Żywienie kliniczne część 2 leczenie żywieniowe w chirurgii Kopiowanie, powielanie, udostępnianie, rozpowszechnianie całości lub fragmentów, wykorzystywanie do celów innych niż proces dydaktyczny w Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu jest zabronione bez pisemnej zgody autora wykładu. dr n.med. Jacek Szopiński Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Klinika Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
Dlaczego leczenie żywieniowe ma sens w chirurgii? Ponieważ poprawia wyniki leczenia chirurgicznego - Mniej powikłań (rozejścia zespoleń jelitowych, zakażenia ran, zapalenie płuc, odleżyny itd.) - Mniejsza śmiertelność - Szybsza rekonwalescencja - Mniejsze koszty sumaryczne
Okres okołooperacyjny O co chodzi? Głównym celem wspomagania żywienia w okresie okołooperacyjnym jest ograniczenie do minimum ujemnego bilansu azotowego poprzez uniknięcie głodzenia, przy czym cele nadrzędne obejmują utrzymanie czynności mięśni, układu odpornościowego i funkcji poznawczych, jak też skrócenie okresu rehabilitacji pooperacyjnej. Zdecydowana większość pacjentów nie wymaga leczenia żywieniowego w okresie okołooperacyjnym!!!
Bilans azotowy (nitrogen balance) Zapotrzebowanie na białko Minimalne: 0,45 g/kg Niemowlęta: 2,4 g/kg Dorośli: 0,8 g/kg Starzy: 1-1,5 g/kg Chorzy: 1-2 g/kg Białka integralne struktur ciała, enzymy, hormony, przeciwciała, bufory osoczowe, transportowe, mięśnie, energia, zapalne
Bilans azotowy (nitrogen balance) dodatni ujemny Głodzenie proste: bardzo powolny rozpad białek, synteza mniejsza niż rozpad ale niewiele niższa niż w okresie zbilansowania (10-40%) Głodzenie stresowe: szybka mobilizacja białek z mięśni, skóry, kości na rzecz wykorzystania przez narządy centralne (OUN, serce), układ odpornościowy (wątroba, śledziona) i białka ostrej fazy
Bilans azotowy (nitrogen balance) Uraz operacyjny Uraz wielonarządowy Oparzenia Sepsa ZAWSZE generują netto ujemny bilans azotowy!!! tym większy im silniejszy bodziec oraz im dłużej trwa Leczeniem żywieniowym NIE JESTEŚMY W STANIE PRZEŁAMAĆ ujemnego bilansu azotowego w okresie trwania choroby celem jest jedynie zmniejszać stratę netto! ALE koncepcje hiperalimentacji odrzucone
Bilans azotowy (nitrogen balance) CEL W OPIECE OKOŁOOPERACYJNEJ OSZCZĘDZANIE BEZTŁUSZCZOWEJ MASY CIAŁA (LEAN BODY MASS) LBM = Total Body Mass Body Fat
Rodzaje interwencji żywieniowej Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG) Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare) Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)
Żywienie dożołądkowe
PEG
G-tube
G-tube
Żywienie dojelitowe sonda Flocare ok. 30 cm za ostatnie zespolenie
Mikrojejunostomia
Co podajemy w żywieniu dojelitowym? 1. Diety pełnobiałkowe (polimeryczne, polipeptydowe) - nieprzetworzone białka + lipidy (LCT) + cukry z maltodextryn ; - wymagają względnie prawidłowej funkcji PPOK, używane u około 95% pacjentów żywionych dojelitowo; - składniki nie są hydrolizowane, osmolalność zbliżona do fizjologicznej ( 200-350 mosmol/kg). 2. Diety peptydowe (oligomeryczne) - częściowo nadtrawione łatwiej wchłanialne niż polipeptydowe - peptydy po 2-50 aminokwasów - tłuszcze częściowo w formie MCT 3. Diety zawierające aminokwasy (monomeryczne) zawierają pojedyncze aminokwasy (oprócz glutaminy); rzadko stosowane
