanie objawów behawioralnych. 3. Odpowiedź na leczenie powinna być oceniana z wykorzystaniem ilościowego narzędzia psychometrycznego. 4. Dla każdego chorego z zaburzeniami zachowania w przebiegu otępienia należy przygotować spersonalizowany plan postępowania, uwzględniający interwencje niefarmakologiczne i leki. 5. Długoterminowo i niedoraźnie leki przeciwpsychotyczne można stosować tylko wobec chorych, u których nasilenie objawów behawioralnych jest ciężkie, stwarza zagrożenie i/lub powoduje znaczne cierpienie pacjenta. 6. Przed podjęciem decyzji o niedoraźnym stosowaniu leków przeciwpsychotycznych zaleca się staranną ocenę skuteczności podjętych interwencji niefarmakologicznych.

12 7. Przed niedoraźnym włączeniem leków przeciwpsychotycznych powinno się starannie ocenić potencjalne ryzyko i korzyści takiego postępowania oraz omówić je z pacjentem (o ile to klinicznie możliwe) oraz opiekunem. 8. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od niskich dawek i docelowe stosowanie jak najniższych dawek leków przeciwpsychotycznych. 9. Jeżeli chory po włączeniu leku przeciwpsychotycznego doświadcza klinicznie istotnych objawów niepożądanych, należy rozważyć redukcję dawki lub odstawienie leku. 10. Jeżeli po 4 tygodniach niedoraźnego stosowania leku przeciwpsychotycznego nie stwierdza się klinicznie istotnej poprawy, zaleca się stopniową redukcję dawki i odstawienie leku. 11. W przypadku chorych z dobrą odpowiedzią kliniczną na lek przeciwpsychotyczny decyzję o ewentualnej redukcji dawki i odstawieniu należy poprzedzić omówieniem korzyści i ryzyka z pacjentem i/lub opiekunem. 12. Po upływie 4 miesięcy od rozpoczęcia stosowania leku przeciwpsychotycznego powinno się rozważyć stopniową redukcję dawki i odstawienie leku, chyba że takie postępowanie prowadzi do nawrotu objawów. 13. U chorych, którym odstawiono lek przeciwpsychotyczny, zaleca się comiesięczną ocenę obecności objawów behawioralnych w trakcie redukowania dawki i przez okres co najmniej 4 miesięcy od odstawienia leku. 14. Z wyjątkiem majaczenia nie powinno się stosować haloperidolu jako leku pierwszego wyboru. 15. Leki przeciwpsychotyczne w iniekcjach o przedłużonym działaniu nie powinny być stosowane w leczeniu zaburzeń zachowania w otępieniach. Wyjątek stanowią chorzy, u których leki w tej formie są wskazane z powodu współwystępującej przewlekłej choroby psychicznej, takiej jak schizofrenia. Warto podkreślić, że dokument APA nie odnosi się specyficznie do żadnej grupy objawów, w tym psychotycznych. To, co jest nowością, to zdecydowane sformułowanie o tym, że nie zaleca się stosowania haloperidolu oraz leków o przedłużonym działaniu. Ta negatywna rekomendacja wynika w znacznej mierze z obserwacji wskazujących, że lek ten daje dwukrotnie większe ryzyko zgonu w porównaniu do risperidonu i innych leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (Huybrechts i wsp., 2012). Leczenie farmakologiczne objawów psychotycznych w przebiegu poszczególnych typów otępień Zdecydowana większość badań dotyczy pacjentów z otępieniem alzheimerowskim oraz stosowania leków przeciwpsychotycznych. Drugą co do liczebności są prace dotyczące otępień w przebiegu chorób z ciałami Lewy ego. Prace dotyczące innych typów demencji (naczyniopochodnej, czołowo-skroniowej itd.) mają charakter przyczynkarski i trudno wyciągać na ich podstawie jednoznaczne wnioski. Dostępne metaanalizy dotyczą najczęściej skuteczności stosowania leków przeciwpsychotycznych w leczeniu różnych fenomenów klinicznych, zwykle bez ograniczenia się do objawów psychotycznych. Klasyczne neuroleptyki są oceniane jako mało skuteczne (Schneider i wsp., 1990, Lonergan i wsp., 2002) oraz niosące poważne ryzyko wystąpienia wielu objawów niepożądanych (Jeste i wsp., 2008), zwłaszcza sercowo-mózgowych (udar, zawał) i podwyższające śmiertelność (zwłaszcza haloperidol, ale też promazyna!) bardziej niż leki nowsze. Najnowsza metaanaliza badań klinicznych z wykorzystaniem leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji LPIIG (risperidonu, olanzapiny, kwetiapiny i aripiprazolu) wskazuje na ich umiarkowaną efektywność w leczeniu