STANDARDY AKREDYTACYJNE A BEZPIECZEŃSTWO EPIDEMIOLOGICZNE mgr Katarzyna Konrad Paprotnia, 26 maja 2011 r.

Idea akredytacji placówek służby zdrowia powstała w USA w 1898 roku, jako odpowiedź na niską jakość usług zdrowotnych.

CENTRUM MONITOROWANIA JAKOŚCI W OCHRONIE ZDROWIA organizuje procedurę akredytacyjną, szkoli wizytatorów, prowadzi analizy stosowanych standardów.

USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 r. w sprawie procedury oceniającej spełnienie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości za jej przeprowadzenie

Akredytacja to procedura, w wyniku której upoważniona jednostka organizacyjna formalnie uznaje, że pewna jednostka organizacyjna lub osoba jest kompetentna do wykonywania określonych zadań. (wg PN-EN 45029:2000 Normalizacja i dziedziny związane. Terminologia ogólna )

Akredytacja to zewnętrzny proces oceny, który dotyczy instytucji opieki zdrowotnej dobrowolnie poddających się ocenie opartej na określeniu stopnia zgodności z wcześniej znanymi standardami akredytacyjnymi, przeprowadzony przez bezstronną i niezależną w decyzjach, profesjonalną placówkę akredytacyjną, która przyznając akredytację wydaje stosowne świadectwo. ( wg BIOMED Acreditatino and Quality 24-25.11.1995r., Barcelona)

I Ciągłość opieki (CO) II Prawa pacjenta (PP) III Ocena stanu pacjenta (OS) IV Opieka nad pacjentem (OP) V Kontrola zakażeń (KZ) VI Zabiegi i znieczulenia (ZA) VII Farmakoterapia (FA) VIII Laboratorium (LA) IX Diagnostyka obrazowa (DO) X Odżywianie (OD) XI Poprawa jakości i bezpieczeństwa pacjenta (PJ) XII Zarządzanie ogólne (ZO) XIII Zarządzanie zasobami ludzkimi ( ZZ) XIV Zarządzanie informacją (ZI) XV Zarządzanie środowiskiem opieki (ŚO)

W szpitalu prowadzi się działania redukujące ryzyko zakażeń Opracowane i wdrożone skoordynowane procedury redukowania ryzyka endemicznych i epidemicznych zakażeń u pacjentów i personelu.

Efektywne funkcjonowanie zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych poprzez: powołanie zespołu i komitetu k.z.szp. zapewnienie regularnych szkoleń, zapewnienie środków niezbędnych do realizacji zadań, okresową weryfikację działalności zespołu.

Efektywne funkcjonowanie zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych Zespół k.z.szp. : dokonuje okresowej oceny wdrożonych procedur, spotyka się regularnie ( przynajmniej 1x w miesiącu), wyniki swojej pracy przekazuje personelowi, program pracy jest corocznie aktualizowany. Komitet k.z.szp. spotyka się regularnie ( przynajmniej 2x w roku)

Mycie i dezynfekcja rąk opracowana i wdrożona procedura, monitorowanie procedury : - kontrola mikrobiologiczna, - obserwacja, - zużycie środków do mycia i dezynfekcji, szkolenia, dostępność środków do mycia i dezynfekcji.

Sprzątanie i dekontaminacja pomieszczeń szpitalnych opracowana i wdrożona procedura (blok operacyjny, OA i IT, oddział położniczy i noworodkowy, sale zabiegowe) która powinna uwzględniać: podział pomieszczeń na klasy czystości, częstotliwość mycia i dezynfekcji, rodzaj, stężenie czas działania preparatów, osoby odpowiedzialne, częstotliwość kontroli wewnętrznych.

Mycie i dekontaminacja sprzętu użytkowego opracowana i wdrożona procedura (obejmuje: materace, łóżka, meble szpitalne) która powinna uwzględniać: dobór i częstotliwość stosowania środków myjących i dezynfekcyjnych, stężenie i czas działania preparatów, osoby odpowiedzialne.

Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego opracowana i wdrożona procedura (obejmuje: sprzęt wielorazowego użycia, który może być potencjalnym źródłem zakażenia) która powinna uwzględniać: sposób postępowania z każdym typem sprzętu obejmujący ( w zależności od potrzeb) dezynfekcję wstępną, mycie, dezynfekcję właściwą, pakowanie, sterylizację), rodzaj, stężenie i czas działania preparatów,

Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego miejsca przeprowadzania dekontaminacji. sposób kontroli poprawności i skuteczności stosowania procedury, osoby odpowiedzialne za nadzór i dekontaminację.

Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego Sprawdzenie: przegląd dokumentacji szpitala, wywiad z zespołem kontroli zakażeń szpitalnych, wywiad z personelem, obserwacja bezpośrednia.

Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego Punktowanie: 5- w szpitalu wdrożono procedurę i jest ona regularnie nadzorowana, 3- w szpitalu wdrożono procedurę w ograniczonym zakresie lub brak jej regularnego nadzoru, 1- w szpitalu nie wdrożono procedury.

Postępowanie z bielizną szpitalną opracowana i wdrożona procedura która powinna uwzględniać: segregację bielizny, oznakowanie bielizny, sposób transportu, miejsce prania, osoby odpowiedzialne.

