Czas. Stomat., 2005, LVIII, 11 Wyrównanie krzywej Spee podczas regulacji zgryzu u dorosłych pacjentów Correcting the Spee curve in adults during orthodontic treatment Joanna Mrowiec Z Centrum Ortodontyczno-Implantologicznego ASTERMED Kierownik: dr n. med. J. Mrowiec Streszczenie W pracy opisane są współczesne metody korygowania krzywej Spee u pacjentów dorosłych. Wybór metody leczenia uzależniony był od rodzaju wady i stanu uzębienia pacjenta. Zastosowano następujące sposoby wyrównywania krzywej Spee: łuki segmentowe Burstona, łuki utyliby, łuki ciągłe z odwróconą w żuchwie i pogłębioną w szczęce krzywą Spee, a także intruzję opartą na implantach. Zastosowanie implantów protetycznych jako zakotwiczenia u pacjentów dorosłych stwarza nowe możliwości przesunięć i w znacznym stopniu ułatwia i skraca czas leczenia. Summary The paper discusses current methods of correcting the Spee curve in adult patients. The choice of treatment depends on the type of malocclusion and dental status of the patient. The following methods have been used: Burston segmental arches, utility wires, continuous archwires with the Spee curve reversed in the lower arch and increased in the upper jaw, and intrusion based on implants. The use of implants as anchorage in adult patients opens new perspectives in tooth traction, and also facilitates and shortens the time of treatment. HASŁA INDEKSOWE: zgryz głęboki, krzywa Spee, implanty KEYWORDS: deep bite, curve Spee, implants Obecnie wzrost liczby osób dorosłych zainteresowanych leczeniem wad zgryzu powoduje, że ortodonci coraz częściej muszą planować i leczyć pacjentów z zakończoną fazą wzrostu. Główną motywację pacjenta stanowi zwykle poprawa warunków zgryzowych, często pogarszających się na skutek utraty podparcia w odcinkach bocznych oraz wędrówki zębów czy choroby przyzębia. Częstym wskazaniem jest także poprawa estetyki wyglądu. Brak czynnika stymulacji wzrostu powoduje, że leczenie pacjentów dorosłych często ma charakter kompromisu. Dążenie do ideału w wielu przypadkach może stwarzać sytuację, w której ewentualne korzyści wynikające z leczenia są niewspółmierne do poświęconego czasu, kosztów i wielu innych problemów, które mu towarzyszą. Dorosłych zgłaszających się do leczenia ortodontycznego według Profitta (8) można podzielić na dwie grupy: pacjentów stosunkowo młodych, którzy dążą do uzyskania maksymalnego efektu zarówno estetycznego jak i czynnościowego oraz pacjentów starszych, u których leczenie ortodontyczne jest częścią kompleksowego leczenia stomatologicznego i polega głownie na utrzymaniu stanu obecnego, bez konieczności osiągnięcia idealnego wyniku. Uszkadzające działanie zgryzu głębokiego może dotyczyć pacjentów zarówno z grupy pierwszej, jak i z drugiej. U ludzi młodych ze zgryzem 837
J. Mrowiec Czas. Stomat., głębokim obserwuje się często ścieranie zębów (szczególnie zębów siecznych dolnych), pogarszające się stłoczenie zębów przednich dolnych, bóle i inne dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. U pacjentów starszych wszystkie te objawy występują jakby ze zdwojoną siłą, destrukcja zębów prowadzi do dalszego obniżania się zgryzu i narastania wszystkich z tym związanych objawów. Nasilony zgryz głęboki (głębokość nagryzu większa niż 5mm) występuje u 20% dzieci i 13% dorosłych. Pojawia się dwa razy częściej u rasy białej niż u pozostałych. Dokładna ocena pionowych stosunków kostnych i zębowych, w przypadkach zgryzu głębokiego ma kluczowe znaczenie dla ustalenia właściwego planu postępowania. U pacjentów ze zmniejszonym kątem międzyszczękowym leczenie bez ekstrakcji daje lepsze i stabilniejsze wyniki. Usunięcie zęba powoduje automatyczne pogłębianie się zgryzu i pogorszenie sytuacji