Dzieci urodzone o czasie stosunkowo

mgr Jakub Mierzejewski, mgr Marcin Rybakowski, mgr Karol Juskowiak, mgr Michał Chyra, mgr Tomasz Magdziak Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Resuscytacja noworodka bezpośrednio po porodzie zalecenia Praca recenzowana Dzieci urodzone o czasie stosunkowo rzadko wymagają zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. W jednym z badań retrospektywnych tylko u 3% noworodków zaszła konieczność wentylacji dodatnim ciśnieniem, u 2% niezbędna była intubacja, a tylko 0,1% wymagało podania adrenaliny (10, 11). Nieco częściej zaawansowanego postępowania wymagają wcześniaki. Jako poród przedwczesny rozumie się urodzenie dziecka po ukończeniu 22. tygodnia ciąży, a przed upływem 36. tygodnia ciąży. Jako szczególnie zagrożone należy traktować noworodki urodzone poniżej 28. tygodnia ciąży. W warunkach ZRM trudno dokładnie określić czas trwania ciąży. Należy zatem przyjąć kryterium masy ciała noworodka nieprzekraczającej 2500 g. W związku z tym za poród przedwczesny należy uznać taki, w wyniku którego rodzi się noworodek o masie pomiędzy 500 a 2500 g. To właśnie rzadkość występowania takich przypadków w praktyce ZRM powoduje, że w zetknięciu z nimi wielu ratowników medycznych może czuć się nieprzygotowanych. W opanowaniu stresu i we wdrożeniu właściwego postępowania pomogą przygotowanie właściwego sprzętu, znajomość wytycznych oraz ułożenie wstępnego planu działania. Przygotowanie do działań ratowniczych Sprzęt Rzadkie występowanie porodów i resuscytacji świeżorodka (czyli noworodka bezpośrednio po urodzeniu) w warunkach ZRM nie zwalnia z przygotowania zespołu do takich działań. Oprócz odpowiedniej wiedzy pomocny, a wręcz niezbędny jest odpowiedni sprzęt, który ułatwi działanie ratowników medycznych w tej stresującej sytuacji. W tab. 1 zawarty jest wykaz sprzętu, który może przydać się podczas prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych w tej grupie wiekowej. Wstępny plan postępowania Gwałtowność sytuacji, stres oraz presja czasowa powodują, że ZRM udający się do wezwania poród powinien być przy- Title Resuscitation of babies at birth recommendations Streszczenie Mimo iż porody w warunkach zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) zdarzają się stosunkowo rzadko, a jeszcze rzadziej zachodzi konieczność prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej noworodka, każdy członek ZRM powinien posiadać wiedzę w tym zakresie, pozwalającą udzielić pomocy zarówno dziecku, jak i matce. W zdecydowanej większości przypadków wystarczą prawidłowe upowietrznienie płuc dziecka, prawidłowe zaklemowanie pępowiny oraz kontrola temperatury. Zdarzają się jednak sytuacje, w których o jego przeżyciu zdecyduje wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Znajomość aktualnych wytycznych postępowania w takich stanach, odpowiedni sprzęt i wcześniej przygotowany plan postępowania to determinanty niezbędne do uzyskania postawionych celów. Słowa kluczowe resuscytacja, noworodek, NZK, poród Summary Despite the fact that prehospital births are rare and the prehospital resuscitation of a newborn is even less frequent, every emergency team member should be able to properly help both a mother and her child. The majority of patients will only require proper lung aeration, umbilical cord clamping and temperature control. However in some cases Advanced Life Support procedures can be lifesaving. Knowledge of current guidelines, proper equipment and a systematic plan of action are indispensable to achieve this goal. Keywords resuscitation, newborn, cardiac arrest, labour 29