zaburzeń zachowania towarzyszących demencji. Najspójniejsze dane dotyczą risperidonu i aripiprazolu. Badacze jednocześnie zwracają uwagę, że korzyści z zastosowania leczenia mogą być całościowo problematyczne ze względu na ryzyko objawów niepożądanych, zwłaszcza takich jak senność, zaburzenia chodu czy infekcje dróg moczowych. U wielu pacjentów (choć na poziomie statystycznym metaanaliza nie udokumentowała tego zjawiska) dodatkowym ryzykiem mogą być objawy pozapiramidowe, upadki i urazy oraz obrzęki obwodowe (Tan i wsp., 2015). W jedynej dostępnej metaanalizie, w której skuteczność LPIIG wobec objawów psychotycznych oceniano oddzielnie od innych

13 zaburzeń zachowania, wykazano, że aripiprazol i risperidon wypadły jednakowo skutecznie (niska wielkość efektu 0,20), podczas gdy w przypadku olanzapiny i kwetiapiny w ogóle nie wykazano przewagi nad placebo (Maher i wsp., 2011). Relatywnie mniej danych dotyczy możliwości stosowania leków przeciwpsychotycznych u chorych z otępieniami w przebiegu chorób z ciałami Lewy ego (otępienie z ciałami Lewy ego i otępienie w przebiegu choroby Parkinsona). Wprawdzie przewodniki terapeutyczne (zwłaszcza adresowane do neurologów, np. rekomendacje AAN) zalecają stosowanie kwetiapiny i klozapiny, to jednak systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanaliza z 2015 roku (Stinton i wsp., 2015) pokazały, że jest bardzo mało dowodów z badań wspierających takie stanowisko. Zidentyfikowano tylko dwa randomizowane badania (dotyczące kwetiapiny i risperidonu) (Kurlan i wsp., 2007; Culo i wsp., 2010), oba w populacji chorych z LBD i oba zakończone konkluzjami albo o nieskuteczności (brak różnic versus placebo) w przypadku kwetiapiny, albo złej tolerancji i pogorszeniu poznawczym w przypadku risperidonu. Nie istnieją żadne randomizowane badania dotyczące leczenia psychozy w przebiegu FTD. Przeglądy piśmiennictwa podkreślają niewielką liczbę badań, możliwą skuteczność (olanzapiny, kwetiapiny, risperidonu i aripiprazolu), ale też większe niż w przypadku innych demencji ryzyko neurologicznych objawów niepożądanych (Tsai & Boxer, 2014). Pojedyncze prace wskazują na możliwość zastosowania citalopramu (i escitalopramu) w leczeniu objawów psychotycznych w przebiegu otępienia i porównywalną skuteczność do risperidonu i perfenazyny przy lepszej tolerancji (Seitz i wsp., 2011). Nie jest jasne, czy dotyczy to wszystkich podtypów demencji oraz czy jest to specyficzna cecha citalopramu czy też mamy do czynienia z efektem klasy (Magierski & Sobów, 2016). Postępowanie w psychozie w przebiegu demencji: zalecenia A. Ogólne zalecenia: 1. Pierwszą linią postępowania powinny być oddziaływania niefarmakologiczne. 2. Przed podjęciem leczenia farmakologicznego należy ustalić, czy objawy psychotyczne nie są wywołane zaburzeniem somatycznym (w tym bólem, infekcją, zaburzeniami wzroku i słuchu, zaburzeniami hormonalnymi), stosowanymi lekami lub innym zaburzeniem psychicznym (np. depresją). 3. Przed zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych należy zoptymalizować leczenie otępienia (inhibitory cholinesterazy, memantyna; poprawne dawkowanie). 4. W wybranych przypadkach można jako pierwszą linię postępowania farmakologicznego rozważyć zastosowanie citalopramu/escitalopramu; takie leczenie powinien podejmować specjalista z doświadczeniem w tego typu interwencji. 5. Leki przeciwpsychotyczne powinny być stosowane tylko wtedy, gdy objawy wywołują poważne cierpienie chorego lub opiekuna oraz w sytuacjach, gdy stanowią ryzyko lub wywołują agresję, autoagresję lub inne bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia chorego (np. odmowa przyjmowania posiłków i płynów). B. Ocena przed rozpoczęciem leczenia: 1. Ocena możliwej etiologii, w tym chorób somatycznych, zaburzeń psychicznych, stosowanych leków, czynników środowiskowych. 2. Ocena stanu somatycznego ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka stosowania leków przeciwpsychotycznych (stan układu sercowo-naczyniowego, choroby z ciałami Lewy ego, objawy ruchowe, arytmie, ortostatyczne spadki ciśnienia, zatrzymanie moczu i uporczywe zaparcia).