Co podajemy w żywieniu dojelitowym? Źródła białka: Diety polipeptydowe białka pochodzenia mlecznego np. kazeina + białka sojowe; w dietach peptydowych -> hydrolizaty sojowe, laktoalbumina Diety elementarne: wolne aminokwasy (z wyjątkiem glutaminy niestabilna chemicznie) Źródła tłuszczu: zwykle mieszanina olejów bogatych w wielonienasycone ω-6 kwasy tłuszczowe: olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany + dodatki olejów zawierających ω-3 kwasy tłuszczowe: rzepakowy, + olej rybi MCT z oleju kokosowego
Źródła wodorowęglanów: Częściowe hydrolizaty skrobi kukurydzianej (maltodextryny - 10 cz.glukozy) Niekiedy + sacharoza Niekiedy + skrobia Minerały, witainy, pierwiastki śladowe Dodawane w takich ilościach, by zapewnić 100% dobowego zapotrzebowania DIETY NIE ZAWIERAJĄ: glutenu, laktozy, cholesterolu, zw. purynowych - nie ma konieczności stosowania specjalnej diety np. w celiakii
Dieta standardowa Polipeptydowa Normokaloryczna (ok. 1 kcal/1ml) 15-20 % energii z białek 30 % energii z lipidów 50-55 % energii z węglowodanów 85 % wody Zawiera włókna pokarmowe
Doustne suplementy diety
Doustne suplementy diety Bogate w białko - w przygotowaniu przed operacją u chorych nienowotworowych) np. Nutridrink Protein 125 m Zawierające składniki immunomodulujące - dla chorych z nowotworem (nukleotydy, arginina, glutamina, ω-3 kwasy tłuszczowe) np. Impact Oral
Rodzaje interwencji żywieniowej Konsultacja dietetyczna Doustne suplementy diety Żywienie dojelitowe Dożołądkowe (zgłębnik, PEG) Dojelitowe (PEG-PEJ; mikrojejunostomia, Flocare) Żywienie pozajelitowe Żyły obwodowe Żyły centralne (cewnik tymczasowy, tunelizowany)
Co podajemy w żywieniu pozajelitowym? Mieszanina żywieniowa mieszanina wielu substancji chemicznych (ok. 55), spełniająca zasadę kompletności (makro-, mikroelementy, witaminy, pierwiastki śladowe, woda) Podawana w JEDNYM WORKU (zasada All-in-one) przy zachowaniu stabilności farmaceutycznej i jałowości środowiska Przygotowywana w aptece szpitalnej lub z wykorzystaniem gotowych worków (worki RTU Ready-To-Use)
AIO ( All in One bags)
RTU
Co podajemy w żywieniu pozajelitowym? Aminokwasy (wszystkie - zarówno niezbędne jak i nie-niezbędne w odpowiednich ilościach) Węglowodany: glukoza Lipidy: głównie olej sojowy (źródło LCT); także oliwa z oliwek (źródło MCT), olej rybi, kokosowy Witaminy: rozpuszczalne w wodzie i rozpuszczalne w tłuszczach w odpowiednich ilościach (RDD) Jony: NaCl, KCl, Mg, Ca, fosforany w odpowiednich ilościach Pierwiastki śladowe: Fe, Se, Cu, Zn. Woda
Wybór drogi żywienia DOJELITOWA (dożołądkowa, dojelitowa) zawsze preferowany, zwykle chociaż część żywienia tą drogą (żywienie troficzne) chyba że przeciwwskazania (wysoka przetoka, ostra niedrożność, niedokrwienie jelit) MIESZANA DOJELITOWO + POZAJELITOWO POZAJELITOWA kiedy z jakiegoś powodu nie można żywić dojelitowo