Ryc. 1. Algorytmy resuscytacji dziecka świeżo po porodzie. Źródło: Wytyczne ERC. Podręcznik do kursu NLS Newborn Life Support gotowany na najgorsze. Dlatego zalecane jest posiadanie gotowego wstępnego planu postępowania zgodnego z obowiązującymi aktualnie wytycznymi towarzystw naukowych, np. European Resuscitation Council (ERC) (2, 3) lub Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. W dużym przybliżeniu tylko około 10% noworodków wymaga po urodzeniu niewielkiej pomocy, aby zacząć oddychać, a ok. 1% wymaga zabiegów resuscytacyjnych, aby przeżyć (1). Niemniej u noworodka z odciętą i zaklemowaną pępowiną postępowanie zawsze należy rozpocząć od osuszenia i okrycia, aby zabezpieczyć go przed utratą ciepła, a następnie stopniowo wdrażać kolejne etapy postępowania zgodnie z poniższą listą (2) (ryc. 1): osusz i okryj noworodka, oceń sytuację, drogi oddechowe, oddychanie, uciskanie klatki piersiowej, (leki). Samo przejście płodu przez kanał rodny jest sytuacją, która może powodować hipoksję. Podczas porodu wymiana gazowa odbywająca się przez łożysko jest zablokowana na czas ok. 50-75 s trwania przeciętnego skurczu. Większość donoszonych noworodków całkiem nieźle toleruje to niedotlenienie i zaczyna samo płakać lub oddychać w przeciągu 90-20 s po urodzeniu (1, 3, 8). Noworodki, zwłaszcza te urodzone przedwcześnie, mogą mieć problemy związane Czynność Sprzęt Ogrzanie Suche i w miarę możliwości ciepłe ręczniki Drogi oddechowe Natlenowanie Wentylacja Intubacja Ssak mechaniczny, odpowiednich rozmiarów cewniki do odsysania (10, 12, 14 F), odpowiednio dostosowane ciśnienie ssania (80-100 mmhg) Maska twarzowa, dren tlenowy, pulsoksymetr z czujnikiem dostosowanym dla noworodków, źródło tlenu Worek samorozprężalny z rezerwuarem, odpowiednich rozmiarów maseczki twarzowe, sonda żołądkowa 8 F, strzykawka 20 ml, zestaw do odbarczenia odmy opłucnowej, kardiomonitor 2 laryngoskopy, łyżki do laryngoskopu w rozmiarach 00, 01, rurki dotchawicze (2,5; 3,0; 3,5; 4,0), prowadnice, detektor CO 2, alternatywne urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, stetoskop Farmakoterapia Zestaw leków, które w zależności od sytuacji mogą mieć zastosowania w działaniach ratowniczych: adrenalina w odpowiednim rozcieńczeniu (1:10 000), sól fizjologiczna, glukoza, wodorowęglan sodu; strzykawki, igły, cewnik dopępowinowy (opcjonalnie), skalpel, tasiemka do podwiązania pępowiny, środek do dezynfekcji, wkłucie doszpikowe, zacisk do pępowiny, plaster, dokumentacja medyczna Termoregulacja Noworodkowe koce termiczne, folia do owinięcia ciała dziecka Inne Inne leki, pozostały sprzęt Tab. 1. Sprzęt przydatny podczas prowadzenia resuscytacji świeżorodka 30 Na Ratunek 3/17

z termoregulacją. Dlatego należy zwrócić uwagę na kilka aspektów mających nie dopuścić do hipotermii: wczesne ogrzanie pomieszczenia lub ambulansu, w którym prowadzony będzie poród, przygotowanie ciepłych ręczników (w czasie dojazdu położenie ich na podszybiu lub włożenie do ogrzewarki płynów) lub poproszenie, aby zrobiła to wcześniej rodzina pacjentki, osuszenie dziecka zaraz po porodzie, a następnie usunięcie mokrych ręczników oraz okrycie główki i ciała dziecka świeżym ciepłym ręcznikiem. Podczas działań wstępnych związanych z utrzymaniem prawidłowej temperatury pacjenta powinno się rozpocząć wstępną ocenę dziecka ocenę dającą szybko i sprawnie odpowiedzi na pytania, czy dziecko wymaga resuscytacji oraz jakie będzie dalsze postępowanie z noworodkiem. Oceniając, bierzemy pod uwagę następujące parametry: kolor skóry, napięcie mięśniowe, oddech, tętno. Ocena w skali Apgar (tab. 2) w 1. i 5. minucie życia jest szeroko stosowaną metodą oceny stanu noworodka, jednak nie powinna być używana do podejmowania decyzji o resuscytacji (12). Postępowanie resuscytacyjne, podobnie jak w innych grupach wiekowych, oparte jest na schemacie ABC: A drogi oddechowe, B układ oddechowy, C układ krążenia. A drożność dróg oddechowych Głowa noworodka jest w porównaniu do reszty ciała większa, potylica mocno uwydatniona, co może stwarzać ryzyko powstania niedrożności dróg oddechowych. Ułożenie głowy dziecka w pozycji neutralnej prawdopodobnie spowoduje udrożnienie dróg oddechowych. Manewr ten może r e k l a m a 31

