Ścięgno Achillesa jest nie tylko największym

MGR FILIP HUMPA, MGR WOJCIECH KUBASIK, MGR DAWID PAWLAK, MGR PIOTR RODAK Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach Centrum Fizjoterapii Galen Rehabilitacja Postępowanie rehabilitacyjne po rekonstrukcji ścięgna Achillesa Praca recenzowana Rehabilitacja pacjenta po rekonstrukcji ścięgna Achillesa trwa na ogół od 6 do 12 miesięcy. W procesie usprawniania bardzo ważna jest wiedza terapeuty z zakresu treningu motorycznego. Title: Rehabilitation management after Achilles tendon reconstruction Streszczenie: Rehabilitacja pacjentów po rekonstrukcji ścięgna Achillesa powinna trwać minimum sześć miesięcy. Głównym zadaniem fizjoterapeuty jest praca nad odzyskaniem całkowitej ruchomości stawu skokowego oraz właściwej siły mięśnia trójgłowego łydki. W tym celu należy wykorzystywać różne środki fizjoterapeutyczne. Słowa kluczowe: ścięgno Achillesa, zerwanie, rehabilitacja, protokół Summary: The rehabilitation of patients after reconstruction of the Achilles tendon ought to last at least six months. The main task of a physiotherapist is to work on regaining full mobility of the ankle joint and proper force of triceps surae. To do this, one must use various means of physiotherapy. Keywords: Achilles tendon, rupture, rehabilitation, protocol Ścięgno Achillesa jest nie tylko największym ścięgnem ludzkiego ciała, ale także strukturą niezbędną do prawidłowej lokomocji. Przerwanie ciągłości ścięgna Achillesa najczęściej związane jest z aktywnością sportową. Większość osób zgłasza, że uraz wystąpił u nich przy próbie odepchnięcia się i przyspieszenia do biegu (1). Częstość występowania zerwania ścięgna Achillesa waha się od 6 do 37 przypadków na 100 000 osób w ciągu roku. Większość urazów występuje 3-6 centymetrów proksymalnie od guza piętowego. Jest to także najczęstsze miejsce występowania zgrubienia ścięgna Achillesa przy jego tendinopatii. Jednakże w większości przypadków do zerwania ścięgna dochodzi u osób, które nie odczuwają przewlekłych dolegliwości bólowych w tym rejonie (1). Do głównych czynników ryzyka należą: zmniejszony rozmiar włókien kolagenowych, zwiększony wskaźnik BMI oraz przyjmowanie doustnych leków sterydowych (1). Leczenie zerwanego ścięgna Achillesa może być prowadzone zachowawczo (unieruchomienie stawu skokowego w ustawieniu końsko-szpotawym) lub operacyjnie. Do głównych technik operacyjnych należą: metoda przezskórna (fot. 1), standardowa metoda otwarta oraz metoda małoinwazyjna. Nie został do tej pory utworzony jeden, uniwersalny, przebadany protokół rehabilitacji po zszyciu ścięgna Jednakże doniesienia naukowe oraz doświadczenie rehabilitantów i lekarzy, dające pewne wskazówki, pozwalają na stworzenie ogólnego protokołu postępowania (2). Aby protokół rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna Achillesa był bardziej przejrzysty (zarówno dla rehabilitanta, jak i dla pacjenta), warto go podzielić na etapy. Każdy etap zawiera pewien przedział czasowy wyrażony w tygodniach lub miesiącach od momentu operacji. I etap (0.-2. tydzień) Po rekonstrukcji ścięgna Achillesa staw skokowy powinien zostać unieruchomiony. Nowoczesne trendy w medycynie zachęcają lekarzy do ortezowania kończyny operowanej, odchodzi się natomiast od używania usztywnień gipsowych, które utrudniają wczesną rehabilitację. Orteza powinna być ustawiona w zgięciu podeszwowym. Stosuje się także wkładki pod piętę w ortezie ustawionej pod kątem prostym (czyli 0 wyprostu) (fot. 2) (3, 4). W pierwszych dwóch tygodniach pacjent powinien unikać obciążania operowanej kończyny dolnej. W tym okresie zaleca się, aby aktywność ruchowa (w tym także zawodowa) pacjenta była istotnie ograniczona. Należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową i przeciwobrzękową, czyli między innymi dbać o nawodnienie organizmu oraz utrzymywać kończynę operowaną jak najczęściej w elewacji. Ćwiczenia czynne w tym okresie po- 14