1.Grupa chorych z ciężkim stopniem niedożywienia (duże ryzyko żywieniowe) - niezależnie od choroby podstawowej utrata masy ciała > 10 15% w okresie 6 miesięcy lub wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2 lub stopień C w subiektywnej ocenie globalnej (SGA) lub stężenie albumin w surowicy < 30 g/l grupa odniesie korzyść z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego przez 10-14 dni
PRZYPADEK 64-letnia chora z rozpoznanym rakiem wpustu żołądka bioptat endoskopowy: Adenocarcinoma mucinosum badania obrazowe: podejrzane węzły chłonne krzywizny mniejszej bez cech meta + NT, cukrzyca t.2 masa ciała: 82 kg wzrost: 167 cm (BMI = 29 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 108 kg (spadek 24 %) albumina: 2,8 g/l Hb: 11.5 g/dl
Żywienie dojelitowe zgłębnik nosowo - żołądkowy sylikonowy NUTRISON ENERGY 5x150 ml Żywienie pozajelitowe + immunomodulujące 5x150 ml = 750 ml x 1,5 kcal =1125 kcal przy próbie zwiększenia podaży biegunka glikemia norma dostęp obwodowy lub centralny, worki RTU np. NUTRIFLEX LIPID PERI 1250 + GLU + OMEGAVEN NUTRIFLEX OMEGA PLUS 1250 ml 10 dni żywienia => zabieg operacyjny, resekcja żołądka po operacji: żywienie przez zgłębnik Flocare + pozajelitowe
ciężkie niedożywienie leczenie żywieniowe szpitalne ok.10 dni dojelitowe + ew. pozajelitowe
2. Grupa chorych z chorobą nowotworową bez niedożywienia lub mały/umiarkowany stopień niedożywienia grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego a wręcz wzrasta ryzyko powikłań!!! (zakażenia, kontaminacja, urazy itd.) w nowotworach przewodu pokarmowego zalecane leczenie immunomodulujące przez 5-7 dni przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia (arginina, glutamina, ω-3 kwasy tłuszczowe, nukleotydy)
Żywienie immunomodulujące IMMUNONUTRITION Pewne składniki żywieniowe (podawane poza lub dojelitowo) mogą modyfikować odpowiedź układu odpornościowego stymulować lub hamować Glutamina, Arginina, Nukleotydy, ω-3 kwasy tłuszczowe
PRZYPADEK 72-letni chory z meta raka jelita grubego do wątroby badania obrazowe: ognisko 4 cm w segmencie 6 i 2,5 cm w segmencie 7 + CHNS, stan po zawale m.sercowego masa ciała: 76 kg wzrost: 174 cm (BMI = 25 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 80 kg (spadek 5 %) albumina: 3,2 g/l Hb: 13.0 g/dl
- zgłasza się do Kliniki => wyznaczony termin zabiegu za 3 tygodnie, termin przyjęcia za 3 tygodnie (1 dzień przed operacją) KONSULTACJA DIETETYCZNA + Zalecenie: IMPACT ORAL 2x dziennie przez 5 dni Choroba nowotworowa -> wskazane żywienie immunomodulujące przez 5 dni przed zabiegiem - chory zgłasza się do przyjęcia po 3 tyg., operacja następnego dnia
Chory nowotworowy bez ciężkiego niedożywienia doustne suplementy diety z immunonutrition 5 dni przed przyjęciem
3. Grupa chorych z chorobą nienowotworową bez niedożywienia lub mały/umiarkowany stopień niedożywienia przed dużym zabiegiem operacyjnym grupa nie odniesie korzyści z ODROCZENIA operacji na rzecz leczenia żywieniowego a wręcz wzrasta ryzyko powikłań!!! (zakażenia, kontaminacja, urazy itd.) zalecane leczenie bogatobiałkowe przez 5-7 dni przed operacją niezależnie od wyjściowego stanu odżywienia + ew. leczenie immunomodulujące (?)
