PRACE ORYGINALNE Agnieszka Piątek-Guziewicz 1 Magdalena Przybylska-Feluś 1 Wojciech Dynowski 1 Małgorzata Zwolińska-Wcisło 1 Jakub Lickiewicz 2 Tomasz Mach 1 Zmiany endoskopowe i histopatologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych z dyspepsją organiczną i czynnościową Endoscopic and histopathological findings of the upper gastrointestinal tract in patients with functional and organic dyspepsia 1 Oddział Kliniczny Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Tomasz Mach 2 Zakład Psychologii Zdrowia, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Dr hab. n. hum. Marek Motyka Dodatkowe słowa kluczowe: dyspepsja dyspepsja czynnościowa dyspepsja organiczna zapalenie błony śluzowej żołądka zakażenie Helicobacter pylori celiakia Additional key words: dyspepsia functional dyspepsia organic dyspepsia gastritis Helicobacter pylori infection coeliac disease Adres do korespondencji: Lek. med. Agnieszka Piątek-Guziewicz Oddział Kliniczny Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków tel.: 12 424 73 40, faks: 12 424 73 80 e-mail: apiatek2@su.krakow.pl Wstęp: Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) z oceną makroskopową i histopatologiczną stanowi podstawową metodę umożliwiającą różnicowanie przyczyny organicznej lub czynnościowej dyspepsji. Rozgraniczenie to jest często płynne i nie do końca zdefiniowane. Celem niniejszych badań była ocena częstości i rodzaju zmian makroskopowych i histopatologicznych stwierdzanych w badaniu endoskopowym GOPP u chorych z objawami klinicznymi dyspepsji. Materiał i metody: Przeprowadzono retrospektywne badanie 212 chorych z objawami dyspepsji, w wieku 18-84 lat, w tym 60 chorych do 45 roku życia (r.ż.) (grupa I) i 152 pacjentów powyżej 45 lat (grupa II), kierowanych do badania endoskopowego GOPP. Refluksowe zapalenie przełyku klasyfikowano według skali Los Angeles, a zapalenie żołądka według skali Sydney w rewizji z Houston. Przeprowadzono badanie histopatologiczne wycinków z żołądka oraz dwunastnicy. Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) rozpoznawano na podstawie badania histopatologicznego i szybkiego testu ureazowego. Wyniki: Refluksowe zapalenie przełyku stwierdzono u 8,5% badanych, częściej u osób po 45 r.ż. (grupa I-5%, grupa II-9,2%). Najczęściej występowały łagodne postacie zapalenia. Bardziej zaawansowane zapalenie oraz przełyk Barretta stwierdzono jedynie u osób po 45 r.ż. U około 30% pacjentów z grupy I oraz u ok. 9,2% chorych z grupy II nie stwierdzono zmian endoskopowych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Najczęściej rozpoznawaną zmianą było zapalenie błony śluzowej żołądka, głównie rumieniowo-wysiękowe, rzadziej zapalenie zanikowe. Częstość zakażenia H. pylori różniła się w poszczególnych typach zapalenia i częściej współwystępowała z aftowym i grudkowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Najczęstszą lokalizacją zakażenia H. pylori była część przedodźwiernikowa żołądka, Introduction: Endoscopic examination of the upper gastrointestinal tract (upper GI) with macroscopic and histopathological evaluation provides essential tool to differentiate the organic and functional causes of dyspepsia. The distinction, however, is often smooth and not fully defined. The aim of this study was to assess the frequency and type of the macroscopic and histopathological changes in the upper GI endoscopy in patients with symptoms of dyspepsia. Material and methods: A retrospective study was performed on 212 patients with dyspepsia, at the age of 18-84 years, including 60 patients to 45 years of age (group I) and 152 patients older than 45 (group II) who underwent gastroscopy. The severity of esophagitis was classified according to the Los Angeles Classification and gastritis according the updated Sydney system. Biopsy specimens were taken from the gastric and duodenum for histopathological examination. The presence of H. pylori infection has been established on the basis of histopathological examination and positive rapid urease test. Results: Reflux esophagitis was found in 18 patients (8.5%), slightly more common in people over 45 