// 6/2015 winny obejmować: stawy śródstopno- -paliczkowe, stawy kolanowe i stawy biodrowe. Nie wykonuje się ruchów w stawie skokowym ze względu na ryzyko rozciągnięcia tworzącej się blizny ścięgna Mimo że stopniowe obciążanie w ortezie następuje już od 2. tygodnia, to pacjent powinien poruszać się o kulach nawet do 6. tygodnia po operacji (3, 4). II etap (2.-6./8. tydzień) Na tym etapie pacjent zaczyna stopniowo obciążać kończynę dolną w ortezie. Bardzo istotne jest, żeby podczas chodzenia czuł on nacisk w obrębie pięty, a nie przodostopia (fot. 3). W tym okresie należy także stopniowo zwiększać zakres zgięcia grzbietowego w ortezie. Powinno być to wykonane w taki sposób, żeby pacjent nie czuł ciągnięcia ani dyskomfortu w obrębie ścięgna Achillesa (5). Bardzo ważnym elementem jest stosowanie terapii manualnej, która powinna zawierać mobilizacje stawu skokowego oraz tkanek miękkich podudzia i stopy. Bez względu na technikę operacyjną, która została zastosowana, bardzo ważne jest mobilizowanie blizny. Wszystkie te techniki mają odtwarzać ślizg pomiędzy ścięgnem Achillesa, jego pochewką oraz tkanką podskórną i skórą. Warto także wpływać na zmniejszenie napięcia w obrębie mięśni strzałkowych, mięśnia piszczelowego tylnego oraz mięśnia trójgłowego łydki. Kolejnymi środkami postępowania rehabilitacyjnego są techniki rozciągania (lub detonizacji) mięśnia trójgłowego łydki (fot. 4 i 5). Najczęściej stosuje się poizometryczną relaksację, która polega na naprzemiennym występowaniu po sobie dwóch faz: Fazy napięcia mięśnia, który chcemy rozluźnić/rozciągnąć. Trwa ona około 10-15 sekund, a siła wykorzystywana w tej fazie nie powinna przekraczać 20% siły maksymalnej mięśnia. W II etapie rehabilitacji maksymalna siła pacjenta jest bardzo mała, z tego powodu siła wykorzystywana podczas fazy napięcia powinna być naprawdę minimalna. Fazy rozluźnienia tutaj pacjent ma za zadanie maksymalnie się rozluźnić, a terapeuta lub sam chory zwiększa rozciągnięcie mięśnia aż do momentu, w którym fizjoterapeuta poczuje zwiększony opór lub pacjent poczuje dyskomfort w rozciąganej tkance. Po trzy- lub czterokrotnym wykonaniu obu faz można zakończyć poizometryczną relaksację napięciem grupy antagonistycznej. Wykonuje się to jednorazowo przez około 10 sekund. Poizometryczna relaksacja czy inne metody rozciągania powinny być stosowane z bardzo dużą ostrożnością. Dla bezpieczeństwa warto zacząć je stosować dopiero od 4./5. tygodnia po operacji. II etap rehabilitacji powinien także zawierać ćwiczenia czynne i oporowe, które mają na celu poprawę krążenia w obrębie kończyny operowanej, zwiększenie ruchomości stawu skokowego oraz aktywowanie mięśni podudzia i stopy, w tym przede wszystkim mięśnia trójgłowego łydki. Jego napięcie jest bardzo słabo kontrolowane przez pacjentów w pierwszych tygodniach po operacji. Ćwiczenia oporowe zginaczy stawu skokowego początkowo wykonuje się w otwartym łańcuchu biokinematycznym, na przykład przy użyciu elastycznej taśmy (fot. 6), lub w zamkniętym łańcuchu biokinematycznym w pozycji siedzącej (lub innej, w której kolano pozostaje zgięte, i jednocześnie unikamy zbyt dużego obciążenia ciężarem ciała). Fizykoterapia zarówno w pierwszym, jak i w drugim etapie rehabilitacji powinna obejmować takie zabiegi, jak: krioterapia (fot. 7), laseroterapia, stosowana na powierzchowną bliznę pooperacyjną, elektrostymulacja mięśnia trójgłowego łydki. III etap rehabilitacji (od 6./8. tygodnia do 12./16. tygodnia) Na tym etapie rehabilitacji powinna zacząć dominować czynna komponenta pracy z pacjentem. Pomimo tego fizjoterapeuta wciąż powinien sięgać po środ- r e k l a m a BTL TR-TheRapy TeRapIa RaDIOFaLOWa UKIeRUNKOWaNa NOWA ERA W HIPERTERMII TKANKOWEJ Unikalna technologia Selektywny wpływ na tkanki Wykorzystanie technologii tr-therapy w manualnej pracy z pacjentem Dynamiczna kontrola impedancji Dic tm ErgonoMicZny aplikator różne możliwości chwytu aplikatora Maksymalne bezpieczeństwo audiowizualna kontrola kontaktu EfEkty terapii regeneracja tkanek rozluźnienie mięśni redukcja obrzęków Ulga w bólu BTL Polska Sp. z o.o. ul. Leonidasa 49, 02-239 Warszawa tel. 22 667 02 76 fax 22 667 95 39 15 e-mail: btlnet@btlnet.pl www.btlnet.pl