wyjściowej. Jest to szczególnie widoczne u pacjentów dorosłych, gdzie duże siły mięśniowe utrudniają przesuwanie zębów bocznych do przodu w miejsce luk poekstrakcyjnych. Z tego powodu decyzja o ekstrakcji zęba u pacjenta dorosłego powinna być zawsze bardzo starannie rozważona, zwłaszcza u pacjentów z małym kątem międzyszczękowym. Innym częstym powikłaniem towarzyszącym przypadkom ze zgryzem głębokim jest II klasa Angle a. U pacjentów dorosłych nie można liczyć na wzrost, co często skłania do podejmowania w takiej sytuacji decyzji o ekstrakcji dwóch zębów górnych, przedtrzononowych. Jednak postępowanie takie powoduje znaczne utrudnienie leczenia, gdyż zęby sieczne górne mają tendencję do prostowania się, co prowadzi do samoistnego zwiększenia nagryzu pionowego. Im bardziej należy cofnąć zęby sieczne w szczęce, tym trudniej jest korygować nagryz pionowy. Mając to na uwadze w przypadkach guzkowej klasy II należy dążyć do leczenia bez ekstrakcji, a w sytuacji poważnego zaburzenia przednio-tylnego warto jest rozważyć alternatywę chirurgicznego wysunięcia żuchwy (2). Właściwa ocena krzywej Spee jest ważnym elementem diagnostycznym w planowaniu regulacji zgryzu głębokiego. Jej wyrównanie wymaga dodatkowej ilości miejsca. Krzywa Spee głęboka na 3 mm wymaga około 3 mm miejsca dla jej wyrównania, po 1,5 mm w każdym kwadrancie, co jest ważne także podczas planowania leczenia u pacjentów ze stłoczeniami lub protruzją siekaczy. Redukcja nagryzu poziomego i zamykanie luk nie może przebiegać prawidłowo, jeśli uprzednio nie uzyskano wyrównania krzywej Spee (1). Na spłycanie nagryzu pionowego mają wpływ inne działania lecznicze, do których zaliczyć należy: wydłużanie zębów bocznych, prostowanie zębów bocznych, zwiększenie wychylenia siekaczy, skracanie zębów przednich, kombinacje ww. Najczęściej stosowanymi metodami regulacji krzywej Spee w uzębieniu stałym są: 1. Niwelowanie przez intruzję Łuki omijające Najlepsze efekty dają w okresie rozwojowym, ale mogą być także stosowane u pacjentów dorosłych. Stosuje się łuki o małej średnicy, z dużym przęsłem. Zwykle jest to łuk stalowy 0,016 lub beta-ti 0,016-0,022. Wadą tej techniki jest zakotwienie tylne na jednym zębie trzonowym, które może doprowadzić do jego ekstruzji. Powoduje to konieczność zastosowania dodatkowego zakotwiczenia w odcinkach bocznych. Łuki odcinkowe (segmentowe) Do ich wprowadzenia potrzebne są dodatkowe rurki na zębach trzonowych. Jednostkę kotwiącą stanowi blok utworzony z drugiego zęba przedtrzonowego i dwóch zębów trzonowych z grubym łukiem krawężnym, wzmocniony przerzutem podniebiennym lub językowym. Zęby sieczne są objęte łukiem odcinkowym. W celu uzyskania intruzji przedniego odcinka do dodatkowych rurek na zębach trzonowych zakłada się pomocniczy łuk intruzyjny z drutu prostokątnego. Burstone zaleca łuk stalowy 0,018-0,022 z 2 1/2 helisą lub drut TMA 0,019-0,025 bez he- 838
2005, LVIII, 11 Regulacja zgryzu u dorosłych lisy. Po wprowadzeniu w rurki dodatkowe, łuk bierny leży w przedsionku jamy ustnej, a po dowiązaniu nad zamkami, bliżej dziąsła, wywiera delikatną siłę 10-15 g na ząb. Łukami segmentowymi można uzyskać 4 razy większą intruzję siekaczy niż ekstruzję trzonowców (8). Implanty U pacjentów dorosłych z brakami w uzębieniu zastosowanie implantów zębowych jako zakotwiczenia dla ruchów intruzyjnych, przynosi podwójne korzyści z jednej strony stanowią one maksymalne zakotwienie, bez obawy o ruch ekstruzyjny na jednostce kotwiącej, z drugiej strony umożliwiają późniejsza odbudowę protetyczną. Innym rozwiązaniem jest zastosowanie implantów ortodontycznych, stanowiących zakotwienie pozazębowe, obecnych w jamie ustnej tylko podczas leczenia i usuwanych po jego zakończeniu miniśruba Aarhus, implanty podniebienne, miniimplanty (3, 5, 6, 7, 9). 