years of age (group I - 5%, group II - 9.2%). The mild forms of esophagitis occurred most frequently. A more advanced form of inflammation and Barrett s esophagus was found only in patients over 45 years of age. Normal gastric and duodenal mucosa was revealed in 30% of patients in group I and 9.2% in group II. The most common endoscopic lesion was gastritis, mostly erythematousexudative and less often atrophic. The presence of H. pylori infection was varied in the different types of inflammation. H. pylori infection occurred most frequently in the case of erosive and follicular gastropathy. The most common location of H. pylori infection was antrum. Atrophy, metaplasia and dysplasia were significantly more 204 A. Piątek-Guziewicz i wsp.
niezależnie od wieku chorego. Zanik, metaplazja oraz dysplazja (neoplazja śródnabłonkowa) były istotnie częstsze u starszych chorych. Wrzód trawienny stwierdzono u 4,7% chorych (grupa I - 5%, grupa II - 4,6%). U jednego chorego (61 lat) stwierdzono raka żołądka i u jednego chorego (< 45 r.ż.) rozpoznano chorobę Leśniowskiego- Crohna GOPP. Błona śluzowa dwunastnicy była prawidłowa w badaniu endoskopowym u większości chorych. U 3,3% pacjentów (grupa I - 8,3%,grupa II-1,3%), u których nie była wcześniej rozpoznana celiakia, wykazano zmiany histopatologiczne typowe dla choroby trzewnej. U wszystkich badanych, u których pobrano wycinki z prawidłowej endoskopowo błony śluzowej dwunastnicy (14% chorych), badanie histopatologiczne wykazało obecność niespecyficznego zapalenia, niezależnie od współistnienia infekcji H. pylori. Wnioski: Niezależnie od nasilenia zmian endoskopowych GOPP u chorych z dyspepsją, wskazane jest badanie histopatologiczne wycinków z żołądka i dwunastnicy, co może pozwolić na indywidualizację postępowania u tych pacjentów. Chorobę trzewną należy uwzględnić w diagnostyce przyczyn dyspepsji. Potrzebne są dalsze badania nad mikroskopowym zapaleniem dwunastnicy u chorych z dyspepsją. frequent in older patients. Peptic ulcer was found in 4.7% of patients (group I - 5%, group II - 4.6%). In one patient (61 years old) stomach cancer was diagnosed and in one patient (<45 years old) Crohn s disease of the upper GI was diagnosed. The majority of patients had normal duodenal mucosa. In 3.3% of patients (group I - 8.3%, group II - 1.3%), who had not previously diagnosed celiac disease, histopathological changes typical of celiac disease has been shown. In all patients, in whom biopsy specimens were taken from normal duodenal mucosa (14% of patients), histopathological examination revealed the presence of non-specific inflammation, regardless of the coexistence of H. pylori infection. Conclusion: Regardless of the severity of lesions of the upper GI endoscopy in patients with dyspepsia, it is advisable to take biopsy from the gastric and duodenal mucosa, which allows for an individualized management of these patients. Celiac disease should be considered in the diagnosis of the causes of dyspepsia. Further studies of microscopic duodenitis in patients with dyspepsia are needed. Wstęp Dyspepsja należy do zaburzeń czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Zgodnie z tzw. wytycznymi rzymskimi III, polega na występowaniu co najmniej jednej z takich dolegliwości, jak: poposiłkowe uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, ból lub pieczenie w nadbrzuszu [1]. Zgaga, traktowana w przeszłości jako objaw dyspeptyczny, obecnie została wykluczona z definicji dyspepsji [1]. W zależności od przyczyny, dyspepsję dzielimy na organiczną oraz czynnościową. W dyspepsji organicznej dolegliwości są spowodowane chorobą organiczną lub metaboliczną, a ich leczenie przynosi poprawę lub ustąpienie objawów. Do najczęstszych organicznych przyczyn dyspepsji należy choroba wrzodowa, choroba refluksowa przełyku, zmiany nowotworowe GOPP [2]. W dyspepsji czynnościowej, zwanej również idiopatyczną, nie znajduje się przyczyny organicznej lub metabolicznej dolegliwości, ale mogą być stwierdzane nieprawidłowości patofizjologiczne lub zakażenia w zakresie żołądka i dwunastnicy, o niepewnym znaczeniu klinicznym, nie tłumaczące