Stosowanie środków ochrony osobistej opracowana i wdrożona procedura która powinna uwzględniać: miejsca stosowania ( gabinety zabiegowe, blok operacyjny, pomieszczenia do izolacji), przechowywanie, osoby odpowiedzialne ( szczególnie za zapewnienie ich dostępności).

Szczepienia personelu szpital powinien zapewnić szczepienie przeciw WZW t. B i grypie ( osoby zatrudnione w obszarach świadczenia opieki), informacja o rodzajach i terminach szczepień jest łatwo dostępna, szpital posiada informacje o poziomie wyszczepienia pracowników, szpital posiada informacje o absencji w sezonie grypowym.

Postępowanie po ekspozycji zawodowej Opracowana i wdrożona procedura, która powinna uwzględniać: postępowanie w zależności od miejsca i czynnika zakaźnego, osoby odpowiedzialne, edukację personelu.

Izolacja chorych oraz pacjentów o podwyższonym ryzyku zakażenia Opracowana i wdrożona procedura, która powinna uwzględniać: zakażonych i skolonizowanych pacjentów, wszystkie kategorie i poziomy izolacji, pacjentów w trzech grupach ryzyka będących: - źródłem zakażenia patogenami alarmowymi, - z podejrzeniem choroby wysoce zakaźnej, - o podwyższonym ryzyku zakażenia z powodu obniżonej oporności.

Identyfikacja i wygaszanie ogniska epidemicznego Opracowana i wdrożona procedura, która powinna uwzględniać: postępowanie ukierunkowane na wykrycie ogniska, jego potwierdzenie, określenie rezerwuaru i dróg przenoszenia drobnoustroju epidemicznego, opracowanie planu monitorowania i wygaszania ogniska, współpracę z jednostkami zewnętrznymi, prowadzenie odpowiedniej dokumentacji.

W szpitalu wdrożono program monitorowania zakażeń Wyszukiwanie, rejestracja zakażeń i analiza danych, Dane uzyskiwane są z oddziałów, apteki, laboratorium, Monitorowanie zakażeń obejmuje w szczególności: - ZMO, - ZUM, - ZAKAŻENIA DRÓG ODDECHOWYCH, - ZAKAŻENIA ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO ( sepsa odcewnikowa i pierwotna), - ZAKAŻENIA KRWIOPOCHODNE.

W szpitalu przyjęto kryteria rozpoznawania zakażeń Opracowano i wdrożono kryteria zakażeń : - ZMO, - ZUM, - DRÓG ODDECHOWYCH, - ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO ( sepsa odcewnikowa i pierwotna), - ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH. Należy uwzględnić możliwości diagnostyczne zakładu.

W szpitalu prowadzona jest walidacja danych o zakażeniach wprowadzono mechanizm sprawdzania wiarygodności danych poprzez: - monitoring zleceń na antybiotyki, - analizę danych z laboratorium, - otrzymywanie informacji o gorączkujących pacjentach, - analizę dokumentacji medycznej.

W szpitalu prowadzona jest analiza dotycząca szczepów wieloopornych analiza trendów zmian lekooporności, zapobieganie lekooporności poprzez: - wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej, - wykrywaniu nieprawidłowości w stosowaniu antybiotyków, - zbieraniu danych o szczepach wieloopornych, - przerywanie dróg transmisji.

Kierownictwo i personel szpitala regularnie zapoznaje się z wynikami monitorowania zakażeń minimum 1x na 6 miesięcy

Personel systematycznie uczestniczy w szkoleniach dotyczących zakażeń szpitalnych szkolenia dla personelu medycznego i niemedycznego, szkolenia dla pracowników firm zewnętrznych, minimum 2x w roku

W szpitalu wdrożono program racjonalnej polityki antybiotykowej zasady zlecania bad. mikrobiologicznych w przypadku podejrzenia zakażenia, zalecenia dot. terapii empirycznej i celowanej najczęstszych zakażeń, zasady dot. profilaktycznej antybiotykoterapii, monitorowanie zmian lekooporności, lista antybiotybiotyków-zasady zamawiania i stosowania, monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków, szkolenia personelu.

W szpitalu wdrożono antybiotykową profilaktykę okołooperacyjną opracowana i wdrożona procedura, w której należy uwzględnić : rodzaj zabiegów i kategorie pacjentów objętych profilaktyką, sposób monitorowania ( rodzaj antybiotyku, dawka, czas, pacjenci, droga podania), odpowiedzialność zespołu k. z. szp.,pracowników, rodzaj dokumentacji, specyfikę oddziałów i sal operacyjnych.

Harmonizacja poziomu opieki i usług zdrowotnych w Europie. Kształtowanie kultury bezpieczeństwa w polskim systemie ochrony zdrowia. - redukowanie ryzyka związanego z hospitalizacją, - standaryzację procedur medycznych i organizacyjnych, - dostosowanie funkcjonowania do wymogów standardów.

poprawa bezpieczeństwa epidemiologicznego, wzrost jakości świadczonych usług, poszerzenie wiedzy, podniesienie świadomości, zwrócenie uwagi na elementy procesu diagnostycznoleczniczego w aspekcie zakażeń, współpraca personelu, zacieśnienie więzi, możliwość wyegzekwowania rzeczy, sprzętu, decyzji do tej pory nieosiągalnych, standardy akredytacyjne ułatwiają pracę w zakresie profilaktyki zakażeń.

k.konrad@szpital.swidnica.pl katarzyna.konrad@op.pl Tel. 515148978