DO ROZWAŻENIA NA KAŻDYM ETAPIE: CZY POTRZEBUJESZ POMOCY? 32 Osusz Usuń mokre ręczniki i okryj Włącz zegar lub rejestruj czas Oceń (napięcie), oddychanie, czynność serca Jeżeli westchnięcia (gasping) lub brak oddychania, udrożnij drogi oddechowe Wykonaj 5 oddechów upowietrznij płuca Rozważ monitorowanie SpO 2 Oceń ponownie Jeżeli czynność serca nie wzrasta, poszukaj ruchów klatki piersiowej Jeśli klatka piersiowa nie unosi się Ponownie sprawdź ułożenie głowy Rozważ udrożnienie dróg oddechowych przez 2 osoby lub inne sposoby zapewnienia drożności dróg oddechowych Spróbuj ponownie upowietrznić płuca Rozważ monitorowanie SpO 2 Oceń odpowiedź Jeśli czynność serca nie wzrasta, poszukuj ruchów klatki piersiowej Jeżeli klatka piersiowa unosi się Jeżeli czynność serca niebadalna lub wolna (<60), rozpocznij uciskanie klatki piersiowej 3 uciśnięcia na 1 oddech Oceń czynność serca do 30 s Jeżeli czynność serca niebadalna lub wolna (<06), rozważ dostęp dożylny i leki Ryc. 2. Algorytmy resuscytacji dziecka świeżo po porodzie Na Ratunek 3/17 Poród 30 s 60 s Zadowalająca przedprzewodowa SpO 2 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90% być niewystarczający u dzieci wiotkich. Dodatkowo konieczne będzie wysunięcie i podtrzymanie żuchwy. Jeżeli w jamie ustnej znajduje się wydzielina, główkę dziecka należy odwrócić na bok i pod kontrolą wzroku odessać wydzielinę. Najpierw cienkim cewnikiem o rozmiarze 10, 12 lub 14 F powinna zostać usunięta z ust, a później z jamy nosowej. Kolejność odsysania ma duże znaczenie i ma na celu zapobiegnięcie przypadkowej aspiracji wydzieliny do dolnych dróg oddechowych oraz zmniejszenie ryzyka uszkodzeń związanych z przedłużonym odsysaniem. B oddychanie i stymulacja Rutynowa stymulacja podczas osuszania dziecka z reguły wystarcza do zainicjowania akcji oddechowej. Inny sposób stymulacji może polegać na pocieraniu pleców dziecka czy drażnieniu podeszwowej części stóp. Jeżeli po kilku sekundach stymulacji dziecko nie zacznie oddychać, należy rozpocząć wentylację dodatnim ciśnieniem przy zastosowaniu powietrza atmosferycznego (4). Wstępne oddechy dodatnimi ciśnieniami mają na celu rozprężenie płuc dziecka i zainicjowanie oddychania. W dużej części przypadków wentylacja dodatnimi ciśnieniami jest najważniejszym i często jedynym krokiem koniecznym do skutecznej resuscytacji! Wyrównywanie hipoksji, kwasicy i bradykardii zależy od efektywnego wypełnienia przez powietrze lub tlen pęcherzyków płucnych i spowodowanie resorpcji znajdującego się w nich płynu. Ponadto odpowiednie wypełnienie pęcherzyków płucnych stymuluje produkcję surfaktantu i ułatwia wytworzenie czynnościowej objętości zalegającej. W celu rozprężenia płuc pięć pierwszych wdechów z wydłużonym czasem trwania fazy wdechowej oraz ze zwiększonym ciśnieniem może być zabiegiem pomocnym w rozprężeniu płuc dziecka. W celu ich wykonania worek o pojemności 250 ml może okazać się niewystarczający, należy wówczas użyć worka o pojemności 500 ml. Podczas wykonywania wdechu powinno dojść do widocznego uniesienia klatki piersiowej. Ciśnienie wdechu nie powinno przekraczać 30 cm H 2 O. Odpowiedzią na prawidłowe rozprężenia płuc jest wzrost częstości pracy serca. W trakcie wentylacji trzeba kontrolować jakość wykonywanych oddechów. Powinniśmy obserwować unoszenie się klatki piersiowej, co może świadczyć o właściwym rozprężeniu się pęcherzyków płucnych. Rozprężenie płuc jest warunkiem koniecznym do poprawy stanu noworodka, bez którego inne dalsze czynności resuscytacyjne prawdopodobnie będą nieskuteczne.

