Cukrzyca jest definiowana jako grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny W 2007 roku na świecie żyło 1.8 billionów dzieci w wieku 0-14 lat z czego 0.02% miało cukrzycę. Oznacza to, że na świecie żyło 497 000 dzieci z cukrzycą. Każdego roku cukrzyca była rozpoznana u 79 000 dzieci. W Polsce z powodu cukrzycy typu 1 leczonych jest około 6 tysięcy dzieci w wieku od 0-14 lat Na Dolnym Śląsku z powodu cukrzycy leczonych jest około 800 dzieci i młodzieży a każdego roku przybywa 140 nowych dzieci.
Definicja: Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych o wieloczynnikowej etiologii charakteryzującą się stanem przewlekłej hiperglikemii wynikającym z nieprawidłowego wydzielania lub działania insuliny bądź obu tych zaburzeń.
Nazewnictwo stanów hiperglikemii Na czczo < 100 MG/DL (5,5 mmol/l) NORMA 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy na czczo (IFG) 126 mg/d (7,0mmol/l) CUKRZYCA
Nazewnictwo stanów hiperglikemii OGTT - Glikemia w 120 min oznaczona we krwi żylnej < 140 MG/DL (7,8 MMOL/L) NORMA od 140 199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) 200 mg/dl (11,1mmol/l) CUKRZYCA
Jak rozpoznać cukrzycę? Glikemia przygodna 200 mg/dl oznaczona w próbce krwi pobranej w dowolnej porze dnia niezależnie od spożytego posiłku lub na czczo 126 mg/dl, przy obecnych objawach klinicznych, upoważnia do rozpoznania CUKRZYCY. W sytuacji braku objawów klinicznych konieczne jest oznaczenia ponowne glikemii oraz wykonanie innych badań np: profilu glikemii, HbA1c, peptydu C (NIE WYKONUJE SIĘ KRZYWEJ PO GLUKOZIE)
Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 u dzieci według ADA Otyłość-(do 90% pacjentów z ct2) Dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 Nieprawidłowa dieta Siedzący tryb życia Przynależność etniczna Wiek pokwitania Płeć żeńska (proporcja dziewcząt do chłopców 3:1) Zespoły związane z insulinoopornością Czynniki perinatalne
Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny. Jawne objawy choroby występują wówczas, kiedy zniszczeniu ulegnie około 80-90 % komórek ß. Najczęściej początek jest nagły, i często ma związek z przebytą chorobą infekcyjną.
Cukrzyca typu 1 jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym. we krwi pacjenta, na wiele miesięcy/lat przed wystąpieniem objawów klinicznych cukrzycy, pojawiają się przeciwciała: przeciw wyspowe (ICA islet cell antibodies) przeciw insulinie (IAA ) przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-gad glutamic acid decarboxylase) przeciwko fosfatazie tyrozynowej (IA2) przeciw fragmentowi łańcucha B cząsteczki insuliny (ZnP8) Przeciwciała są MARKEREM reakcji autoimmunologicznej
Czynnik inicjujący - środowiskowy Cukrzyca rozwija się tylko u 5-10% osób posiadających genotyp predysponujący do cukrzycy typu 1. Nie jest wykluczone, że czynniki środowiskowe odgrywają istotną rolę w indukowaniu reakcji autoimmunologicznych już w okresie płodowym.
Czynnik inicjujący - środowiskowy Rolę w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego przypisuje się wirusom, które mogą bezpośrednio uszkadzać komórki beta lub wyzwalać odpowiedź autoimmunologiczną: Zapalenia ślinianek Coxackie B CMV Retrowirusom Różyczki EBV HAV Wirusowi poliomyelitis Wirusom grypy Rotawirusom Badania potwierdzają zróżnicowanie geograficzne wpływu infekcji wirusowych na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1. Istnieją doniesienia mówiące o ochronnym wpływie powtarzalnej stymulacji antygenami patogenów (np. częste infekcje) w okresie dojrzewania uk. immunologicznego. (hipoteza higieny) Prospektywne badania NIE potwierdzają związku szczepień przeciw polio, Hi i DiPerTe ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 1.
