załącznik nr 11 do SIWZ... ( pieczęć, nazwa i adres Wykonawcy)... dn.. Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Domejki 2 59-220 Legnica KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MAJĄTKOWE MPK sp. z o.o. w Legnicy na rok 2015 z możliwością przedłużenia na rok 2016 FORMULARZ CENOWY dla II części zamówienia Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. Dla ubezpieczeń komunikacyjnych należy podać stawki roczne w % dla ubezpieczenia AC oraz kwotowe dla ubezpieczania OC i NNW. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (B) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (groszy). Strona 1/6
II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA (A) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1494 1998 SU9340206WBPN1131 39 831 216 --- 0 2. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1495 1998 SU9340206WBPN1132 39 845 313 --- 0 3. Autobus NEOPLAN N 4020 DL 81597 1998 SU9340206WBPN1134 39 691 296 --- 0 4. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1498 1998 SU9340206WBPN1135 39 633 925 --- 0 5. Autobus NEOPLAN N 4020 A LIB 1497 1998 SU9340206WBPN1136 39 598 938 --- 0 6. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2093 1998 SU9340206WBPN1164 39 589 077 11800 0 7. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2092 1998 SU9340206WBPN1165 39 63 098 11800 0 8. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2091 1998 SU9340206WBPN1168 39 585 086 11800 0 9. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2089 1998 SU9340206WBPN1171 39 634 272 --- 0 10. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2758 1998 SU9340206WBPN1167 39 858 886 --- 0 11. Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2757 1998 SU9340206WBPN1172 39 666 373 --- 0 12. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 1493 1998 SU9240161WBPN1125 29 1 179 893 --- 0 13. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2097 1998 SU9240166WBPN1147 29 1 135 667 7200--- 0 14. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2099 1998 SU9240166WBPN1148 29 779 107 --- 0 15. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2096 1998 SU9240166WBPN1149 29 1 021 327 --- 0 16. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2098 1998 SU9240166WBPN1150 29 1 139 112 7200 0 17. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2052 1998 SU9240166WBPN1151 29 779 593 0 18. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2094 1998 SU9240166WBPN1154 29 1 157 849 --- 0 19. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 2086 1998 SU9240166WBPN1158 29 1 162 947 7200 0 20. Autobus NEOPLAN N 4016 DL67983 1998 SU9240166WBPN1160 29 961 713 7200 0 21. Autobus NEOPLAN N 4016 DL80091 1998 SU9240166WBPN1188 29 1 074 724 --- 0 Strona 2/6
22. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 3206 1998 SU9240166WBPN1189 29 1 073 675 --- 0 23. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 3207 1998 SU9240166WBPN1192 29 886 531 --- 0 24. Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 3208 1998 SU9240166WBPN1194 29 1 162 264 7200 0 25. Autobus NEOPLAN K 4016 WWO0278 1999 SU9240166XBPN1037 29 1 036 939 --- 0 26. Autobus NEOPLAN K 4016 WWO0279 1999 SU9240166XBPN1072 29 1 058 532 --- 0 27. Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT 1436 2000 SU9241166XBPN1139 29 669 686 7200 0 28. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88115 2000 SU9241166XBPN1140 29 726 068 --- 0 29. Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT 2552 2000 SU9241166XBPN1141 29 955 863 --- 0 30. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 04007 2000 SU9241166YBPN1183 29 797 009 --- 0 31. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 04008 2000 SU9241166YBPN1184 29 965 091 --- 0 32. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10612 2001 SU92411661BPN1135 31 773 926 7200 35 000 zł 33. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10613 2001 SU92411661BPN1137 31 798 484 7200 35 000 zł 34. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10614 2001 SU92411661BPN1138 31 833 674 7200 35 000 zł 35. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 74695 2011 SUU241161BB010398 29 203 815 6580 500 000 zł 36. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 83035 2013 SUU241163DB011938 29 110 253 --- 600 000 zł 37. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 86709 2013 SUU241163DB012763 29 66 759 6800 650 000 zł 38. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17652 2003 SU92411063BPN1066 21 730 527 5600 75 000 zł 39. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17651 2003 SU92411063BPN1182 21 782 697 5600 75 000 zł 40. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17653 2003 SU92411063BPN1183 21 724 748 5600 75 000 zł 41. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26393 2004 SUU2411065BPN1023 21 652 130 5600 85 000 zł 42. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26395 2004 SUU2411065BPN1024 21 666 417 5600 85 000 zł 43. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26394 2004 SUU2411065BPN1025 21 695 501 5600 85 000 zł 44. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39003 2006 SUU2411036BPN1449 21 561 967 --- 150 000 zł 45. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39004 2006 SUU2411036BPN1450 21 520 146 --- 150 000 zł 46. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39516 2006 SUU2411036BPN1451 21 517 559 --- 150 000 zł Strona 3/6
47. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39514 2006 SUU2411036BPN1452 21 556 341 --- 150 000 zł 48. Autobus MAN NL 223 DL 03849 2000 WMAA21ZZZYR000254 31 849 987 7080 49. Autobus MAN NL 223 DL 03851 2000 WMAA21ZZZYR000255 31 860 756 7080 50. Autobus MAN NL 223 DL 36231 2000 WMAA21ZZZYR000256 31 846 312 --- 51. Autobus MAN NL 223 DL 10064 2001 WMAA21ZZZZR000605 31 813 831 7080 52. Autobus MAN NL 223 DL 10065 2001 WMAA21ZZZZR000606 31 780 125 7080 53. Autobus MAN A 11 DL 45634 1995 WMAA 111211B013424 53 177 512 --- 54. Autobus MAN NG 272 DL 45635 1994 WMAA110761B012648 54 188 370 --- 55. Autobus AUTOSAN A8V.03.01. DL 66324 2010 SUABH2MRCAS700042 18 262 123 --- 140 000 zł 56. Autobus AUTOSAN A8V.03.01. DL 66325 2010 SUABH2MRCAS700041 18 282 050 --- 140 000 zł 57. ciągnik rolniczy 58. specjalny IKARUS 280 URSUS C 385 LGA 962F 1980 11176 2 --- POGOTOWIE TECHNICZNE WWO 0047 1983 2437 6 7000 59. ciężarowy CITROEN C 15 1.8D LIA 8666 1998 VF7VDPP00WK200401 5 740 60. ciężarowy PEUGEOT 307 KOMBI XR DL 20720 2003 VF33E8HZB83046346 4 533 8 000 zł 61. przyczepa SANOK D47A DL 0167P 1980 77358-4500 62. osobowy RENAULT TRAFIC DL 65355 2010 VF1JLBHB6AV370156 9 1086 40 000 zł 63. ciężarowy FORD TRANSIT DL 77295 2010 WF0XXXTTFXAB28758 3 Pogotowie techniczne 1196 30 000 zł 64. ciężarowy FORD TRANSIT DL 86494 2013 WF0XXXTTFXDJ48359 3 1015 30 000 zł 65. osobowy Volkswagen Transporter 70J1E2 LIA 2764 1993 WV2ZZZ70ZRH038907 9 --- 4 000 zł 66. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 88881 2013 SUU241103DB012953 22 14 286 6200 836 892 zł 67. Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 88886 2013 SUU241103DB012954 22 15 518 6200 836 892 zł 68. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88884 2013 SUU241163DB012950 29 45 774 7100 894 292 zł 69. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88883 2013 SUU241163DB012951 29 24 105 7100 894 292 zł 70. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88882 2013 SUU241163DB012949 29 46 127 7100 894 292 zł Strona 4/6
71. Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88885 2013 SUU241163DB012952 29 20 729 7100 894 292 zł 72. Autobus SOLARIS URBINO 15 DL 92450 2014 SUU341201EB014052 99 9890 923 900 zł RAZEM (A) *) Podstawa naliczania: dla ubezpieczenia AC suma ubezpieczenia (wartość netto), dla ubezpieczenia NNW liczba miejsc lub składka na pojazd, dla ubezpieczenia OC sumy ustawowe **) W polu wykonawca podaje: dla ubezpieczenia autocasco % sumy ubezpieczenia, stanowiący postawę naliczenia składki. UWAGA Dla Autobusów poz. 66-71 oraz pojazdów poz. 60,62,65 wskazanych do ubezpieczenia AC zakres ubezpieczenia autocasco obejmuje ryzyka kradzieży. Dla pozostałych Autobusów wskazanych do ubezpieczenia AC oraz pojazdów Ford Transit poz. 63 i 64 - zakres ubezpieczenia autocasco nie obejmuje ryzyka kradzieży. Dla Autobusów poz. 66-71 wartość to kwota brutto. Strona 5/6
(B) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: p. Opis (dot. składników oferty nie wyszczególnionych w pkt. (A), a wpływających na składkę) 1 2 3 Razem (B) II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA SKŁADKA ROCZNA ZA UBEZPIECZENIA OGÓŁEM Pozycja A... zł Pozycja B... zł Cena oferty (roczna) łączna składka (suma pozycji od A do B): Słownie:...... zł...... (miejscowość i data) (upoważniony przedstawiciel) Strona 6/6