14 3. W razie stwierdzenia potencjalnych przeciwwskazań do stosowania leków przeciwpsychotycznych, warto rozszerzyć ocenę chorego o badania dodatkowe, np. EKG, echokardiografię, oceną wydolności nerek i wątroby, badanie elektrolitów, CRP itd. C. Dawkowanie leku przeciwpsychotycznego (tabela 1): 1. Co do zasady, powinno się stosować leki posiadające wystarczającą liczbę poprawnie skonstruowanych randomizowanych badań klinicznych. 2. Preferowaną drogą podawania leku jest droga doustna; podawanie leków przeciwpsychotycznych drogą pozajelitową powinno być ograniczone do sytuacji skrajnych i traktowane jako wyjątkowe (np. wybitne pobudzenie z agresją/autoagresją i odmową przyjęcia leku doustnie) i wyłącznie doraźne. W żadnej sytuacji nie powinno się u chorych z demencją stosować leków o przedłużonym uwalnianiu. 3. Należy stosować jak najniższe dawki leków przeciwpsychotycznych. 4. Spośród leków przeciwpsychotycznych w leczeniu psychozy w demencjach najlepiej przebadane są risperidon, kwetiapina, olanzapina i aripiprazol. W psychozie w chorobie Parkinsona może być także stosowana klozapina. 5. Klasyczne neuroleptyki, jako mało skuteczne oraz wywołujące wiele nieakceptowalnych objawów niepożądanych, nie są zalecane. D. Dodatkowe zalecenia: plan terapeutyczny, opiekun i opcje dyskontynuacji farmakoterapii: 1. Leki przeciwpsychotyczne powinny być stosowane zawsze wraz z innymi oddziaływaniami, w tym niefarmakologicznymi, oraz edukacją opiekunów. 2. Konieczna jest regularna ocena efektów leczenia. Zarówno ustąpienie objawów, jak i brak poprawy, powinny być uwzględnione jako kryterium możliwej dyskontynuacji. 3. Nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwpsychotycznych długoterminowo (powyżej 12 tygodni). Jest to akceptowalne w przypadku wcześniejszej historii zaburzeń psychotycznych (niezależnych od demencji, np. schizofrenii, utrwalonych zaburzeń urojeniowych, choroby afektywnej dwubiegunowej). Można rozważyć długoterminowe stosowanie leków przeciwpsychotycznych w przypadku historii co najmniej dwóch niepowodzeń dyskontynuacji. 4. W przypadku nawrotu objawów psychotycznych akceptowalne jest ponowne włączenie leku przeciwpsychotycznego, pod warunkiem ponownego wzięcia pod uwagę ogólnych zaleceń (A.1-4) oraz przeprowadzenia rutynowej oceny (B.1-3). Zasadą powinna być próba włączenia uprzednio skutecznego i dobrze tolerowanego leku.

