1:1.1::: lj.~.np.i...v'.2/.61;:. BL/:'f.~C...eos.P'.QD.B.Qc.28:...::-:...St::.J...G.P.. 5/2ac'::l.J:J.C20 OSWIADCZENIE MAJt\TKOWE radnego gminy q>od ~~..'7J.~.ti9...,dnia..~.Q~.20A~ f. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajatca oswiadczenie obowiatzana jest do zgodnego z prawdat, starannego i zupelnego wypelniania katdej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujat w konkretnym przypadku zastosowania, nalei}' wpisac" nie dotyczy". 3. Osoba skladajatca oswiadczenie obowiatzana jest okreslic przynale:inosc poszczegolnych skladnikow majattkowych, dochodow i zobowiatzan do majattku odr~bnego i majattku obj~tego mal:ienskat wspolnosciat majattkowat. 4. Oswiadczenie 0 stanie majattkowym dotyczy majattku w kraju i za granicat. 5. Oswiadczenie 0 stanie majattkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~:ine. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sat informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczatce adresu zamieszkania skladajatcego oswiadczenie oraz miejsca polo:ienia nieruchomosci. Cz~stA Ja, nizej podpisany(a)... f.'gry.~...~!.~.~!...~..~.,..., (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).....:t.~...~.:.. ~$..~~... w... tt.~f.l.h.!.$....f?j12ji.m.y.o'tql:..j.':f...tfl!tj;.a...g8.s.t.r.on.qijjllj.... (rniejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sitt z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. 0 samor~dzie gminnym (Dz.U. z 2017r. poz. 1875) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz'lce w sklad malzenskiej wsp6lnosci maj'ltkowej lub stanowi'lce m6j maj'ltek odrttbny: I. Zasoby pienittzne:, dk'. '. d l' 1 k'. J.A 000 rv') sro I plemttzne zgroma zone w wa ucle po s IeJ:...(1.V...'T~... 'l srodki pienittzne zgromadzone w walucie obcej:...iy.ui:....b.osslf.l.df.ltn....
- papiery wartosciowe:...f::.i.lc.....bdsi.8.j:>.f!i.a2....... na kwot<;::... II. 2 1. Dom 0 powierzchni:...dll1.... m, 0 wartosci:...f1'? J...Q9.9.\..J::x:?...u... tytul prawny:.bj5p.d.bj:l.cjl5f.1.qs.c....m.6l:~~n.8~...::7:...(~...l:!...jb..<j..doh'ic ) k'. hn' - 2, 2. Mlesz anle 0 powlerzc I:... m,0 WartOSCI:.... tytul prawny:... :-::.... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... Ui. r.:~i...~!~t,...q.i.~.e:...,powierzchnia:... 6.1lQ.....) o wartosci:... 1S'Q...D.oo./...ea...::z,6..... rodzaj zabudowy:... :-::.... tytul prawny:...bl:/;...bt::lly.o::je..... Z tego tytulu osil:jgn~em(<;:lam) w roku ubieglym ~ehbd i dochod w wysokosci:.......!j.q...qqq..,..(la...'j..... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:... 1.;...95..m.~...6.t;.I... P...6 P..a~.'f.I:I.c:?Q..::-...P..R..?em. y.ts:1a~.y..........,.tl...5.6...f.rl.~...~ LEl:J/:tI./.8:...J:::,Q.w.e.l...El-:lQ.... o wartosci:...t!...1..20...{)qq.r..o'.o'.....::j.,(;:.......~l ':f.q ~t QQ. ~..... tytul prawny:...1j... i.{.e.6.s.~.o.sd............cjl..l...i:i.s,e.ab.h.b8ddlas&...d1b.t..2 ti.:$j::..b...,,) III. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsi<;:biorcow, w ktorych uczestniczl:j takie osoby nalezy podac liczb<;: i emitenta udzialow:...m!.tt::... R.~I.1!1.1JB.f)J.... udzialy te stanowil:j pakiet wi<;:kszy niz 10% udzialow w spolce:.....
Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym dochod6w w wysokosci:.......n.t...!:x:tl.'i..cr2y... 2. Posiadam udzialy w innych sp61kach handlowych - nalezy podac liczb ( i emitenta udzial6w:...t~!l.(;;.../12.q?:':t..c.'2.y... Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.....................n.(e:...3x::>.l:::1.c2y... IV. 1. Posiadam akcje w sp61kach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsiybiorc6w, w kt6rych uczestnicz~ takie osoby -nalezy podac liczb ( i emitenta akcji:...n I..t;;:...PasI. 8.D.B.f:/... akcje te stanowi~ pakiet wi (kszy niz 10% akcji w sp6lce:.........................n.!t::...d.oi::'::!..c.2-':i.... Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.................... N.~I!f:...r:/)(),7:.":1.C2.':I... 2. Posiadam akcje w innych sp61kach handlowych - nalezy podac liczb ( i emitenta akcji:........n.l....b.q51l!1.-d.8.m... Z tego tytulu osi~gn~em( (lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..............nl.ei:...:/)oi..y.. ~ z...':/... V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyl~czeniem mienia przynalemego do jego maj~tku odr (bnego) od Skarbu Panstwa, innej paitstwowej osoby prawnej, jednostek samo~du terytorialnego, ich zwi 6w lub od komunainej osoby prawnej nast (puj~ce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i daty nabycia, od kogo:...iy.i.e......::l>.o.7:.'t.c2..r... '"... '"...
VI. 1. Prowadzcr dzialalnosc gospodarcz~ ( nalezy podac fonncr prawn~ i przedmiot dzialalnosci):.a:k2!?:t8...e.i.:j.:':i.c2.n.b..,...i!sk.le.r.....oq.q.c.'t.r.')}.cza..~.e&z6--:h. - osobiscie...7bi'!:... '1". b. - wspo nle z InnymI oso ami... Z tego tytulu osi~gn~lem(crlam) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokosci: 2. Zarz~dzam dziala1nosci~ gospodarcz~ lub jestem przedstawicielem pemomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy pooac fonncr prawn~ 1 przedmiot dzialalnosci): ~...1:1.1...(f).(;)T..':f. r;:z.. Y... - osobiscie... NI.e:....Dai.."i.c2.y... - wsp61nie z innymi osobami... i~/e...;d.ar..y..c.2':'1... Z tego tytulu osi~g~lem(crlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:........nie...~nc2.y... VII. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki):...fy.i....ix;j"l:.':1.c2':/... - jestem czlonkiem zarz~du (00 kiedy):...t.jle:...d.o.t..':/..c2.y... - jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy):...n1e...rdq.r:.y..c2...y.... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy):...nlli:...i){::u..':y.i:z.y... Z tego tytulu osi~gn~lem(crlam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...f:.j.1...1::jo.7:.'1 2'1
VIII. Inne dochody osilfgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajtrc, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:.......xn.e:7.:8...r.8.d.n.e.fs:q...--:-:-:....",?,5:?j.q,llp.... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac marktr, model i rok produkcji):........681:i.qd:t.a.d...0.::::t::2ed.0i.':-i...f.i.uzli...a.3...«o.a.5..f.!..., X. Zobowi ania pienitrzne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zacilfgnitrte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi ku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):......krk:d.';{.r...kqn.s.u.m.p..cyj..n.y.. :::~...~... ~t:f.).~.a... ::-::.?... 9.~... JXX2. İ..QJ...~ Klit D.'i.f... KQ.!iSVtQ.P..G':1.~.D.l.y...:-::.. ~... t.1:t'.(;\j:.j.g...-::-::.:?,....l.:w... cp.2..rq;2..~... _
CZF;SC B Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art.233 1 Kodeksu kame go za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..?.~b..qj.f f.(p...d.q..o.9....xmg.. (miejscowosc, data) 1L1()~ eesedit'.(j. l,... (podpis)