1 fot. archiwum autorów 2 3 4 5 Fot. 1. Ścięgno Achillesa 5 tygodni po operacji szycia przezskórnego; Fot. 2. But ortopedyczny (zamiast unieruchomienia gipsowego); Fot. 3. Wczesne obciążanie operowanej kończyny dolnej; Fot. 4. Rozciąganie mięśnia trójgłowego łydki przy wyprostowanym stawie kolanowym; Fot. 5. Rozciąganie mięśnia trójgłowego łydki przy zgiętym stawie kolanowym ki z zakresu terapii manualnej czy fizykoterapii, aby kontynuować pracę nad poprawą elastyczności tkanek miękkich czy zwiększaniem zakresu ruchomości stawu skokowego. Występują dwa główne kryteria kwalifikacji pacjenta do rozpoczęcia III etapu: stwierdzenie przez lekarza (na podstawie badania ultrasonograficznego), iż zrost w obrębie ścięgna Achillesa jest prawidłowy, zezwolenie lekarza prowadzącego na odstawienie ortezy. Rehabilitacja po drugim miesiącu od zszycia ścięgna Achillesa powinna mieć raczej charakter treningu. Należy kształtować u pacjenta takie zdolności motoryczne, jak: siła i wytrzymałość siłowa (szczególnie mięśni podudzia i stopy) oraz koordynacja (w tym zdolność równowagi). W III etapie rehabilitacji kształtowanie siły maksymalnej mięśnia trójgłowego łydki jest problematyczne ze względu na to, iż samo ścięgno wciąż nie jest w stanie przenosić dużych obciążeń. Dodatkowo pacjent często odczuwa ból przy ćwiczeniach, w których mięsień ten jest mocno zaangażowany(6). Stąd, ze względów bezpieczeństwa, trening siłowy zginaczy stawu skokowego powinien mieć raczej charakter treningu wytrzymałościowego, czyli takiego, w którym stosuje się małą liczbę serii (1-3), przy dużej liczbie powtórzeń (powyżej 12). Poza tym jest kilka innych zasad, którymi powinien kierować się fizjoterapeuta, stosując ćwiczenia oporowe: 1) Należy uzyskać zgodę lekarza prowadzącego na wprowadzenie ćwiczeń oporowych o większej intensywności. 2) Najlepiej zaczynać od ćwiczeń przy zgiętym stawie kolanowym, gdyż są one mniej obciążające dla ścięgna 3) Pacjent podczas ćwiczeń oporowych nie powinien odczuwać bólu ścięgna 4) Należy zaczynać od niewielkich obciążeń i łatwych ćwiczeń, stopniowo przechodząc do ćwiczeń trudniejszych, o większym oporze. Przykład Ćwiczenie: wspięcie na palce obunóż w pozycji siedzącej. I progresja: wspięcie na palce jednonóż w pozycji siedzącej z kilkukilogramowym ciężarkiem na kolanie pacjenta. II progresja: wspięcie na palce obunóż w pozycji stojącej z ugiętymi kolanami. III progresja: wspięcie na palce obunóż w pozycji stojącej z kolanami prostymi. 16

// 6/2015 D Y S F U N K C J E K O Ń C Z Y N D O L N Y C H 6 7 8 9 Fot. 6. Ćwiczenie oporowe dla mięśnia trójgłowego łydki w łańcuchu otwartym; Fot. 7. Krioterapia miejscowa w postaci przyłożonego woreczka z żelem silikonowym (cold pack); Fot. 8. Przykładowe ćwiczenie równoważne na niestabilnym podłożu; Fot. 9. Zastosowanie fali uderzeniowej na ścięgno Achillesa IV progresja: wspięcie na palce jednonóż w pozycji stojącej z ugiętym kolanem. V progresja: wspięcie na palce jednonóż z prostym kolanem. VI progresja: wspięcie na palce obunóż na krawędzi stopnia. VII progresja: wspięcie na palce jednonóż na krawędzi stopnia (7, 8). Jeżeli zakres ruchomości stawu skokowego i elastyczność ścięgna Achillesa pozwolą pacjentowi na stanie jednonóż, to może to być pierwsze ćwiczenie, którym można posłużyć się w kształtowaniu zdolności równowagi. Ćwiczenia równoważne można utrudnić, wykorzystując niestabilne podłoże (fot. 8) lub