ZARZĄDZENIE Nr 198/PM/2017 PREZYDENTA MIASTA LEGNICY. z dnia 4 kwietnia 2017 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE Nr 198/PM/2017 PREZYDENTA MIASTA LEGNICY w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie do szkoły podstawowej oraz określenia wzoru zgłoszenia rodziców dzieci do klasy pierwszej szkoły podstawowej dla której organem prowadzącym jest Miasto Legnica Na podstawie 1 pkt 1 lit. b załącznika nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miasta Legnicy, stanowiącego załącznik do Zarządzenia Nr 19/UM/2011 Prezydenta Miasta Legnicy z 16 marca 2011 r. w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędowi Miasta Legnicy zmienionego zarządzeniami Nr 53/UM/2011 z dnia 1 września 2011 r., Nr 59/UM/2011 z dnia 29 września 2011 r., Nr 68/UM/2011 z dnia 28 grudnia 2011 r., Nr 4/UM/2012 z dnia 18 stycznia 2012 r., Nr 16/UM/2012 z dnia 9 lutego 2012 r., Nr 34/UM/2012 z dnia 22 marca 2012 r., Nr 22/UM/2013 z dnia 8 marca 2013 r., Nr 92/UM/2013 z dnia 22 lipca 2013 r., Nr 158/UM/2013 z dnia 20 grudnia 2013 r., Nr17/UM/2014 z dnia 13 lutego 2014 r., Nr 54/UM/2014 z dnia 29 kwietnia 2014, Nr 121/UM/2014 z dnia 19 września 2014 r., Nr 136/UM/2014 z dnia 24 października 2014 r., Nr 156/UM/2014 z dnia 8 grudnia 2014 r., Nr 15/UM/2015 z dnia 5 lutego 2015 r., Nr 22/UM/2015 z dnia 11 lutego 2015 r., Nr 43/UM/2015 z dnia 1 kwietnia 2015 r., Nr 56/UM/2015 z dnia 28 kwietnia 2015 r., Nr 60/UM/2015 z dnia 30 kwietnia 2015 r., Nr 77/UM/2015 z dnia 28 maja 2015 r., Nr 130/UM/2015 z dnia 22 października 2015 r., Nr 154/UM/2015 z dnia 1 grudnia 2015 r., Nr 9/UM/2016 z dnia 25 stycznia 2016 r., Nr 35/UM/2016 z dnia 7 marca 2016 r., Nr 50/UM/2016 z dnia 6 kwietnia 2016 r., Nr 66/UM/2016 z dnia 6 maja 2016 r., Nr 80/UM/2016 z dnia 9 czerwca 2016 r., Nr 120/UM/2016 z dnia 19 września 2016 r., Nr 5/UM/2017 z dnia 10 stycznia 2017 r., Nr 31/UM/2017 z dnia 10 marca 2017 r. oraz art. 152 ustawy z dnia 14 grudnia Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 59) zarządzam, co następuje: 1. Określam wzór wniosku o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły podstawowej zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia. 2. Określam wzór zgłoszenia rodziców dzieci do klasy pierwszej szkoły podstawowej zgodnie z załącznikiem nr 2 do zarządzenia. Wykonanie zarządzenia powierzam dyrektorom szkół podstawowych, dla których organem prowadzącym jest Miasto Legnica oraz dyrektorowi Wydziału Oświaty, Kultury i Sportu. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 4.

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 198/PM/2017 Prezydenta Miasta Legnicy Wniosek o przyjęcie do Szkoły Podstawowej Nr... w Legnicy I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1. imię/imiona i nazwisko kandydata 2. data urodzenia kandydata PESEL kandydata w przypadku braku PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. nazwa szkoły obwodowej * nazwa placówki, w której dziecko realizowało obowiązkowe roczne wychowanie przedszkolne * imię/imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata kandydata rodziców kandydata (uzupełnić, gdy adres ten różni się od adresu zamieszkania kandydata) i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają * * - oznaczone pole nie jest wymagane numer domu /numer mieszkania numer domu /numer mieszkania telefon do kontaktu telefon do kontaktu II. Informacja o spełnianiu kryteriów Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. Zaznaczenie odpowiedzi ODMOWA oznacza, że rodzic/opiekun prawny nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku zaznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że kandydat danego kryterium nie spełnia.

3 Lp. Kryterium Spełnianie kryterium TAK/NIE/ODMOWA 1. Rodzeństwo uczęszcza do danej szkoły Rodzice lub rodzic samotnie wychowujący wskazali/wskazał Legnicę jako miejsce zamieszkania w rocznym zeznaniu podatkowym Rodzice lub rodzic samotnie wychowujący pracują/pracuje lub prowadzą/prowadzi działalność gospodarczą w obwodzie szkoły W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców/rodzica samotnie wychowującego w zapewnieniu dziecku należytej opieki Dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów wymienionych w powyższej tabeli są: - kryterium nr 1 informacja potwierdzona przez dyrektora szkoły na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu szkoły, - kryterium nr 2 pierwsza strona rocznego zeznania podatkowego za ostatni rok, - kryterium nr 3 zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu, zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, wydruk ze strony Centralnej Ewidencji Gospodarczej lub informacja z Krajowego Rejestru Sądowego, - kryterium nr 4 oświadczenie. III. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony. IV. Oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna dokonującego zgłoszenia 1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz.922). Legnica, (dnia)... (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna) Id: FF AD-A605-3C A3E. Przyjęty Strona 2

4 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 198/PM/2017 Prezydenta Miasta Legnicy Zgłoszenie do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr... w Legnicy I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych 1. imię/imiona i nazwisko kandydata 2. data urodzenia kandydata 4. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata 5. i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych kandydata - o ile je posiadają telefon telefon II. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone. III. Oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna dokonującego zgłoszenia 1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania kandydata rodzica/opiekuna prawnego kandydata

5 rodzica/opiekuna prawnego kandydata Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz.922) Legnica, (data) 1.. (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) 2... (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych) Id: FF AD-A605-3C A3E. Przyjęty Strona 2