Czynnik inicjujący - środowiskowy Rolę w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego przypisuje się także białkom pokarmowym: Białka mleka krowiego ze względu na podobieństwo beta-kazeiny i laktoglobuliny do antygenów komórek beta szkodliwe może być wczesne karmienie niemowląt mlekiem krowim ze względu na dysfuncję MALT u noworodków (wyniki badań kohortowych niejednoznaczne). Karmienie mlekiem matki ma działać ochronnie ze względu na rozwój tolerancji na doustne antygeny, w tym insulinę oraz obecne w nim czynniki wzrostowe, przeciwciała i lizozym. Odpowiedź autoimmunologiczną mogą wyzwalać również niektóre odżywki produkowane z mleka krowiego. Wprowadzenie do diety niemowlęcia <3mc. produktów zbożowych koreluje z większym ryzykiem rozwoju reakcji autoimmunologicznej (vs. >6-7mc.). U ponad 40% chorych na cukrzycę wykryto przeciwciała p/transglutaminazie tkankowej charakterystyczne dla celiakii.
Czynnik inicjujący - środowiskowy Rola witaminy D 3 Badania wykazują mniejszą zachorowalność na cukrzycę typu 1 w krajach, w których prowadzona jest rutynowo suplementacja witaminą D 3 u niemowląt. Stosowanie jej preparatów przez kobiety w ciąży zmniejsza częstość występowania przeciwciał p/trzustkowych. Sugerowana jest rola immunosupresyjnych właściwości 1,25(OH) 2 -cholekalcyferolu.
Kliniczne objawy cukrzycy typu 1. 1. Wzmożone pragnienie ( często jest mylone z pragnieniem podczas upalnego lata). 2. Częstomocz i wielomocz 3. Gwałtowna utrata masy ciała ( odtłuszczenie ciała) 4. Szybko postępujące odwodnienie 5. Świąd sromu, zapalenie napletka 6. Nieuzasadnione zmęczenie 7. Szybki głęboki oddech 8. Ból w klatce piersiowej- duszność, stękanie 9. Bóle brzucha, wymioty( często przypisywane tzw.grypie jelitowej) 10 Zaburzenia świadomości, senność, splątanie 11. Śpiączka cukrzycowa- kwasica ketonowa.
Jedyną metodą leczenia i utrzymania życia i zdrowia chorych na cukrzycę typu 1 jest Insulinoterapia
Lekiem z wyboru w leczeniu cukrzycy jest INSULINA, ale insulina nie jest lekiem na cukrzycę.
Banting i Best (oraz Marjore) 1923 Nagroda Nobla za odkrycie insuliny i jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy typu 1.
Insulina jest kluczem który otwiera glukozie drzwi do komórek. W chwili, gdy czuje się zapach jedzenia lub je widzi, do komórek β przekazywane są sygnały w celu zwiększenia produkcji i wydzielania insuliny. Kiedy pokarm znajdzie się w żołądku, komórki β otrzymują kolejne sygnały o konieczności dalszego zwiększenia produkcji insuliny. Swoistym glukometrem komórki β jest białko GLUT4, które pobudzone przez glukozę stymuluje wydzielanie insuliny. Insulina z trzustki w pierwszej kolejności trafia do wątroby.
Funkcja insuliny
Leczenie cukrzycy Insulina Dieta Wysiłek
Leczenie cukrzycy opiera się na 1. Indywidualnie dostosowanej dla każdego pacjenta insulinoterapii 2. Prawidłowo zaplanowanych pod względem jakości oraz ilości posiłkach z uwzględnieniem wszystkich składowych ( białka, tłuszcze,węglowodany, błonnik, sole mineralne, mikroelementy i witaminy) 3. Kontrolowanym wysiłku fizycznym.