PRZYPADEK 54-letni chory z przepukliną brzuszną pooperacyjną dużą stan po operacji tętniaka aorty brzusznej 4 lata temu klinicznie: przepuklina ok. 10 cm średnicy + NT, BPH, hipercholesterolemia od 2 miesięcy bóle i wzdęcia brzucha - żona gotuje lekkie posiłki masa ciała: 92 kg wzrost: 178 cm (BMI = 29 kg/m2) masa ciała 6 miesięcy wcześniej 100 kg (spadek 8 %) albumina: 3,5 g/l Hb: 13.8 g/dl
chory bez niedożywienia duży zabieg operacyjny konsultacja dietetyczna + doustne suplementy bogatobiałkowe
Okres okołooperacyjny Postępowanie przedoperacyjne O ILE NIE STWIERDZA/PODEJRZEWA SIĘ ISTOTNYCH ZABURZEŃ OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA 1.U większości chorych pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu jest niepotrzebne (siła A) 2. Zaleca się przyjmowanie posiłków stałych do 6 godzin przed operacją (siła A) 3. Przyjmowanie klarownych płynów do 2 godzin przed operacją (siła A) 4. Doustne obciążenie węglowodanami 2 godziny przed zabiegiem operacyjnym (siła B)
Okres okołooperacyjny Postępowanie przedoperacyjne DOUSTNE OBCIĄŻENIE GLUKOZĄ U większości pacjentów zaleca się obciążenie węglowodanami podawanymi drogą doustną przed operacją (stopień A). W rzadkich przypadkach pacjentów, którzy nie są w stanie przyjmować pokarmów lub u których nie zaleca się spożywania napojów przed operacją, z równych przyczyn, można wykorzystać drogę dożylną. per per Nutrition Information 100ml 400ml Energy kcal 50 200 Protein 0 0 Carbohydrates g 12.6 50.4 Minerals 0 0 Water g 92 368
Okres okołooperacyjny W przypadku wykorzystania drogi doustnej podaje się napój stanowiący mieszaninę węglowodanów, tj. maltodekstryn, w stężeniu około 12,5%. (800 ml wieczorem przed operacją i 400 ml 2-3 godz. przed operacją) W przypadku wykorzystania drogi dożylnej obciążenie węglowodanami uzyskuje się, podając roztwór glukozy o wyższym stężeniu, zazwyczaj 20%, w celu dostarczenia ilości wystarczającej do zapewnienia wymaganej odpowiedzi insulinowej, przy zachowaniu ograniczonej objętości przetaczanego roztworu (5 mg /kg mc./min) ODPOWIEDŹ INSULINOWA PODOBNA DO WYSTĘPUJĄCEJ PO NORMALNYM POSIŁKU -> zwiększa się wrażliwość na insulinę przed rozpoczęciem stresu -> lepszy bilans białkowy, lepsze zachowanie beztłuszczowej masy ciała, lepsza siła mięśni, zredukowany czas pobytu w szpitalu po operacji -> lepsze samopoczucie chorych, mniej wymiotów pooperacyjnych
Insulinooporność (insulin resistance)
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe przed operacją? U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić doustnie ani dojelitowo (stopień A). CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE utrata masy ciała > 10 15% w okresie 6 miesięcy, wskaźnik BMI < 18,5 kg/m2, stopień C w subiektywnej ocenie globalnej, stężenie albumin w surowicy < 30 g/l (bez oznak zaburzeń czynności wątroby lub nerek). CZAS ŻYWIENIA 7 10 dni o ile możliwe wykorzystać drogę pokarmową
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe przed operacją? U pacjentów z ciężkim niedożywieniem, których nie można odpowiednio żywić doustnie ani dojelitowo (stopień A). u pacjentów dobrze odżywionych lub niedożywieniem średniego stopnia nie jest związane z żadnymi korzyściami, a wręcz może przyczyniać się do zwiększenia częstości powikłań - żywienie pozajelitowe przed operacją jest kosztowne i może być realizowane jedynie w warunkach hospitalizacji, co powoduje wydłużenie okresu pobytu w szpitalu
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? 1. U pacjentów niedożywionych, u których żywienie dojelitowe jest niemożliwe lub nietolerowane (stopień A); 2. U pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi powodującymi zaburzenia czynności jelit, którzy nie są w stanie przyjmować i wchłaniać w odpowiedniej ilości pokarmów podawanych drogą doustną/dojelitową przez co najmniej 7 dni (stopień A). 3. U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po operacji, postępowaniem pierwszego wyboru jest żywienie dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i uzupełniającego żywienia pozajelitowego (stopień A). 4. Połączenie żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego należy rozważyć u pacjentów, u których występują wskazania do wspomagania żywienia oraz u których drogą dojelitową nie można zaspokoić >60% zapotrzebowania energetycznego, np. w przypadku wysokowydzielających przetok jelitowo-skórnych (stopień C) lub u pacjentów, u których stwierdza się częściową niedrożność spowodowaną przez zmiany o charakterze łagodnym lub złośliwym w obrębie przewodu pokarmowego nie pozwalają na odżywienie drogą dojelitową (stopień C).