ograniczając kontrolę wzrokową poprzez zamknięcie oczu. Do treningu równowagi możemy wykorzystać również ćwiczenia o charakterze siłowym, takie jak przysiad czy wejście na step. Niemniej ważnym elementem rehabilitacji pacjenta na III etapie jest reedukacja chodu, która przede wszystkim powinna kształtować nawyk prawidłowego przetaczania stopy (propulsja). Najczęstszym błędem popełnianym przez pacjentów podczas chodzenia jest ustawienie stopy na zewnątrz, poprzez nadmierną rotację zewnętrzną w stawie biodrowym. Początkowo pacjent powinien chodzić wolno, gdyż zbyt szybkie tempo poruszania się nie sprzyja kształtowaniu prawidłowych nawyków (9). W celu poprawy elastyczności ścięgna Achillesa oraz sąsiadujących tkanek miękkich można zastosować terapię falą uderzeniową (fot. 9). Zaleca się wprowadzenie tego zabiegu najwcześniej w 8. tygodniu po operacji. Początkowo stosuje się niską intensywność, zaczynając od 1 bara. Zabieg należy wykonywać do dwóch razy w tygodniu, stopniowo zwiększając intensywność (w zależności od odpowiedzi tkankowej oraz doświadczenia terapeuty). IV etap (od 3./4. do 6.-12. miesiąca) Kryteria przejścia do tej fazy rehabilitacji stanowią: 1. umiejętność wykonania prawidłowego wspięcia na palce obunóż; 2. uzyskanie ruchomości stawu skokowego umożliwiającej swobodny chód. Ten etap powinien przygotować pacjenta ostatecznie do aktywności ruchowej i wykonywania zadań, które będą mu potrzebne w pracy czy w wykonywaniu codziennych czynności. Z tego powodu rehabilitacja na tym etapie będzie się znacząco różnić u sportowca i u pacjenta o małych wymaganiach fizycznych. Z drugiej jednak 17

strony, powinno się przywrócić pełną funkcję operowanej kończynie dolnej, więc jeżeli przykładowo pacjent mało aktywny ruchowo potrafi wykonać skok jednonóż na kończynie zdrowej, to rehabilitacja także powinna pomóc przywrócić tę zdolność kończynie operowanej (8). Jeżeli na tym etapie wciąż występuje deficyt ruchomości stawu skokowego, to, podobnie jak w poprzednich etapach, należy kontynuować stosowanie wszystkich wykonywanych technik, które mają za zadanie przywrócenie pełnej ruchomości w obrębie tego stawu. To, co będzie różniło tę fazę od poprzednich, to bardzo duży nacisk kładziony na poprawę zdolności motorycznych pacjenta, takich jak: siła, moc, szybkość i wytrzymałość. Bardzo ważne jest, aby na tym etapie pacjent odzyskał maksymalną siłę mięśnia trójgłowego łydki i był w stanie swobodnie wykonać wspięcie na palce jednonóż. Jak pokazują badania, jest to najważniejsza funkcja, jaką powinien odzyskać pacjent w trakcie rehabilitacji po zszyciu ścięgna Poprzez odpowiednie kształtowanie ruchowe powinno się także przygotować pacjenta do poruszania wielokierunkowego, to znaczy: do przodu, do tyłu, do boku, a także po skosie. Zadanie to początkowo powinno być wykonywane w marszu, stopniowo przechodząc do truchtu i kończąc się na poruszaniu się w biegu, z możliwie maksymalną prędkością. Ponadto pacjent pod koniec procesu rehabilitacji powinien umieć wykonać prawidłowo wyskok oraz lądowanie jednonóż. Podsumowanie Kształtowanie prawidłowych wzorców oraz zdolności motorycznych było do niedawna domeną trenerów przygotowania fizycznego. Niemniej jednak przeprowadzenie pełnego procesu rehabilitacji u pacjenta po rekonstrukcji ścięgna Achillesa wymaga od terapeuty umiejętności także z tego zakresu lub ścisłej współpracy z osobą mającą wspomniane umiejętności. Podsumowując, rehabilitacja pacjenta po rekonstrukcji ścięgna Achillesa trwa od 6 do 12 miesięcy, chociaż z różnych względów proces ten może się znacznie wydłużyć. Bardzo ważna jest wiedza rehabilitanta z zakresu treningu motorycznego, gdyż te umiejętności będą kluczowe, aby pacjent mógł powrócić do aktywności sprzed urazu, w tym także do uprawiania sportu (10). q Piśmiennictwo 1. Claessen F.M.P., de Vos R.J., Reijman M. i wsp.: Predictors of Primary Achilles Tendon Ruptures. Sports Medicine, 2014; 44(9): 1241-1259. 