Gdy wykonywane przez nas oddechy są nieskuteczne, należy: ponownie przyłożyć maskę do twarzy dziecka i sprawdzić, czy osiągnięto wystarczającą szczelność do wentylacji dodatnimi ciśnieniami, zmodyfikować ułożenie głowy dziecka, zwiększyć ciśnienie wdechowe i czas wdechu (uważać na uraz ciśnieniowy), wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy samodzielnie lub z pomocą osoby asystującej, rozważyć zastosowanie rurki ustno-gardłowej, w laryngoskopii bezpośredniej sprawdzić, czy powodem nieprawidłowej wentylacji jest zaleganie wydzieliny, rozważyć alternatywne metody wentylacji przy użyciu maski krtaniowej lub intubacji tchawicy. C wspomaganie układu krążenia Jeżeli pomimo prawidłowego rozprężenia płuc stan dziecka nie zmienia się i nadal obserwuje się bradykardię poniżej 60 uderzeń na minutę, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Statystycznie 0,03-0,12% dzieci wymaga uciskania klatki piersiowej (5). Bradykardia lub asystolia towarzysząca zatrzymaniu krążenia to z reguły efekt niewydolności oddechowej, hipoksji i kwasicy tkankowej. Wytyczne dopuszczają prowadzenie uciśnięć klatki piersiowej w dwojaki sposób: uciskanie klatki dwoma kciukami, podczas gdy pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową, uciskanie dwoma palcami jednej ręki. W obu przypadkach miejscem przyłożenia palców jest miejsce powyżej 1/3 dolnej połowy mostka. Głębokość uciśnięć wynosi 1/3 wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej, a częstość uciśnięć powinna wynosić 120 razy na minutę. Stosunek uciśnięć do wdechów to 3:1. Należy zaznaczyć, że algorytmy resuscytacji dziecka świeżo po porodzie (ryc. 2) zaleca się u noworodków w kilka chwil po porodzie, pomimo iż definicja mówi o dziecku do 28. dnia życia. Dostęp donaczyniowy W celu podaży leków ZRM opiekujący się noworodkiem w stanie ciężkim lub w stanie nagłego zatrzymania krążenia (NZK) powinni zapewnić sprawny i pewny dostęp donaczyniowy. Założenie wkłucia obwodowego może być trudne, dlatego zalecanym miejscem założenia dostępu dożylnego jest żyła pępowinowa (6, 7). Wkłucie doszpikowe Jeżeli pojawią się trudności w założeniu cewnika do żyły pępowinowej, alternatywnie Parametr 0 1 2 Zabarwienie skóry Blade, sine Różowy tułów, sinica kończyn Różowe Napięcie mięśni Wiotkie Nieznaczne napięcie zginaczy Dobre, czynne napięcie zginaczy Częstość rytmu serca 0 < 100 > 100 Oddechy Brak Wolne, nieregularne Prawidłowe, regularne Odpowiedź na drażnienie cewnikiem w nosie Brak Nieznaczny grymas twarzy Żywa, płacz dziecka Tab. 2. Skala Apgar (9) 33

34 można uzyskać dostęp do układu krążenia za pomocą wkłucia doszpikowego (6, 7). Farmakoterapia Jeżeli prawidłowa wentylacja oraz uciskanie klatki piersiowej nie poprawiły stanu dziecka, należy rozważyć zastosowanie leków i płynów. Prawdopodobnie nagromadzenie kwasu mlekowego, kwasica i/lub wyczerpanie zapasów glikogenu są przyczyną niepowodzenia wcześniej podjętych czynności. Stymulacja mięśnia sercowego za pomocą adrenaliny, korekta zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej poprzez podanie wodorowęglanu sodu lub dostarczenie energii pochodzącej z glukozy mogą przynieść pożądany efekt resuscytacji, tj. zwiększyć częstości pracy serca oraz zmniejszyć niewydolność oddechową. Leki stosowane w resuscytacji noworodka to (3): a) Adrenalina wskazaniem do jej podania jest bradykardia poniżej 60/min przy prawidłowej wentylacji i uciskaniu klatki piersiowej; podaż tego leku ma na celu zwiększenie częstości pracy serca poprzez poprawę perfuzji w naczyniach wieńcowych i co za tym idzie dostarczania tlenu do mięśnia sercowego. Dawkowanie: 10-30 µ/kg mc (0,1-0,3 ml roztworu 1:10 000). Należy unikać wyższych dawek, które mogłyby spowodować krwawienie do komór mózgu lub przedłużające się nadciśnienie systemowe. Adrenalina powinna zostać podana dożylnie lub