2. Niwelowanie przez ekstruzję (względna intruzja) Względna intruzja polega na utrzymaniu pozycji zębów siecznych, podczas gdy wydłużane są zęby boczne. Aby to osiągnąć stosuje się łuk ciągły z pogłębioną w szczęce lub odwrotną w żuchwie krzywą Spee. Najczęściej polecanym do tego celu jest łuk stalowy 0,016 lub 0,018, ale zastosowanie znajdują także łuki prostokątne. Ten sam efekt można uzyskać poprzez dodanie łuku dodatkowego 0,017-0,025 TMA. Łuk ten wprowadza się w rurki dodatkowe na zębach trzonowych i dowiązuje z przodu poniżej łuku podstawowego 0,016. Łuk dodatkowy wygląda jak intrudujący; niwelowanie następuje jednak na skutek ekstruzji ze względu na obecność łuku ciągłego zamiast segmentowego. W technikach tych bardzo ważna jest kontrola torku, zwłaszcza w obrębie siekaczy dolnych: poleca się ligaturowanie wszystkich zębów, mocne zagięcie łuku z tyłu, a także wprowadzenie odwrotnego torku na łuku prostokątnym. Skuteczność techniki łuków ciągłych jest wprawdzie mniejsza niż technik segmentowych, ale pod względem bezpieczeństwa są one pewniejsze. Z grupy 30 leczonych pacjentów wybrano 4 przypadki Obserwacja 1. Pacjentka lat 55, zgłosiła się do leczenia 16.10.2000 r. Rozpoznano II klasę Anglea, zgryz głęboki, nagryz poziomy 1mm, nagryz pionowy 11 mm, znaczna retruzję siekaczy górnych, niewielkie stłoczenia siekaczy dolnych, brak zawiązka zęba 25, znaczne starcie zębów (ryc. 1a, b, c, d). Ponieważ pacjentka miała nawyk silnego zaciskania zębów, szczególnie w nocy, w pierwszej części leczenia zastosowano szynę relaksacyjną górną na okres 12 tygodni. Po uzyskaniu poprawy założono aparat stały górny, a po czterech miesiącach stałe podniesienie zwarcia na podniebiennej powierzchni siekaczy górnych i aparat stały dolny. Podnoszenie zwarcia odbywało się za pomocą łuków segmentowych a następnie łuków ciągłych 19 25 TMA. Niezwykle ważnym elementem leczenia była korekta torku a więc wychylenie siekaczy górnych i dolnych oraz końcowe uzupełnienie materiałem złożonym startych powierzchni żujących i policzkowych zębów, które miało miejsce na kilka miesięcy przed zdjęciem aparatu. Ryc. 1. Pacjentka lat 55, (obserwacja 1) przed leczeniem; a, b rysy twarzy, c, d, zdjęcia wewnątrzustne. 839
J. Mrowiec Czas. Stomat., Leczenie trwało 20 miesięcy; uzyskano podniesienie zwarcia do głębokości nagryzu 1,5mm, wyrównanie zębów górnych i dolnych, I klasę w kłach po obu stronach i zębie trzonowym po stronie prawej oraz drugą terapeutyczną po stronie lewej (zamknięcie przestrzeni po zębie 25). Podniesienie zwarcia możliwe było dzieki zastosowaniu łuków Burstona, a także częściowej odbudowie startych powierzchni żujących na zębach przedtrzonowych i trzonowych (ryc. 2a, b, c, d). Ryc. 3. Pacjent lat 20 (obserwacja 2) przed leczeniem; a, b rysy twarzy, c, d zdjęcia wewnątrzustne. Ryc. 2. Pacjetka lat 55 (obserwacja 1) po leczeniu; a, b rysy twarzy, c, d zdjęcia wewnątrzustne. Obserwacja 2. Pacjent lat 20, zgłosił się do leczenia 7.09.2001 r. Rozpoznano I klasę Angle a, zgryz głęboki nagryz pionowy 6 mm, linia środkowa przesunięta w szczęce w lewo 3 mm, duże stłoczenia w szczęce i żuchwie, retruzja siekaczy dolnych. Pacjent był leczony aparatem stałym górnym i dolnym, bez ekstrakcji. Miejsce w łuku uzyskano poprzez szlifowanie pionowe i wychylenie zębów sieczny. Zgryz podnoszono za pomocą łuków ciągłych 0,20 stalowych z pogłębioną w szczęce i odwrotną w żuchwie krzywą Spee. Leczenie trwało 24 miesiące. Uzyskano podniesienie nagryzu do głębokości 1mm, I klasy Angle a, wyrównanie zębów górnych i dolnych (ryc. 3 i 4). Ryc. 4. Pacjent lat 20 (obserwacja 2) po leczeniem; a, b rysy twarzy, c, d zdjęcia wewnątrzustne. Obserwacja 3. Pacjentka lat 21, zgłosiła się do leczenia 8.03.2002 r. Rozpoznano II klasę Anglea, nagryz pionowy 9 mm, retruzję siekaczy górnych; nachylenie siekaczy górnych +1 do NL 86. Stłoczenia w obu lukach. Wadzie towarzyszył nieco powiększony kąt podstaw: 28 (ryc. 5a, b, c, d). Zastosowano leczenie bez ekstrakcji aparatem stałym. Zwarcie podnoszono za pomocą łuków utility i wychylaniem siekaczy górnych oraz dol- 840
