PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 4, 242-248 Ocena stanu uzębienia u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą typu 1 i typu 2* Assessment of dentition in patients with uncontrolled diabetes type 1 and type 2 Ewa Preferansow 1, Maria Gołębiewska 1, Maria Górska 2 Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w Białymstoku 1 Kierownik: dr hab. n. med. M. Gołębiewska Z Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku 2 Kierownik: prof. dr hab. med. M. Górska HASŁA INDEKSOWE: uzębienie, niewyrównana cukrzyca KEY WORDS: dentition, uncontrolled diabetes Streszczenie Cukrzyca, zwłaszcza niewyrównana, prowadzi do zmian patologicznych w wielu tkankach i narządach a stopień ich nasilenia jest ściśle związany ze skutecznością kontroli metabolicznej. Cel pracy. Ocena wpływu niewyrównanej cukrzycy na stan uzębienia i porównanie wyników badań z danymi otrzymanymi w grupie osób ogólnie zdrowych. Materiał i metoda. Badaniem objęto 275 pacjentów, 155 z nich to chorzy z niewyrównaną cukrzycą typu 1 (podgrupa I) lub typu 2 (podgrupa II) w trakcie hospitalizacji -grupa badana. 120 osób stanowiło grupę porównawczą ludzi zdrowych. Do oceny stanu uzębienia zastosowano wskaźnik PUW oraz wskaźnik leczenia stomatologicznego. Przeanalizowano również rozkład procentowy pacjentów bezzębnych w obu grupach. Wyniki. W przeprowadzonych badaniach przeciętna wartość wskaźnika intensywności próchnicy PUW była nieznacznie wyższa u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą (28,12) niż u osób ogólnie zdrowych (27,79). Należy zauważyć, że w grupie badanej, w strukturze PUW wystąpił zdecydowanie większy udział liczby U, czyli zębów usuniętych (średnio 15,39 / 9,8, p<) natomiast w grupie porównawczej liczby W świadczącej o większej dbałości o stan uzębienia (przeciętnie 10,05 / Summary Diabetes mellitus, specifically uncontrolled diabetes, is the disease most frequently mentioned as the systemic metabolic disease affecting the condition of the masticatory organ. Aim of the study: The assessment of dentition in patients with uncontrolled diabetes and the comparison of the results with data obtained in the group of healthy individuals. Material and method: The study was carried out in the group of 275 subjects: 155 hospitalized patients with uncontrolled diabetes type 1 (subgroup I) or type 2 (subgroup II) -the examined group. 120 healthy individuals comprising the control group. DMF index and Dental Treatment Index were used for the evaluation of the dentition condition. Results: The mean value of DMF index was 28,12 in the whole group while in the control group it was 27,79. The mean value of M was 15,39 in the whole group while in the control group it was 9,8. The difference was statistically significant (p<0, 001). Edentulousness was found in 28,4% patients with uncontrolled diabetes and in 12,5% of persons in the control group (p<5). Conclusions: Uncontrolled diabetes type 1 and type *Praca została przedstawiona w sesji plakatowej na XXVI Międzynarodowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Sekcji Protetyki PTS, Wałbrzych-Zamek Książ 2-4.10.2008r. 242