doszpikowo. b) Płynoterapia wskazaniem do płynoterapii jest leczenie podejrzewanej lub potwierdzonej hipowolemii, szczególnie jeżeli towarzyszą jej objawy niewydolności układu krążenia, a odpowiedź na wcześniej podaną adrenalinę jest żadna lub niewystarczająca. Początkowo zalecanym płynem jest sól fizjologiczna. Dawkowanie: 10 ml 0,9% NaCl podane dożylnie lub doszpikowo w czasie 5-10 minut. Zarówno objętość, jak i czas podaży płynów powinny być uzależnione od głębokości wstrząsu. Kolejne dawki płynów Na Ratunek 3/17 powinny być rozważone w oparciu o dalszą kliniczną ocenę i obserwację parametrów życiowych noworodka. c) Wodorowęglan sodu (NaHCO 3 ) wskazaniem do podania NaHCO 3 jest przedłużające się zatrzymanie krążenia, niereagujące na wcześniej podjęte i prawidłowo zastosowane leczenie. Podając wodorowęglan sodu, nie staramy się wyrównać kwasicy metabolicznej noworodka, a jedynie poprawić czynność mięśnia sercowego poprzez zmianę ph znajdującej się w nim krwi. Dawkowanie: roztwór 4,2% (lub 8,4% rozcieńczony w stosunku 1:1 z 5-proc. lub 10-proc. roztworem glukozy) 1-2 mmol/kg (2-4 ml/kg 4,2% roztworu). d) Glukoza wraz z zapasami glikogenu jest ona niezbędna do prawidłowej pracy mięśnia sercowego. Należy więc rozważyć jej zastosowanie, zwłaszcza jeżeli wcześniej podana adrenalina, płyny i NaHCO 3 nie przyniosły efektu. Dawkowanie: roztwór 10% (= 10 g/100 ml = 100 mg/ml) 250 mg/kg (2,5 ml/kg 10% glukozy). Podsumowanie Porody w warunkach przedszpitalnych oraz konieczność prowadzenia RKO świeżorodka u wielu członków ZRM mogą budzić obawy. Rzadkość występowania tego typu interwencji może wiązać się z nieznajomością odpowiednich procedur lub niewystarczającą wprawą w ich wykonywaniu. Podstawą resuscytacji świeżorodka jest prawidłowa i skuteczna wentylacja, a konieczność wykonywania uciśnięć klatki piersiowej oraz wdrożenia płynoterapii i farmakoterapii występuje tylko w niewielkim odsetku przypadków. Nie zwalnia to jednak ratowników medycznych z konieczności znajomości wytycznych oraz doskonalenia umiejętności, takich jak uzyskiwanie dostępu IV (w tym cewnikowania żyły pępowinowej) czy obliczania i przygotowywania właściwych dawek leków. q Piśmiennictwo na następnej stronie

Piśmiennictwo 1. Helwich E.: Resuscytacja noworodka. Urban & Partner, Wrocław 2013. 2. Ruchmand S.: Podręcznik do kursu NLS Newborn Life Support. ERC. Nukerke, Belgium 2008. 3. Richmond S.: Podręcznik do kursu NLS Resuscytacja noworodka. Wydanie polskie pod redakcją M. Dębkowskiej, J. Andresa, P. Krawczyka, Kraków 2011. 4. Wyllie J., Bruinenberg J., Roehr C.C., Rüdiger M., Trevisanuto D., Urlesberger B.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation, 2015, 95, 242-62. 5. Andres J.: Podręcznik do kursu EPLS Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. PRC, Kraków 2005. 6. Ellemunter H., Simma B., Trawöger R., Maurer H.: Intraosseous lines in preterm and full term neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 1999, 80 (1), F74-5. 7. Engle W.A.: Intraosseous access for administration of medications in neonates. Clin Perinatol., 2006, 33, 161-8. 8. Wyllie J., Perlman J.M., Kattwinkel J. et al.: Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation, 2015, 95, e171-e203. 9. Jakubaszko J.: Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003. 10. Ersdal H.L., Mduma E., Svensen E., Perlman J.M.: Early initiation of basic resuscitation interventions including face mask ventilation may reduce birth asphyxia-related mortality in low-income countries: a prospective descriptive observational study. Resuscitation, 2006, 118, 1028-34. 11. Barber C.A., Wyckoff M.H.: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics, 2006 Sep, 118 (3), 1028-34. 12. Wyllie J., Bruinenberg J., Roehr C.C. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation, 2015 Oct, 95, 249-63. 35