Dziecko oddaje liczne luźne stolce, bez krwi i śluzu Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Warszawa
Luźne stolce Jak długo? Ostra biegunka W jakim wieku? Stan odżywienia? Zaburzenia elektrolitowe? Niedokrwistość? Związek z przyjmowaniem pokarmu?
Przyczyny Biegunka czynnościowa Nietolerancja pokarmowa Celiakia Alergia Choroby pasożytnicze (lamblie) Biegunki wrodzone
Dziewczynka 16 lat BMI 32 (>95c) 10,5 kg- przyrost masy ciała w ciągu roku Oddaje 6-9 stolców płynnych lub z niestrawionymi resztkami pokarmu w ciągu dnia Badania dodatkowe prawidłowe Jonogram Gazometria Morfologia krwi
Wstępne rozpoznanie Celiakia Alergia pokarmowa Nietolerancja pokarmowa (soki, mleko..)
Wywiad żywieniowy Regularne duże posiłki Ograniczenia spożycia mięsa Wypija ok 2-3 litrów soków dziennie głównie są to soki jabłkowe
Proponowane postępowanie WTO w kierunku nietolerancji laktozy Diagnostyka w kierunku celiakii Odstawienie soków
Leczenie Odstawienie soków Spadek masy ciała Ustąpienie biegunki
Mechanizmy nadwrażliwości Nadwrażliwość pokarmowa immunologiczne alergiczna nieimmunologiczne niealergiczna Johansson S. G. O. i wsp. Allergy 2001
Objawy nietolerancji Nietolerancja Fruktozy Laktozy Sorbitolu Inne Aminy biogenne (histamina, tyramina) Substancje dodatkowe do żywności (1 % populacji) Składniki niestrawne / słabo wchłaniane (fruktany, galaktany, poliole) Objawy Biegunki Bóle brzucha Wzdęcia Gazy Wymioty Nudności
Zasada badania: WTO Pomiar wodoru w wydychanym powietrzu Tylko beztlenowe bakterie jelita grubego u ludzi wytwarzają wodór- normalnie w niewielkich ilościach- z niewielkich ilości niewchłoniętych cukrów i wodorowęglanów Przy zaburzeniach trawienia lub wchłaniania większe ilości cukrów i wodorowęglanów przedostają się do jelita grubego = wzrost produkcji wodoru
Wchłanianie fruktozy WTO 1- dyfuzja wspomagana (zgodnie z gradientem stężeń) z udziałem przenośnika GLUT5 2 bardziej wydajny mechanizm z udziałem GLUT2, zależny od glukozy Jones i wsp, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010
Fruktoza nadmiar fruktozy względem glukozy, duża dawka fruktozy zaburzenia wchłaniania (objawy nietolerancji) Miód - 42g (glukoza 35g)/100g Jabłka, gruszki, śliwki 6-10 g /100g (glukoza -1-3 g) Owoce suszone ok. 30g Soki owocowe 5-7 g (sok jabłkowy: fruktoza 5,6g, glukoza 1,52g) Produkty z fruktozą i glukozą 1:1 są dobrze tolerowane (cytrusy, banany, owoce jagodowe, winogrona, kiwi, melon, ananas Dodatek glukozy równoważy proporcje i poprawia wchłanianie fruktozy Owoce bardziej dojrzałe mają mniej fruktozy >10g wolnej fruktozy
poliole Sorbitol Ksylitol Mannitol Erytrytol Zawartość polioli >10g/100g produktu Może mieć działanie przeczyszczające
Naturalne źródła Jabłka, gruszki, arbuz Śliwki suszone 12,7% grzyby, kalafior Poliole Żywność wysoko przetworzona Żywność bez cukru (dla cukrzyków) (35-95%) Napoje, dżemy bez cukru Produkty typu light Inne: guma do żucia 1 listek - 1-2 g sorbitolu Syropy p. kaszlowe 70% płynny sorbitol Cukierki miętowe Płyny do higieny j. ustnej Pasta do zębów
Chłopiec 36 Hbd, m. ur. 2200 g, 9 pkt Apgar Od 4 mż Atopowe zapalenie skóry Biegunka Od 12 mż dieta bezmleczna- ustąpienie azs, zmniejszenie biegunki M.c. Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: 983-989
Wstępne rozpoznanie Alergia pokarmowa Nietolerancja pokarmowa (soki, mleko..) Inne
Diagnostyka Wykluczono Zakażenia bakteryjne, pasożytnicze Celiakię Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: 983-989
Nietypowe odchylenia Na, K Ca ph, HCO3
Diagnostyka Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: 983-989
Biegunka chlorowa Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: 983-989 Leczenie: NaCl, KCl
Leczenie biegunki chlorowej Stolce luźne, pojedyncze Normalizacja stężeń Na, K i Cl w surowicy Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: 983-989
Chłopiec l. 3 zgłosił się do Poradni Zaburzeń Karmienia Od ok. 1 roku życia: Słaby apetyt, nie przybiera na wadze, stolce lużne, rozdrażnienie Pół roku temu wprowadzona dieta bezglutenowa Bez diagnostyki Mama też lepiej się czuje na diecie bezglutenowej Obecnie znacząca poprawa
50 centyl 15 centyl
Proponowane postępowanie Kontynuuję dietę, kontroluję przeciwciała anty-tg Kontroluję przeciwciała anty-tg i kieruję na gastroskopię w celu potwierdzenia celiakii Wracam do diety zwykłej, diagnostyka po 3-4 miesiącach
Po dwóch tygodniach telefon od mamy Dziecko znów nie chce jeść Marudne, osowiałe Luźne stolce
Proponowane postępowanie 1) Kontynuuję dietę glutenową 2) Kontroluję przeciwciała anty-tg i kieruję na gastroskopię w celu potwierdzenia celiakii 3) Wracam do diety bezglutenowej
Diagnostyka po 3. miesiącach Morfologia norma IgA całkowite norma anty-tg IgA, IgG norma EmA IgA, IgG norma DPG IgG - norma IgE specyficzne (gluten, pszenica) norma Chłopiec bez apetytu, nasilają się zaburzenia karmienia, stolce do 2-3/dobę, bóle brzucha Rodzice zdezorientowani, chcą powrotu do diety bezglutenowej Mama też się gorzej czuje na diecie zwykłej
Proponowane postępowanie Kontynuuję dietę glutenową Szukam innej przyczyny Wracam do diety bezglutenowej
Choroby glutenozależne Alergia na pszenicę Alergia wziewna Alergia pokarmowa Pokrzywka kontaktowa Pszenicozależna anafilaksja wysiłkowa (WDEIA) Autoimmunizacyjne Nie-autoimmunizacyjne, nie-alergiczne Celiakia Ataksja glutenozależna Opryszczkowe zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, choroba Dühringa) Nadwrażliwość na gluten (ang. gluten sensitivity)
Jaki jest cel diagnostyki? Nadwrażliwość na gluten rozpoznajemy, gdy WYKLUCZYMY celiakię i alergię nie ma specyficznego markera Celiakia wymaga innego postępowania długofalowego
Standardy Medyczne Pediatria. 2012; 9: 179-184
Podsumowanie Oceń stolce Oceń stan odżywienia Oceń stan ogólny Oceń dietę Rozważ Badania krwi- jonogram, gazometria, morfologia krwi Badania stolca- badanie analityczne, markery zapalenia