Ocena stanu uzębiebia 5,61, p<). Bezzębie w szczęce i w żuchwie odnotowano aż u 28,4% chorych z niewyrównaną cukrzycą i 12,5% pacjentów z grupy porównawczej (p<5). Wnioski. Niewyrównana cukrzyca typu 1 i typu 2 stanowi poważny problem we współczesnym świecie i w związku z tym powinna stać się przedmiotem intensywnych działań zapobiegawczych i leczniczych zarówno ze strony diabetologów jak i stomatologów. 2 comprises a serious problem and should become the scope intensified preventive and therapeutic activities of diabetologists and dentists. Wstęp Spośród ogólnoustrojowych chorób metabolicznych mających wpływ na stan narządu żucia najczęściej wymieniana jest cukrzyca, zwłaszcza niewyrównana (1, 2, 3, 4). Odległe następstwa tej choroby wpływają znacznie na ogólne wskaźniki chorobowości i umieralności oraz prowadzą do skrócenia przewidywanej długości życia o ok. 30% (2, 3). Najnowsza definicja określa cukrzycę jako grupę chorób metabolicznych charakteryzujących się: 1) hiperglikemią na czczo i glukozurią; 2) hiperglikemią po posiłkach w ciągu dnia i glukozurią lub 3) przy prawidłowej glikemii na czczo, jeżeli wartości stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu testowej dawki 75,0 g glukozy są wyższe od ogólnie uznanych za prawidłowe u osób zdrowych (3). Wyróżnia się następujące typy cukrzycy: cukrzycę typu 1 (uwarunkowana autoimmunologicznie lub idiopatyczna), cukrzycę typu 2, inne swoiste postaci cukrzycy (występujące np. w przebiegu chorób zakaźnych, przewlekłego zapalenia trzustki, endokrynopatii, chorób uwarunkowanych genetycznie, związane z przyjmowaniem niektórych leków) oraz cukrzycę ciężarnych (3, 4, 5). Reasumując, cukrzycę można zdefiniować jako chorobę ogólnoustrojową charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Schorzenie to cechuje również ryzyko wystąpienia powikłań, zarówno ostrych jak i przewlekłych (6, 7). Wszystkie powikłania cukrzycy o charakterze przewlekłym powstają prawdopodobnie na podłożu zaburzeń naczyniowych, które można podzielić na nieswoistą makroangiopatię i swoistą mikroangiopatię. Analizując zmiany naczyniowe w przebiegu cukrzycy bezsprzeczny wydaje się być ich wpływ na tkanki narządu żucia a przede wszystkim na stan uzębienia. Cel pracy W związku z powyższym, celem pracy była ocena wpływu niewyrównanej cukrzycy na stan uzębienia i porównanie wyników badań z danymi otrzymanymi w grupie osób ogólnie zdrowych. Materiał i metoda Badaniem objęto 275 pacjentów, 155 z nich to chorzy z niewyrównaną cukrzycą typu 1 (podgrupa I) lub typu 2 (podgrupa II) w trakcie hospitalizacji grupa badana. 120 osób stanowiło grupę porównawczą ludzi zdrowych (nie chorujących na cukrzycę, bez klinicznie jawnych chorób współistniejących) i adekwatnych wiekowo. Byli oni rekrutowani spośród osób zgłaszających się do Zakładu Protetyki Stomatologicznej UMB. Do badania zostali włączeni pacjenci, którzy zadeklarowali zgodę na piśmie. Do oceny stanu uzębienia zastosowano wskaźnik PUW oraz wskaźnik leczenia stomatologicznego. Przeanalizowano równierozkład procentowy pacjentów bezzębnych w obu grupach. Za istotne statystycznie przyjmowano różnice, dla których p < 0,05. Wyniki Strukturę grupy badanej oraz grupy porównawczej przedstawia tabela I. W przeprowadzonych badaniach przeciętna wartość wskaźnika intensywności próchnicy PUW (tab. II) była nieznacznie wyższa u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą (28,12) niż u osób ogólnie zdrowych (27,79). Należy zauważyć, że w grupie badanej, w strukturze PUW wystąpił zdecydowanie większy udział liczby U (tab. IV), czyli zębów usuniętych (śred- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 243