2005, LVIII, 11 Regulacja zgryzu u dorosłych nych. Pacjentka nosiła wyciągi II klasy w celu korekty nagryzu poziomego. Leczenie trwało 20 miesięcy, uzyskano I klasę Angle a, podniesienie zgryzu do głębokości 1,5 mm oraz wyrównanie zębów w obu łukach (ryc. 6a, b, c, d). lewej, zgryz krzyżowy w obrębie zęba 18, duży most na filarach zębów 18 14, brak skrzydłowy po stronie lewej (ryc. 7). Ryc. 5. Pacjentka lat 21 (obserwacja 3) przed leczeniem; a, b rysy twarzy, c, d zdjęcia wewnątrzustne. Ryc. 7. Pacjent lat 52 (obserwacja 4), przed leczeniem; a, b, c modele gipsowe, d pantomogram. Ryc. 6. Pacjentka lat 21 (obserwacja 3) po leczeniem; a, b rysy twarzy, c, d zdjęcia wewnątrzustne. Obserwacja 4. Pacjent lat 52, zgłosił się do leczenia 30.07.2002 r. Rozpoznano II klasę Angle a po stronie prawej i lewej, zgryz głęboki, nagryz pionowy 8,5 mm, znaczną retruzję siekaczy górnych i dolnych. Linia zgryzu opadała po stronie Ryc. 8. Pacjent lat 52 (obserwacja 4), po leczeniu; a, b, c modele gipsowe, d pantomogram. Zastosowano implanty zębowe w odcinkach bocznych po prawej i lewej stronie, podniesienie zwarcia łukami ciągłymi 19 25 TMA z pogłębioną w szczęce i odwrotną w żuchwie krzywą Spee. 841
J. Mrowiec Czas. Stomat., Leczenie trwało 11 miesięcy. Uzyskano podniesienie głębokości nagryzu do 3 mm. Planuje się mosty porcelanowe na implantach i odbudowę zębów siecznych dolnych na wysokość za pomocą materiału złożonego (ryc. 8a, b, c, d). Wnioski 1. Nieuwzględnienie przebiegu krzywej Spee na etapie diagnostycznym i terapeutycznym może być przyczyną niepowodzeń w leczeniu ortodontycznym zgryzu głębokiego. 2. Wyrównywanie krzywej Spee u pacjentów dorosłych jest leczeniem długotrwałym i może być przeprowadzone tylko za pomocą aparatu stałego z zastosowaniem niewielkich sił pionowych. 3. Wyrównanie krzywej Spee u pacjentów dorosłych wymaga często trwałego podniesienia zwarcia na uzupełnieniach protetycznych. 4. U pacjentów dorosłych z brakami zębowymi zastosowanie implantów znaczne ułatwia leczenie i skraca jego czas. Piśmiennictwo 1. Bennett J. C., McLauglin R. P.: Stałe aparaty ortodontyczne. Czelej, 1999. 2. Bennett J. C., McLaughlin R. P.: Mechanika leczenia ortodontycznego techniką łuku prostego. Czelej, 2001. 3. Janssens F., Swennen G., Dujardin T., Glineur R., Malevez C.: Use of onplant as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthopedic., 2002, 122, 5, 566-570. 4. Kalia S., Melsen B.: Interdisciplinary approaches to adult orthodontic care. E. J. Orthod., 2001, 28, 3,191-196. 5. Melsen B.: Problematyka zakotwień ortodontycznych w podejściu racjonalnym. Moja Praktyka, 2003, 2, 15,7-20. 6. Melsen B., Klemt B.: Adjunctive orthodontics as part of interdisciplinary treatment: a case report. Int. J. Adult Orthod. Orthognath, Surg., 1997, 12, 3, 233-242. 7. Odman J., Lekoholm U., Jem T., Branemark P., Thilander B.: Otegrated titanium implants a new approach in orthodontic treatment. Eur. J. Orthod., 1988, 98-105. 8. Proffit W.R.: Ortodoncja współczesna. Czelej, 2000. 9. Stean H.: Clinical case report: an improved technique for using dental implants as orthodontic anchorage. J. Oral Implantol., 1993, 19, 4, 336-340. Otrzymano: dnia 29.X.2004 r. Adres autorki: 02-940 Warszawa, ul. Św. Bonifacego 92. 842