Zawsze, jeżeli poziom glukozy we krwi jest wysoki, lub niski, należy starać się ustalić jego przyczynę oraz podjąć kroki, które umożliwią jego szybkie obniżenie lub podniesienie
Rodzaje i Czasy działania insulin Czasy działania insulin Początek działania Szczyt działania Koniec działania Insuliny krótkodziałające Szybkodziałające analogi 30 45 1-3 h 6-8 h 15 1-2 h 4 h Analogi długodziałające 2h 8h 16-20h Analogi długodziałające bezszczytowe Insuliny o pośrednim okresie działania 1 h Brak 24h 2-4 h 5-6 h 10-16 h
Intensywna insulinoterapia (basal/bolus)
Model prawie idealnego odtworzenia profilu insulinemii 1. American Diabetes Association s Clinical Education Program Insulin Therapy for the 21st Century. Am Fam Physician 2004;70:489-500,511-2.
Insulinoterapia w cukrzycy typu 1 Wybierając terapię insulinami musimy pamiętać o jak najskuteczniejszym odtworzeniu zarówno międzyposiłkowego, podstawowego poziomu insulinemii, jak i okołoposiłkowych szczytów, czyli w sposób jak najskuteczniejszy odtworzyć fizjologiczne wydzielanie insuliny.
sposób terapii powinien być: 1. zaakceptowany przez pacjenta /rodzinę 2. maksymalnie dostosowany do trybu życia dziecka 4. i zabezpieczać dziecko przed hipo i hiperglikemią
Rekomendowaną metodą insulinoterapii u dzieci i młodzieży jest: funkcjonalna intensywna insulinoterapia prowadzona przy pomocy wielokrotnych wstrzyknięć insuliny Penem lub osobistej pompy insulinowej. Zawsze konieczna jest indywidualizacja terapii cukrzycy oraz ustalenie wspólnie z chorym i lub jego rodziną właściwego modelu leczenia.
Leczenie pacjenta z cukrzycą ma na celu Osiągniecie dobrego wyrównania metabolicznego Utrzymanie właściwego, fizjologicznego stężenia glukozy we krwi okołonormoglikemii z małą zmiennością glikemii Zapobieganie ostrym powikłaniom hipoglikemii Uzyskanie optymalnego stężenia lipidów we krwi; Zapewnienie pacjentom jakości życia jak najbardziej zbliżonej do sposobu życia osób zdrowych insulinoterapia dostosowana do trybu życia
Regulacja glukostazy U zdrowych osób stężenie glukozy we krwi jest względnie stałe i wynosi 70-130 mg/dl. Poposiłkowy wzrost glikemii u zdrowej osoby wynosi zwykle 20-40 mg/dl. Głównymi hormonami odpowiedzialnymi za poziomy glukozy są: Insulina i Glukagon
Idealna terapia egzogenną insuliną powinna naśladować profil endogennej sekrecji insuliny Idealna insulina podstawowa powinna pokrywać zapotrzebowanie na insulinę zgodnie z zapotrzebowaniem fizjologicznym przez okres 24h. Idealna insulina doposiłkowa powinna charakteryzować się: szybkim początkiem i krótkim czasem działania, zapobiegając poposiłkowej hiperglikemii i zmniejszeniem potrzeby spożywania przekąsek 4 godziny po posiłku( ryzyko późnej hipoglikemii). Schemat baza-bolus powinien być leczeniem z wyboru: Ponieważ pozwala na osobną kontrolę FBG i PPBG Pozwala na elastyczne dawkowanie i wybór pór wstrzyknięć Może być realizowana przy pomocy PENÓW lub OPI
Insulina (j./l) Idealna insulinoterapia powinna naśladować endogenne wydzielanie insuliny Profil stężenia glukozy w osoczu Endogenne wydzielanie insuliny 0.08 0.04 0 Homeostaza glukozy 08.00 13.00 16.00 19.00 Czas (godziny) 8 6 4 2 0 Stężenie glukozy w osoczu (mmol/l) Zaadaptowano z Owens DR, i wsp. Lancet 2001;358:739 46.
