... dn....r....... Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego... w Wągrowcu ul. Gnieźnieńska 49.... (imię i nazwisko, nazwa, adres, nr telefonu inwestora) ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY Stosownie do art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. Nr 243, poz. 1623 z 2010r. z późniejszymi zmianami) informuję, że w dniu... została zakończona budowa...... zrealizowana w...na terenie działki o nr geodezyjnym...położonej przy ul....zgodnie z decyzją pozwolenia na budowę z dnia...nr...znak:... udzielonym przez... Użytkownikiem/właścicielem 1) obiektu/budynku 1) jest......zam....... - Proszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie wybudowanego obiektu 1) - Proszę o potwierdzenie przyjęcia do wiadomości zakończenia robót budowlanych 1)....... Podpis inwestora Załączniki 1) : 1. Oryginał dziennika budowy 2. Oświadczenie kierownika budowy 3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania 4. Powykonawczą inwentaryzację geodezyjną inwestycji 5. Nr administracyjny budynku 6. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku 7. Protokół kominiarski 8. Kopie protokołów odbioru przyłączy (wodnego, kanalizacyjnego), protokół szczelności instalacji gazowej oraz protokół skuteczności zerowania instalacji elektrycznej 9. Inwestor jest obowiązany dołączyć do wniosku o pozwolenie na użytkowanie, oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów: Inspekcji Ochrony Środowiska, Państwowej Straży Pożarnej, Państwowej Inspekcji Sanitarnej 1) niepotrzebne skreślić
(wypełnia kierownik budowy / robót) ZAŁĄCZNIK DO ZAWIADOMIENIA O ZAKOŃCZENIU BUDOWY A. Inwestor:...... adres budowy:... nazwa i rodzaj inwestycji:......... DANE O OBIEKCIE (OBIEKTACH) BUDYNKI [Mieszkalne klasa PKOB 1 ; 1110,1121,1122,1130] [Niemieszkalne- klasa PKOB 1 ; 1211,1212,1220,1230,1241,1242,1252,1261-1265,1271-1274} Charakterystyka obiektu: kategoria obiektu... -powierzchnia zabudowy...m 2 -powierzchnia całkowita... m 2 - powierzchnia użytkowa mieszkania /ń... m 2 -kubatura budynku... m 3 - ilość izb (kuchnia+pokoje)... szt. - ilość mieszkań... szt. -liczba lokali użytkowych... szt. klasa odporności ogniowej budynku A, B, C, D, E, F* kategoria zagrożenia ludzi... rodzaj stropów... konstrukcja i pokrycie dachu... liczba kondygnacji: - naziemnych... - podziemnych... - wysokość kondygnacji... 1. podpiwniczenie* - pełne tak / nie - częściowe tak / nie - bez podpiwniczenia tak / nie 2. wyposażenie budynku w instalacje wewnętrzne * - elektryczna tak / nie - wodociągowa tak / nie - kanalizacyjna tak / nie - gazowa tak / nie - centralne ogrzewanie (czynnik grzewczy)... 3. powierzchnia użytkowa lokali wbudowanych, niemieszkalnych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych; jakie?...
(nie uwzględniać garażu) -... 4. ilość mieszkań wg liczby izb: - jednoizbowe... - dwuizbowe... - trzyizbowe... - czteroizbowe... - pięcioizbowe i więcej... 5. powierzchnia lokali niemieszkalnych, wbudowanych np. handlowe, usługowe, garaże itp.w budynkach wielorodzinnych...m 2 B. Technologia wznoszenia * : - tradycyjna udoskonalona - wielkopłytowa - wielkoblokowa - monolityczna - szkieletowo-drewniana - inna... C. Formy budownictwa * 1. indywidualne zrealizowane z przeznaczeniem innym niż sprzedaż lub wynajem 2. indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem 3. społeczne 4. przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnych) 5. komunalne 6. społeczno-czynszowe 7. zakładowe RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI [dalekiego zasięgu klasa PKOB 1 ;2211,2214] [rozdzielcze- klasa PKOB 1 ; 2221-2224] 1. wodociągowe : średnica... 2. kanalizacji sanitarnej: długość...mb średnica... 3. kanalizacji deszczowej: średnica... 4. gazowe: średnica... 5. energetyczne: napięcie...kv 6. telekomunikacyjne: długość...mb 7. klasa PKOB 1...
BUDOWLE [klasapkob 1 ; 2151,2152,2222,2223,2301-2304] - kubatura...m 3 - pojemność... m 3 - długość... mb - szerokość... mb - wysokość... mb - klasa PKOB 1... DROGI KOŁOWE [klasa PKOB 1 ;2111-2112] - kategoria drogi... [ ustawa o drogach publicznych] - klasa drogi... - długość... mb - szerokość... mb - światło (skrajna)... mb - klasa PKOB 1... OBIEKTY MOSTOWE [klasa PKOB 1 ;2141-2142] - klasa drogi... - długość... mb - szerokość... mb - światło (skrajna)... mb - klasa PKOB 1... POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE Należy podać: - właściwą dla obiektu klasą PKOB 1,oraz - 4 podstawowe parametry gabarytowe właściwe dla obiektu-analogia do obiektów poprzednich... - klasa PKOB 1... D. Terminy: a) rozpoczęcia budowy.. b) zakończenia budowy. E. Odbiór: * a) całkowity b) częściowy (zakres)......... * Niepotrzebne skreślić
Sporządził:......