E. Preferansow i inni T a b e l a I. Wiek i płeć w grupie badanej i w grupie porównawczej Grupy pacjentów Wiek Płeć M % K % 20-35 lat 9 26,4 12 33,3 Podgrupa I 36-51 lat 14 41,2 10 27,8 52-67 lat 11 32,4 14 38,9 Razem - 34 100 36 100 20-35 lat 2 4,3 4 10,2 Podgrupa II 36-51 lat 20 43,5 17 43,6 52-67 lat 24 52,2 18 46,2 Razem - 46 100 39 100 Grupa porównawcza 20-35 lat 12 20,0 15 25,0 36-51 lat 22 36,7 23 38,3 52-67 lat 26 43,3 22 36,7 Razem - 60 100 60 100 T a b e l a I I. Przeciętna wartość wskaźnika PUW w grupie badanej i w grupie porównawczej PUW 2,31 3,48 3,11 2,48 6,99 5,93 5,44 5,42 5,43 2,5 6,26 5,13 32,0 30,0 32,0 29,5 22,0 28,0 30,0 30,0 30,0 32,0 29,0 30,0 30,94 29 29,94 29,48 23,23 26,61 28,27 27,32 27,79 30,1 26 28,12 0,008 0,34 0,009 0,009 0,008 0,164 0,199 0,099 0,002 0,612 0,003 0,142 244 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4
Ocena stanu uzębiebia T a b e l a I I I. Przeciętna wartość liczby P w grupie badanej i w grupie porównawczej P 7,71 6,13 6,92 4,15 4,42 4,28 4,23 3,99 4,1 6,26 5,38 5,83 3,5 8,5 9 6,5 8,0 7,0 8,5 9,0 9,0 8,0 8,0 8,0 9,53 8,28 8,89 5,24 6,15 5,66 8 7,78 7,89 7,06 7,17 7,12 0,453 0,329 0,773 0,906 0,002 0,319 0,0216 0,088 0,466 0,633 0,061 0,216 0,215 T a b e l a I V. Przeciętna wartość liczby U w grupie badanej i w grupie porównawczej U 11,07 10,25 10,63 10,63 11,63 11,25 9,93 9,24 9,58 10,82 10,91 10,96 10,5 9,0 10,0 13,0 9,0 11,0 8 7,0 7,0 11,0 9,0 10,0 15,68 13,69 14,66 18 13,62 15,99 10,58 9,02 9,8 17,01 13,65 15,39 0,439 0,073 0,373 0,056 0,345 0,024 0,975 0,009 0,023 0,031 0,453 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 245
E. Preferansow i inni T a b e l a V. Przeciętna wartość liczby W w grupie badanej i w grupie porównawczej W 6,82 5,77 6,29 5,0 2,57 4,28 5,7 6,58 6,14 5,81 4,73 5,32 3,0 8,0 5,5 8,5 3,0 5,0 10,0 10,0 10,0 5,5 5,0 5,0 5,74 7,03 6,4 6,24 3,46 4,96 9,68 10,42 10,05 6,03 5,17 5,61 0,394 0,002 0,515 0,32 0,704 0,003 0,002 0,012 0,094 nio 15,39/9,8, p<) natomiast w grupie porównawczej liczby W (tab. V) świadczącej o większej dbałości o stan uzębienia (przeciętnie 10,05/5,61, p<). W podgrupie I zanotowano znacznie większą wartość omawianego wskaźnika 29,94 niż w podgrupie II 26,61. Różnica ta była istotna statystycznie (p<0, 001). W odniesieniu do płci różnice istotne statystycznie w przeciętnej wartości wskaźnika PUW wystąpiły zarówno w podgrupie I (p<0,008), w podgrupie II (p<0, 001) jak i w grupie badanej ogółem (p<), na niekorzyść mężczyzn. Ogółem u pacjentów z grupy badanej zanotowano średnio 7,12 zębów dotkniętych próchnicą (tab. III), a u osób z grupy porównawczej nieco więcej 7,89. Różnica nie była istotna statystycznie. Wskaźnik leczenia stomatologicznego (stosunek liczby zębów wypełnionych do sumy zębów wypełnionych i zębów z próchnicą) wynosił w grupie badanej 0,43 a w grupie porównawczej 0,54 (tab. VI). Różnica ta okazała się istotna statystycznie (p<). W obu podgrupach uzyskano zbliżone wartości wskaźnika leczenia: w podgrupie I 0,4 i w podgrupie II 0,45. Rozkład procentowy pacjentów bezzębnych w obu grupach przedstawia tab. VII. Braki te występowały zdecydowanie częściej u osób z niewyrównaną cukrzycą niż w grupie porównawczej i przeważały u chorych w podgrupie II. Bezzębie obu szczęk odnotowano aż u 28,4% chorych z niewyrównaną cukrzycą i 12,5% pacjentów z grupy porównawczej (p<5). Omówienie wyników W ciągu ostatnich lat przeprowadzono liczne badania dotyczące wpływu cukrzycy, zwłaszcza niewyrównanej, na stan uzębienia a wyniki tych badań wzbudziły wiele kontrowersji (8). Niektórzy autorzy uzależniają stopień nasilenia zmian od poziomu hemoglobiny glikowanej HBA 1C oraz od czasu trwania choroby. U pacjentów z dużymi stężeniami HBA 1C (> 10%) zaobserwowano znacznie intensywniejsze zmiany w obrębie uzębienia i bardziej gwałtowny ich przebieg. Kryteria wyrównania cukrzycy, do których należy dążyć, powinny długotrwale utrzymywać poziom HBA 1C po- 246 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4
Ocena stanu uzębiebia T a b e l a V I. Przeciętna wartość wskaźnika leczenia w grupie badanej i w grupie porównawczej Wskaźnik leczenia Liczebność 24 28 52 30 29 59 51 54 105 54 57 111 0,26 0,23 0,25 0,11 0,12 0,15 0,14 0,19 0,17 0,22 0,19 0,2 0,32 0,5 0,41 0,52 0,33 0,45 0,54 0,55 0,54 0,49 0,38 0,44 0,34 0,45 0,4 0,54 0,36 0,45 0,53 0,54 0,54 0,45 0,41 0,43 0,108 0,815 0,274 0,018 0,983 0,065 0,071 0,219 T a b e l a V I I. Liczba odsetek osób bezzębnych w grupie badanej i w grupie porównawczej Bezzębie jają zwiększeniu agregacji bakterii i ich adhezji do twardych tkanek zębów (12, 13). Na podstawie powyższych danych można przypuszczać, że u pacjentów z niewyrównaną metabolicznie cukrzycą próchnica postępuje znacznie szybciej. Według Kurchańskiej-Flisykowskiej (14) u chorych reakcje obronne miazgi i jej właściwości reparacyjne są osłabione w związku z morfologicznymi i czynno- Występowanie Brak Razem n 10 8 18 16 10 26 9 6 15 26 18 44 % 29,4 22,2 25,7 34,8 25,6 30,6 15,0 10,0 12,5 32,5 24,0 28,4 n 24 28 52 30 29 59 51 54 105 54 57 111 % 70,6 77,8 74,3 65,2 74,4 69,4 85,0 90,0 87,5 67,5 76,0 71,6 n 34 36 70 46 39 85 60 60 120 80 75 155 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 : p < 5 niżej 6%, co istotnie zmniejszy ryzyko powstawania lub dalszego rozwoju powikłań naczyniowych (3). Inni autorzy za główną przyczynę złego stanu uzębienia u osób chorych uważa spadek wydzielania śliny oraz wzrost poziomu glukozy w surowicy krwi. (9, 10). Syrjala (11) zwraca z kolei uwagę na zwiększoną u diabetyków gęstość śliny oraz obniżone jej ph. Wymienione powyżej czynniki sprzy- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4 247
E. Preferansow i inni ściowymi zmianami w naczyniach krwionośnych. Wskutek tego powikłania w postaci zapaleń miazgi są częstsze, a ich konsekwencją może być utrata zębów (14, 15). Mała skuteczność leczenia stomatologicznego oraz bardzo duża liczba zębów usuniętych u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą znalazły odzwierciedlenie w stosunkowo dużym odsetku osób z bezzębiem w szczęce i w żuchwie. Wnioski 1. Niewyrównana cukrzyca a przede wszystkim jej powikłania naczyniowe mają negatywny wpływ na stan uzębienia. 