15 Lek Preferowana droga podania Zalecana dawka początkowa [mg] Przeciętna dawka skuteczna [mg] Aripiprazol tabletki 5 5-15 Kwetiapina tabletki 12,5-25 50-150 Olanzapina Risperidon Risperidon Benzamidy (sulpiryd, amisulpryd) tabletki, też w postaci rozpadającej się w jamie ustnej tabletki, płyn doustny 2,5 5-10 0,25 0,5-2 tabletki 50 50-200 Haloperidol tabletki 05 0,5-2 Klozapina tabletki 6,25 25-50 Środki ostrożności/uwagi Ryzyko objawów pozapiramidowych, zwłaszcza akatyzji Lek zarejestrowany do leczenia pobudzenia w demencjach; preferowany w otępieniach z parkinsonizmem; ryzyko ortostatycznych spadków ciśnienia Największe spośród LPIIG ryzyko złej tolerancji (CATIE-AD; 2006) Lek zarejestrowany do leczenia agresji w otępieniu alzheimerowskim, ryzyko objawów pozapiramidowych, zwłaszcza drżenia Ryzyko objawów pozapiramidowych, zwłaszcza parkinsonizmu i drżenia; ryzyko hiperprolaktynemii Większe niż w przypadku nowszych leków ryzyko zgonu; bardzo duże ryzyko objawów pozapiramidowych; niezalecany za wyjątkiem szczególnych sytuacji (majaczenie) Wyłącznie do leczenia psychozy w przebiegu PDD/DLB; konieczne standardowe monitorowanie obrazu białokrwinkowego Piśmiennictwo [1] Culo S, Mulsant BH, Rosen J, Mazumdar S, Blakesley RE, Houck PR, Pollock BG. Treating neuropsychiatric symptoms in dementia with Lewy bodies: a randomized, controlled trial. Alzheimers Dis assoc Disord 2010;24:360-4. [2] De Oliveira AM, Radanovic M, de Mello PC, Buchain PC, Vizzotto AD, Celestino DL, Stella F, Piersol CV, Forlenza OV. Nonpharmacological interventions to reduce behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review. Biomed Res Int 2015;218980. doi: 10.1155/2015/218980. [3] Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, Olfson M, Avorn J, Levin R, Lucas JA, Schneeweiss S. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012;344:e977. [4] Jeste DV, Blazer D, Casey D, Meeks T, Salzman C, Schneider L, Tariot P, Yaffe K. ACNP White Paper: update on use of antipsychotic drugs in elderly persons with dementia. Neuropsychopharmacology. 2008;33(5):957-70. [5] Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015;350:h369. [6] Kurlan R, Cummings J, Raman R, Thal L; Alzheimers Disease Cooperative Study Group. Quetiapine for agitation and psychosis in patients with dementia and parkinsonism. Neurology 2007; 68:1356-63. [7] Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002:2:CD002852.

16 [8] Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu JH, Ewing B, Wang Z, Timmer M, Sultzer D, Shekelle PG. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011; 306(12): 1359-69. [9] Magierski R, Sobów T. Serotonergic drugs for the treatment of neuropsychiatric symptoms in dementia. Expert Rev Neurother 2016;16:375-87. [10] Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, Hitly DM, Horvitz-Lennon M, Jibson MD, Lopez OL, Mahoney J, Pasic J, Tan ZS, Wills CD, Rhoads R, Yager J. The American Psychiatric Association practice guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. Am J Psychiatry 2016:173:543-6. [11] Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A metaanalysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990;38:553-63. [12] Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2):CD008191. [13] Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, Nacmias B, Pasquier F, Popescu BO, Rektorova I, Religa D, Rusina R, Rossor M, Schmidt R, Stefanova E, Warren JD, Scheltens P. EFNS-ENS guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dmentia. Eur J Nneurol 2012;19:1159-79. [14] Stinton C, McKeith I, Taylor JP, Lafortune L, Mioshi E, Mak E, Cambridge V, Mason J, Thomas A, O Brien JT. Pharmacological Management of Lewy body dementia: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2015;172:731-42. [15] Tan L, Wang HF, Wang J, Tan CC, Tan MS, Meng XF, Wang C, Yu JT. Efficacy and safety of atypical antipsychotic drug treatment for dementia: systematic review and meta-analysis. Alzheimers Res Ther 2015;7:20. [16] Tsai RM, Boxer AL. Treatment of frontotemporal dementia. Curr Treat Options Neurol 2014;16: 319. Reviewed/Zrecenzowano 13.01.2018 r. Accepted/Zatwierdzono do druku 13.01.2018 r.