2. Maffulli N., Giai Via A., Oliva F.: Achilles Injuries in the Athlete: Noninsertional. Operative Techniques in Sports Medicine, 2014; 22(4): 321-330. 3. Suchak A.A., Spooner C., Reid D.C.: Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2006; 445: 216-21. 4. Porter M.D., Shadbolt B.: Randomized controlled trial of accelerated rehabilitation versus standard protocol following surgical repair of ruptured Achilles tendon. ANZ Journal of Surgery, 2015; 85(5): 373-377. 5. Hutchison A.M., Topliss C., Beard D. i wsp.: The treatment of a rupture of the Achilles tendon using a dedicated management programme. The Bone and Joint Journal, 2015; 97-B(4): 510-5. 6. Kearney R.S., Achten J., Lamb S.E., Plant C. i wsp.: A systematic review of patient-reported outcome measures used to assess Achilles tendon rupture management: What s being used and should we be using it? British Journal of Sports Medicine, 2012; 46(16): 1102-1109. 7. Silbernagel K.G., Nilsson-Helander K., Thomeé R. i wsp.: A new measurement of heel-rise endurance with the ability to detect functional deficits in patients with Achilles tendon rupture. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2010; 18(2): 258-264. 8. Olsson N., Karlsson J., Eriksson B.I. i wsp.: Ability to perform a single heel-rise is significantly related to patient-reported outcome after Achilles tendon rupture. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 2014; 24(1): 152-158. 9. Brumann M., Baumbach S.F., Mutschler W. i wsp.: Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture Development of an evidence-based treatment protocol. Injury, 2014; 45(11): 1782-1790. 10. Olsson N., Nilsson-Helander K., Karlsson J. i wsp.: Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2011; 19(8): 1385-1393. PODSUMOWANIE Grupa pacjentów, u której można stosować metody opisane w artykule Pacjenci, u których wystąpiło zerwanie ścięgna Proponowany program rehabilitacji I ETAP: zakaz obciążania operowanej kończyny i zakaz wykonywania ruchu w stawie skokowym; ćwiczenia czynne zginaczy i prostowników kolana oraz biodra 4 razy dziennie, 2 serie po 10 powtórzeń w każdej płaszczyźnie; krioterapia (coldpack) kilkukrotnie w ciągu dnia, do 5 minut. II ETAP: stopniowe obciążanie operowanej kończyny w bucie ortopedycznym; rozluźnianie mięśniowo-powięziowe (także jako autoterapia); ćwiczenia czynne stawu skokowego wykonywane bardzo często w ciągu dnia (co najmniej 100 powtórzeń), ćwiczenia oporowe mięśni podudzia 3 razy dziennie, 3 serie po 10 powtórzeń; wprowadzenie jazdy na rowerze stacjonarnym. III ETAP: reedukacja prawidłowego chodu; wspięcie na palce obunóż 2 razy dziennie, 2 serie po 10 powtórzeń, kształtowanie prawidłowego wzorca przysiadu; ćwiczenia równoważne (niski poziom trudności) oraz rozciąganie mięśni kończyn dolnych 2 razy dziennie, 5 minut. IV ETAP: kształtowanie trudniejszych wzorców motorycznych, m.in.: przysiad w wykroku, przysiad jednonóż, wyskok; kształtowanie poruszania się wielokierunkowego; bieganie; ćwiczenie wspięcia na palce jednonóż 2 serie po 10 powtórzeń, 2 razy dziennie. Współpraca z innymi specjalistami Regularna konsultacja ortopedyczna; angiolog (w przypadku objawów choroby zakrzepowej); psychoterapeuta (u pacjentów, którzy mają problemy z akceptacją niepełnosprawności). Wskazania i porady Najczęstszym powikłaniem po szyciu ścięgna Achillesa jest deficyt zgięcia grzbietowego stawu skokowego. Aby skutecznie temu zapobiegać, należy przez cały czas trwania rehabilitacji przykładać szczególną uwagę do mobilizacji ścięgna Achillesa oraz powstałych wokół niego zrostów, a także do rozciągania mięśnia trójgłowego łydki. Zastosowanie metody Przedstawiony program rehabilitacji można także stosować w częściowych uszkodzeniach ścięgna 18