2. Mała skuteczność leczenia stomatologicznego i wynikające z tego duże braki zębowe powodują znaczną utratę funkcji narządu żucia u osób chorych. 3. W związku z modernizacją stylu życia oraz procesem starzenia się społeczeństw częstość występowania cukrzycy (przede wszystkim cukrzycy typu 2) narasta w znacznym tempie. 4. Negatywny wpływ tego schorzenia na stan uzębienia powinien być wyjątkowo ważnym zagadnieniem oraz dziedziną najbardziej aktywnych działań zapobiegawczych i leczniczych a także przedmiotem ścisłej współpracy pomiędzy diabetologami i stomatologami. Piśmiennictwo 1. Dorocka-Bobkowska B., Jaśkowiak E., Pietkiewicz K., Włoch S.: Wpływ cukrzycy na stopień adherencji Candida albicans do komórek błony śluzowej podłoża protetycznego. Protet. Stomatol., 1994, XLIV, 1, 42-44. 2. Chomicki P., Juszczyk-Popowska B., Chruściel B., Popowski W.: Ocena stanu uzębienia pacjentów z cukrzycą typu 2. Nowa Stomatol., 2002, 1, 19, 18- -20. 3. Czech A., Tatoń J., Bernas M.: Kompendium diabetologii. Via Medica, Gdańsk 2000, 3, 10-11, 193. 4. Herold G. i wsp.: Medycyna wewnętrzna, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000, 770-795. 5. Mealey B. Diabetes and periodontal diseases. J. Periodontol., 1999, 70, 8, 935-949. 6. Karikoski A., Murtomaa H., Ilanne-Parikka P.: Assessment of periodontal treatment needs among adults with diabetes in Finland. Internat. Dent. J., 2002, 52, 2, 75-80. 7. Tsai C., Hayes C., Taylor G. W.: Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Comm. Dent. Oral Epidemiol., 2002, 30, 3, 182-192. 8. Ponte E., Tabaj D., Maglione M., Melato M.: Diabetes mellitus and oral disease. Act. Diabetol., 2001, 38, 2, 57-62. 9. Swanljung O, Meurman J. H., Trokko H., Sandholm L., Kaprio E., Mäenpää J.: Caries and saliva in 12-18-year-old diabetics and controls. Scand. J. Dent. Res., 1992, 100, 310-313. 10. Witek E., Bogusławska-Kapała A., Żółtowska A., Zedler E., Jaworowska G.: Niektóre zmiany patologiczne w jamie ustnej w przebiegu cukrzycy. Częstość próchnicy, zmiany w przyzębiu oraz składzie i aktywności płytki bakteryjnej. Czas. Stomatol., 1999, LII, 7, 444-449. 11. Syrjala A. M.: Metabolic control as a modifier of the association between salivary factors and dental caries among diabetic patients. Caries Res., 2003, 37, 2, 142-147. 12. Chomicki P., Juszczyk-Popowska B., Chruściel B., Popowski W.: Ocena stanu uzębienia pacjentów z cukrzycą typu 2. Nowa Stom., 2002, 1, 19, 18-20. 13. Moore P. A., Guggenheimer J., Etzel K. R., Weyant R. J., Orchard T.: Type 1 diabetes mellitus, xerostomia aed salivary flow rates. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 3, 281- -291. 14. Kurhańska-Flisykowska A., Stopa J., Bryl J., Wojtko E. : Stan zdrowia jamy ustnej chorych na cukrzycę. Doniesienie wstępne. Poznańska Stom., 1994, 107-112. 15. Guggenheimer J., Moore P. A., Rossie K., Myers D., Mongelluzzo M. B., Block H. M., Weyant R., Orchard T.: Insulin dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: I. Prevalence and characteristics of non candidal lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 89, 5, 563-569. Zaakceptowano do druku: 7.V.2009 r. Adres autorów: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej- Curie 24a. Zarząd Główny PTS 2009. 248 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 4