Idealna terapia insuliną powinna naśladować profil endogennej sekrecji insuliny Czy lepiej podawać insulinę w Penie Które insuliny są najbardziej skuteczne i bezpieczne? Czy terapia przy użyciu osobistej pompy insulinowej jest najbardziej zbliżona do fizjologii?
Osobista pompa insulinowa Pompa przesuwa insulinę do...tkanki podskórnej, skąd dyfunduje ona do...krwi, która transportuje insulinę do...komórek. Podawanie insuliny OPI jest najbardziej zbliżone do fizjologii w zakresie: insulinemii podstawowej oraz poposiłkowej
Podstawowe terminy w terapii CSII Wlew podstawowy (Baza) Bolus / Wskaźniki insulinowe
Dawka podstawowa - Baza Dawka podstawowa (Baza) to ilość insuliny podawana przez pompę stale Rolą bazy jest utrzymanie prawidłowej glikemii w nocy oraz między posiłkami
6 5 4 Dawka Insuliny 3 2 1 Jak działa pompa insulinowa? Dawka podstawowa Noc Dzień Noc Dawka Insuliny 6 5 4 3 2 1 Bolusy posiłkowe Noc Śniadanie Obiad Kolacja Noc
Systemy CGM sprzężone z pompą insulinową MiniMed Paradigm REAL Time (722) MiniMed Paradigm Veo MiniMed 640G Transmiter MiniLink Transmiter Guardian 2 Link
Insulina + sprzęt do jej podawania + sprzęt do monitorowania glikemii =SYSTEM LECZENIA CUKRZYCY 1. Wyłączenie podaży insuliny przez pompę przy hipoglikemii = VEO..2009
Insulina + sprzęt do jej podawania + sprzęt do monitorowania glikemii =SYSTEM LECZENIA CUKRZYCY 2. Minimalizacja okresów hipoglikemii = 640G..2015
Insulina + sprzęt do jej podawania + sprzęt do monitorowania glikemii =SYSTEM LECZENIA CUKRZYCY 3. Minimalizacja okresów hipoglikemii/ hiperglikemii = 670G..2016
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017 3. Samokontrola: oznaczanie glikemii, glikozurii i ketonemii/ketonurii oraz ich interpretacja są podstawą w pediatrycznej opiece diabetologicznej; częstość oznaczeń glikemii jest indywidualizowana, ale nie mniej niż 6 (zwykle 6 10) razy na dobę; Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Narzędzia oceniające wyrównanie metaboliczne cukrzycy w codziennej praktyce klinicznej Samodzielny pomiar stężenia glukozy (SMBG) Glikowana hemoglobina (HbA1c) System ciągłego monitorowania- CGM
CGM- Efekty krótkoterminowe Zmniejszenie ekstremalnych wahań glikemii wykrycie hiperglikemii poposiłkowych u 90% pacjentów, wykrycie > 60% hipoglikemii nieuświadomionych Natychmiastowa reakcja w odpowiedzi na posiłek, stres, wysiłek fizyczny Wiedza o kierunku i sile wahań glikemii Dodatkowe znaczenie dla punktowego pomiaru glikemii Bezpieczna glikemia w czasie aktywności fizycznej Mniej pomiarów glikemii z krwi
Ciągły monitoring glukozy CGM CGM - Efekty długoterminowe Obniżenie HbA 1 c Zmniejszenie hipoglikemii (ilości i czasu w hipoglikemii) Poprawa w zakresie nieświadomości hipoglikemii Zmniejszenie wahań glikemii Poprawa jakości życia/ redukcja stresu związanego z hipoglikemią Zidentyfikowanie indywidualnych wzorców glikemii Określenie przeliczników insulina/ww/wbt Zmniejszenie częstości i ciężkości powikłań przewlekłych
11-11-18 Średnia glikemia =140mg/dl, HbA1c- 7,5%
11-11-18 Średnia glikemia =148 mg/dl HbA1c=7,9%
Alina, l.13, HbA1c 6,3%
Zmienność glikemii a powikłania cukrzycy Anna Noczyńska
Powikłania Ostre: kwasica i hipoglikemia Przewlekłe- miko i makronaczyniowe
