Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Ratyniu w roku szkolnym 2018/2019 I. Dane osobowe dziecka i rodziców 1. Imię/Imiona i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia dziecka 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Adres miejsca zamieszkania dziecka 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców dziecka Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców Matki Ojca 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka o ile je posiadają Matki Ojca Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer telefonu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych szkół Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej szkoły zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych placówek w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór..
III. Informacje uzupełniające o dzieciach *) Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku dokument potwierdzający spełnianie tego kryterium. L.p. 1 1. Kryterium samorządowe 2 Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w danej szkole Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium oświadczenie rodzica kandydata o uczęszczaniu kandydata do oddziału przedszkolnego w danej szkole (załącznik nr 1) 3 Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) 4 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tej samej szkoły lub do przedszkola znajdującego się w obwodzie szkoły oświadczenie rodzica kandydata o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola lub szkoły (załącznik nr 2) 3. Miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie szkoły zatrudnienie rodziców oświadczenie rodziców lub zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o działalności Gospodarczej (załącznik nr 3); 4. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dzidek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki Oświadczenie rodzica kandydata o zamieszkaniu krewnych dziecka (babci, dziadka) w obwodzie danej szkoły (załącznik nr4) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie.. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz.59). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są prawdziwe. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2014r.poz 1182). 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń i załączników do wniosku.
Data. Czytelny podpis matki/ opiekunki prawnej Czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego Data przyjęcia deklaracji: Podpis przyjmującego: - -
Załącznik Nr 1 Oświadczenie rodzica/ów o uczęszczaniu kandydata do oddziału przedszkolnego w danej szkole Oświadczam, że moje dziecko (imię i nazwisko dziecka)... (data urodzenia)...w.. uczęszczało w roku szkolnym... do oddziału przedszkolnego w... (adres, nazwa placówki)..., dnia......
Załącznik Nr 2 Oświadczenie rodzica/ów o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do funkcjonującej w pobliżu szkoły Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)... data urodzenia)... w.. uczęszcza do funkcjonującej w pobliżu szkoły.......... (adres, nazwa placówki)..., dnia...
Załącznik Nr 3 Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymująca/y się dowodem osobistym nr...wydanym przez... * Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w... lub * Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą........., dnia...... * Zaznaczyć właściwą odpowiedź
Załącznik Nr 4 Oświadczenie rodziców o zamieszkiwaniu w obwodzie szkoły krewnych dziecka Ja niżej podpisana/y... zamieszkała/y w... legitymująca/y się dowodem osobistym nr...wydanym przez... oświadczam, że w obwodzie Szkoły Podstawowej w... mieszkają krewni mojego dziecka wspierający mnie w zapewnieniu należytej opieki nad dzieckiem...., dnia......