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? 5. W przypadku zmian powodujących całkowitą niedrożność nie należy odkładać zabiegu chirurgicznego ze względu na ryzyko aspiracji lub pęknięcia jelita, prowadzącego do zapalenia otrzewnej (stopień C). 6. U pacjentów z przedłużającą się niewydolnością przewodu pokarmowego PN stanowi postępowanie ratujące życie (stopień C).
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? - duże operacje w obrębie głowy i szyi (resekcja krtani, gardła lub przełyku) - operacje z powodu nowotworów zlokalizowanych w obrębie górnego piętra jamy brzusznej (gastrektomia, pankreatoduodenektomia) -> często występuje niedożywienie już przed operacją jak też podwyższone ryzyko wystąpienia powikłań septycznych -> po operacji rozpoczęcie doustnego przyjmowania pokarmów jest często opóźnione z powodu obrzęku, niedrożności, zaburzeń opróżniania żołądka lub porażennej niedrożności jelita, co utrudnia realizację zapotrzebowania żywieniowego -> mikrojejunostomie
Okres okołooperacyjny Kiedy wskazane jest żywienie pozajelitowe po operacji? U pacjentów, którzy wymagają sztucznego żywienia po operacji, postępowaniem pierwszego wyboru jest żywienie dojelitowe lub połączenie żywienia dojelitowego i uzupełniającego żywienia pozajelitowego. Nie wykazano korzyści z rutynowego stosowania żywienia pozajelitowego po operacji, zarówno u pacjentów dobrze odżywionych, jak i u osób z możliwością odpowiedniego żywienia doustnego w okresie jednego tygodnia po operacji.
Okres okołooperacyjny Ile żywienia? hiperalimentacja => zwiększa wydatek energetyczny, zużycie tlenu i wytwarzanie dwutlenku węgla -> niekorzystne następstwa, zwłaszcza u osłabionych pacjentów z niską rezerwą sercową, wentylacyjną lub oddechową -> często + zespół metaboliczny (hipertriglicerydemia) -> ryzyko stłuszczeniowego zapalenia wątroby
Okres okołooperacyjny Jakie żywienie pozajelitowe? W warunkach choroby/stresu straty azotu można zazwyczaj skutecznie ograniczyć, stosując równoważnik dobowej podaży azotu odpowiadający spożyciu 1,5 g białka na kilogram idealnej masy ciała (czyli około 20% całkowitego zapotrzebowania na energię). Stosunek kaloryczny białka:tłuszcze:glukoza powinien wynosić około 20:30:50 (stopień C). Zapotrzebowanie na białka duże bo: - stres / uraz - wzmożona aktywność układu odpornościowego (alanina, glutamina) - produkcja białek ostrej fazy - wspieranie syntezy białek mięśniowych hamowanie rozpadu mięśni - produkcja komórek układu odpronościowego Nie ma dostępnych danych sugerujących w przekonujący sposób, że nadmierna podaż azotu może wykazywać niekorzystne działanie, o ile nie dochodzi do ogólnej hiperalimentacji pacjentów, jednak dostarczanie zbędnych aminokwasów jest z pewnością niewskazane z uwagi na koszty.
Okres okołooperacyjny Jakie żywienie pozajelitowe? Obecnie istnieje tendencja w kierunku zwiększania stosunku kalorii glukoza:tłuszcze z 50:50 do 60:40 lub nawet 70:30 kalorii niebiałkowych ze względu na problemy związane z hiperlipidemią i stłuszczeniem wątroby, którym czasem towarzyszy cholestaza i które u pewnych pacjentów mogą nawet prowadzić do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby [NAFLD] (stopień C). Indywidualne dostosowanie żywienia jest często zbędne u pacjentów bez ciężkich chorób współistniejących (stopień C).