Hipoglikemia jest najpoważniejszą przeszkodą w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1. 1 (Ly TT et al. JAMA. 2013;310:1240-47) Hipoglikemia została uznana za największą pojedynczą przeszkodę w osiąganiu i utrzymywaniu dobrego wyrównania glikemii 2 (Pickup JC. NEJM. 2012;366:1616-24)
Hipoglikemia Jest najczęstszym powikłaniem ostrym w cukrzycy Około 50% pacjentów z cukrzycą wykazuje lęk związany z ryzykiem hipoglikemii towarzyszącym leczeniu cukrzycy Hipoglikemia pogarsza jakość życia a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do ciężkich powikłań a nawet do zgonu. Żadna z obecnych terapii cukrzycy, nie zabezpiecza pacjenta w 100% przed hipoglikemią
Czynniki predysponujące: Zmiana planu dnia (opuszczenie/nieregularne posiłki, zmiana poziomu aktywności fizycznej, zmiana terapii insuliną oraz pochodntmi SU i glinidami) Młody wiek (<6r.ż.) Niskie HbA1c Poprzedzające epizody hipoglikemii Hipoglikemia nieuświadomiona Długotrwała cukrzyca defekt hormonów kontrregulacyjnych
Objawy hipoglikemii Układu autonomiczny Drżenie Niepokój Kołatanie serca Pulsowanie w obrębie klatki piersiowej Cierpnięcie ust, palców, języka Pobudzenie Uczucie głodu, nudności Bladość Zimne poty CUN Osłabienie, Kłopoty z koncentracją Osłabiona pamięć Niewyraźna mowa Uczucie gorąca Zaburzenia równowagi Bóle głowy Zmiany w zachowaniu Brak koncentracji podwójne lub niewyraźne widzenie Trudności w rozróżnianiu kolorów szczególnie czerwonego i zielonego Utrata przytomności Drgawki
Stopniowanie ciężkości hipoglikemii
Leczenie hipoglikemii ciężkiej Hipoglikemii ciężkiej - pacjent jest nieprzytomny glukagon w dawce 0,1 mg/ 10 kg mc (ampułka = 1mg/ ml); (0,5mg <12r.ż. I 1,0mg >12r.ż.) Działanie w ciągu - 10-15 min. Okres działania 30-60 min. Efekt ubocznynudności, wymioty. Po odzyskaniu przytomności soki owocowe, glukoza, galaretki owocowe. Brak efektu działania glukagonu może wynikać z wyczerpania się zapasu glikogenu (wysiłek fizyczny, częstych hipoglikemii, głodzenia), spożycia alkoholu lub podania dużej dawki insuliny. Glukagon jest p/wskazany u chorych leczonych preparatami doustnymi Glukoza i.v. 10-30% roztwór w dawce 200-500 mg/kg (10% r-r zawiera 100mg glukozy w 1ml) Po epizodzie hipoglikemii pacjent wymaga podania dodatkowych porcji węglowodanów doustnie i/lub dożylnego wlewu glukozy w dawce 2-5mg/kg/min.
Duże ryzyko dysfunkcji OUN U dzieci rozpoznaną cukrzycą przed 4 r.ż. już po dwóch latach choroby HbA1c ujemnie korelowała z umiejętnościami poznawczymi (r=-0,44) oraz zdolnościami motorycznymi (r=-0,64). Oprac.A. Noczyńska
Oprac.A. Noczyńska
Dziecko w szkole zawsze musi podać insulinę oraz zbadać poziom glukozy oraz zjeść posiłek Kiedy? Na przerwie, a jeżeli czuje się źle, wówczas bada poziom glukozy również podczas lekcji. Zawsze każda czynność powinna być wykonywana dyskretnie tak aby nie przeszkadzać innym uczniom
Depresja u osób z cukrzycą występuje 1,5-2 x częściej niż w grupie osób bez cukrzycy. Depresja pogarsza kontrolę metaboliczną a zła kontrola metaboliczna pogłębia depresję. Depresja u osób z cukrzycą odpowiada za wzrost częstości hospitalizacji a także za 3 x wyższą częstotliwość incydentów sercowo- naczyniowych, retinopatię oraz 2 x wyższy współczynnik śmiertelności.
