URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, Al. Zwycięstwa 20 tel. (032) 296-06-00, fax (032) 296-06-05 WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ tel. (032) 296-05-07, fax (032) 296-05-05 WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02 Data aktualizacji: 14.05.2010r., dnia Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres: Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a 41 200 SOSONOWIEC tel. 032-290-18-37 Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób: (wypełnia i uzyskuje potwierdzenie Wnioskodawca) Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia 1. Stosunek do wnioskodawcy wnioskodawca Przeciętny dochód miesięczny z ostatnich 6 miesięcy*( patrz na końcu wniosku ) Źródła utrzymania Podpis głównego księgowego i data. Pieczęć zakładu pracy. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1
8. 9. 10. POTWIERDZENIE Potwierdzenie zameldowania ( oraz jego daty ) wyżej wymienionych osób można uzyskać w pokoju nr 111 na parterze Urzędu Miejskiego w Referacie Mieszkańców Wydziału Spraw Obywatelskich. Dochody razem:... zł z czego przypada na jednego członka rodziny:... zł. Prośbę swą motywuję następująco: Jednocześnie informuję, że: 1. Członkiem spółdzielni lub najemcą mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan /Pani....... 2. Osobami zameldowanymi dotychczas ze mną są osoby wymienione poniżej: (wypełnia i uzyskuje potwierdzenie wnioskodawca) Lp. Imię i Nazwisko Uwagi / adnotacje 1. 2
2. 3. 4. 5. 6. Potwierdzenie można uzyskać w pokoju nr 111 na parterze Urzędu Miejskiego w Referacie Mieszkańców Wydziału Spraw Obywatelskich. POTWIERDZENIE...... 2a. STAN CYWILNY wnioskodawcy 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: komunalnym, zakładowym, spółdzielczym lokatorskim, własnościowym, stanowi własność osób fizycznych. 4. Cechy mieszkania : a.położone: w budynku mieszkalnym, w budynku przeznaczonym do rozbiórki, b.rozkładowe przechodnie, c. składa się z... pokoi o powierzchni: 1 pokój...m 2, 2 pokój...m 2, 3 pokój...m 2, 4 pokój... m 2, 5 pokój... m 2 oraz kuchni o powierzchni... m 2, d.obejmuje powierzchnię użytkową... m 2. 5. Mieszkanie położone jest na parterze, na... piętrze, 6. Mieszkanie jest wyposażone: w instalację wodną, instalację kanalizacyjną, instalację gazową, instalację centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę. 7. Okres zamieszkiwania od......... (dzień, miesiąc, rok)... potwierdzenie Administratora /dot. warunków zamieszkiwania/ 3
Potwierdzam zgodność danych zawartych we wniosku. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.(tekst jednolity Dz. U. Nr z 2002r. 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 oraz Miejski Zakład Zasobów Lokalowych w Sosnowcu ul. Partyzantów 10a, danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie najmu mieszkania komunalnego oraz w celu ewentualnej kontroli tego postępowania przez Komisję Rewizyjną Rady Miejskiej. Ma Pani/Pan prawo do ich poprawiania. 1. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:... (podpis wnioskodawcy) 2. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:........................... 3. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:........................... * Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej oraz jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której 4
mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007r. 5