Okres okołooperacyjny Żywienie pozajelitowe skrojone na pacjenta 1. Chorzy z niewydolnością serca mogą odnosić korzyści z większego stężenia preparatów, w których wymagania są spełnione w mniejszej objętości płynu. Pacjenci tacy wymagają czasem ograniczenia podaży sodu. 2. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i skąpomoczem często konieczne jest stosowanie schematu ograniczającego podaż sodu i potasu w łącznej objętości. Zazwyczaj nie zaleca się ograniczania podaży białka/azotu, ponieważ może to nasilać stan niedożywienia, który często towarzyszy przewlekłej niewydolności nerek. Jakość terapii nerkozastępczej uległa poprawie w takim stopniu, że zbędne produkty przemiany materii zawierające azot można skutecznie usuwać nawet w przypadku liberalnego podejścia do ilości aminokwasów stosowanych w schemacie żywienia.
Okres okołooperacyjny Żywienie pozajelitowe skrojone na pacjenta 3. Pacjenci z niewydolnością wątroby byli w przeszłości leczeni dietą niskobiałkową. Jest to zbędne. Encefalopatia wątrobowa rozwija się u bardzo niewielu pacjentów otrzymujących żywienie z podażą typowej ilości białek. Ograniczanie ich podaży prowadzi natomiast do błędnego koła poprzez zmniejszenie aktywności enzymów w cyklu mocznikowym. W związku z tym większość pacjentów odnosi korzyści z prawidłowej lub nawet nieco podwyższonej ilości białek/aminokwasów. W żywieniu pozajelitowym indukowanie encefalopatii przez mieszaninę aminokwasów występuje jeszcze rzadziej można bezpiecznie podawać ilość odpowiadającą 1,2 1,5 g białek/kg idealnej masy ciała na dobę. 4. U pacjentów z niewydolnością jelit lub przetokami wysokowydzielającymi może występować wiele różnych zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, które wymagają uzupełnienia typowego żywienia o wiele składników. W szczególności występuje ryzyko niedoboru mikroelementów, elektrolitów (zwłaszcza sodu i magnezu) oraz witamin. Standaryzowane żywienie może czasem nadal być możliwe, lecz mieszankę należy uzupełnić o niezbędne składniki.
Faza anaboliczna zawsze + wysiłek mięśniowy Rehabilitacja
Powikłania leczenia żywieniowego Dojelitowe najczęściej biegunka rzadziej zachłyśnięcia powikłania miejscowe dostępów Pozajelitowe hiperglikemia zakażenie dostępu centralnego re-feeding
Powikłania żywienia pozajelitowego METABOLICZNE NARZĄDOWE TECHNICZNE SEPTYCZNE
Powikłania metaboliczne refeeding syndrome ( szok pokamowy ) niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. zatrucie manganem niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna hipoglikemia / hiperglikemia kwasica mleczanowa mocznica niewydolność oddechowa hiperamonemia hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych hipofosfatemia hipomagnezemia
Hiperglikemia NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIE TPN!!! - u chorych krytycznie, sepsa, uraz - koreluje bezpośrednio z powikłaniami np. zakażenie miejsca operowanego, szpitalne zapalenie płuc itp. - kontrola glikemii => podaż insuliny do worka żywieniowego lub osobny wlew - metodą osobnego wlewu większa sterowalność ale ryzyko hipoglikemii
Hipoglikemia GROŹNE POWIKŁANIE - podczas nagłego przerwania wlewu mieszaniny żywieniowej przy zachowanym wlewie insuliny!!! (okluzja, odłączenie przypadkowe lub celowe) - gwałtowny spadek zapotrzebowania (np. drenaż ropnia)
Refeeding syndrome
Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie ) > fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja, kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje, Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w jelitach, kwasica metaboliczna
Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego - uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany 0.6-0.9 mmol /kg/ godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz), - wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im - powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I dobie) - dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni, - ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik) Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab. elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa, alkoholicy, cukrzycy