Dziecko chore na cukrzycę powinno uczestniczyć we wszystkich rodzajach aktywności szkolnej na równi ze zdrowymi rówieśnikami. Cukrzyca, nie eliminuje ucznia z jakichkolwiek zajęć, a szczególnie z zajęć fizycznych. Dziecko z cukrzycą nie jest osobą niepełnosprawną, wymaga jedynie zrozumienia dla niektórych jego potrzeb np. podania insuliny, badania glikemii, spożycia posiłku
nauczyciel posiadający wiedzę o chorobie staje się partnerem dziecka i rodziców w radzeniu sobie z cukrzycą: wzbudza motywację do dalszej pracy na rzecz zdobywania wiedzy i umiejętności, kieruje rozwojem zainteresowaniami ucznia, pomaga mu w wyborze przyszłego zawodu
Problemy dzieci z cukrzycą w szkole Dzieci klas 1-3 wymagają stałej opieki w tym także opieki pielęgniarskiej. Dlatego należy wydzielić w szkole bezpieczne miejsce do wykonania badań poziomów glukozy oraz podania insuliny ( penem).
Każde dziecko ma prawo do nauki Ale podstawą dobrego funkcjonowania jest stała współpraca rodzica z nauczycielem/ wychowawcą. Warunkiem koniecznym dla skutecznej pomocy dziecku jest uzyskanie przez personel szkoły pełnej informacji o chorobie.
Cukrzycy typu 1 często towarzyszą inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, Należą do nich - choroba trzewna (celiakia), schorzenia tarczycy (ch.hashimoto, ch.graves- Basedowa), choroba Addisona, hipogonadyzm, łysienie, bielactwo, niedokrwistość złośliwa Średnia częstość występowania celiakii u chorych na cukrzycę na świecie 1-16% (populacyjnie 0,3-1%), w Polsce 2,7-6,5% (10x częściej niż w populacji ogólnej). Średnią częstość występowania zaburzeń autoimmunologicznych tarczycy w cukrzycy typu 1 u dzieci ocenia się na ok.17%. Często celiakia i choroby tarczycy często występują łącznie u tego samego chorego.
Co jest potrzebne osobie z cukrzycą? Insuliny Glukometr +paski do pomiaru cukru we krwi Peny Glukagon Nakłuwacze Glukoza Osobista pompa insulinowa
Problemy wyrównania cukrzycy u dzieci i młodzieży Pogorszenie wyrównania glikemii Alkohol i narkotyki Ryzykowne zachowania Ciąża i zdrowie seksualne Zmiana schematu insulinoterapii Wyzwania związane z prowadzeniem terapii cukrzycy u młodzieży Narastająca insulinooporność Nie stosowanie się do zaleceń Mikroangiopatia Sport Zaburzenia łaknienia/ postrzegania ciała Leczenie innych chorób U większości nastolatków osiągnięcie stężenia HbA 1c <7.0% jest wyzwaniem 1. Silverstein J, i wsp. Diabetes Care 2005;28:186 212. 2. Cameron F. Aust Fam Physician 2006;35:386 90.
Najlepsze wyniki osiągniesz wówczas kiedy ustalisz zasady postępowania ze swoją głową. Teraz ja jestem Twoją trzustką, ale gdy dorośniesz i nauczysz się sam dbać o siebie, Twoją trzustką stanie się Twój mózg. Maria de Alva, przewodnicząca IDF
Dziękuję za uwagę