w pełni objawów [1]. Dyspepsja występuje często, u około 40% dorosłej populacji krajów zachodnich [3]. Według innych badań epidemiologicznych występuje u 20-25% chorych, z niewielką przewagą kobiet [4]. Aktualnie przyjmuje się, że badanie endoskopowe GOPP z oceną makroskopową i histopatologiczną wycinków pobranych z błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, stanowi podstawową metodę umożliwiającą różnicowanie przyczyny organicznej lub czynnościowej dyspepsji. Rozgraniczenie pomiędzy dyspepsją czynnościową i organiczną na podstawie obecności i nasilenia zmian endoskopowych jest płynne i nie do końca zdefiniowane. Celem niniejszych badań była ocena częstości i rodzaju zmian makroskopowych i histopatologicznych stwierdzanych w badaniu endoskopowym GOPP u chorych z objawami klinicznymi dyspepsji definiowanymi według kryteriów rzymskich III. Materiał i metody Do badań retrospektywnych włączono 212 chorych, w wieku 18-84 lat, w tym 60 chorych do 45 roku życia (r.ż.) (grupa I) i 152 pacjentów powyżej 45 lat (grupa II), którzy zgłosili się w 2011 roku do Poradni Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z objawami dyspepsji i kierowanych do Pracowni Endoskopowej w celu wykonania badania endoskopowego GOPP. Charakterystykę chorych podano w tabeli I. Do badania włączono chorych, którzy podawali w wywiadzie ból lub uczucie pieczenia w nadbrzuszu, pełność lub uczucie sytości po posiłku, które występowały przynajmniej 2 razy w tygodniu, przez okres co najmniej 3 miesięcy. Chorzy nie mieli zmian w badaniu ultrasonograficznym brzucha, a badania laboratoryjne krwi (morfologia krwi, enzymy wątrobowe, lipaza, żelazo, albumina, CRP) były prawidłowe. Z badań wykluczono chorych po przebytych zabiegach na przewodzie pokarmowym, z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego, niedokrwistością, przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub antybiotyki w okresie miesiąca poprzedzającego badanie gastroskopowe. Badania endoskopowe były przeprowadzone w Pracowni Endoskopowej Oddziału Klinicznego Gastroenterologii i Hepatologii SU w Krakowie. Refluksowe zapalenie przełyku klasyfikowano według skali Los Angeles [5]. Zapalenia żołądka klasyfikowano według skali Sydney w rewizji z Houston [6]. Wycinki z błony śluzowej GOPP pobierano ze zmian makroskopowych. U chorych ze stwierdzonym makroskopowo zapaleniem żołądka pobierano dwa wycinki z okolicy przedodźwiernikowej, jeden z kąta żołądka i jeden z trzonu żołądka. U części pacjentów pobierano także dwa wycinki z części pozaopuszkowej dwunastnicy. Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) rozpoznawano na podstawie badania histopatologicznego wycinków z błony śluzowej żołądka i szybkiego testu ureazowego. U chorych ze zmianami w żołądku i współistnieniem zakażenia H.pylori określano topograficzny zasięg infekcji: część przedodźwiernikowa lub trzon oraz część przedodźwiernikowa i trzon żołądka. Wycinki błony śluzowej były umieszczane w 10% roztworze formaliny i po odwodnieniu zatapiane w parafinie. Skrawki były barwione hematoksyliną i eozyną oraz zmodyfikowaną metodą Giemsy. Wycinki z dwunastnicy dodatkowo badano immunohistochemicznie. Badanie histopatologiczne było przeprowadzone w Katedrze Patomorfologii UJ CM w Krakowie (Kierownik: dr hab. n.med. Krzysztof Okoń). Zmiany zapalne w żołądku klasyfikowano według systemu Sydney i określano jego nasilenie (małe, umiarkowane, duże) i aktywność (aktywne, nieaktywne), obecność zaniku, metaplazji jelitowej (dokonana (I), niedokonana (II, III)) oraz neoplazji śródnabłonkowej. Zwracano uwagę na obecność ognisk limfoplazji, grudek chłonnych, nadżerek. W przypadku gastropatii bez zmian zapalnych określono Tabela I Charakterystyka badanej grupy chorych. Characteristics of the study patients. Grupa chorych Liczebność Ogółem 212 (100%) Kobiety 65,6% Mężczyźni 34,4% Grupa I chorzy 45 r.ż. (średni wiek 33,8 lat ± 7,5) Kobiety (średni wiek 33,9 lat ± 7,5) Mężczyźni (średni wiek 33,6 lat ± 7,2) Grupa II chorzy > 45 rż (średni wiek 62,9 lat ± 10,5) Kobiety (średni wiek 62,7 lat ± 10,5) Mężczyźni (średni wiek 63,2 lat ± 10,5) 60 (28,3%) 63,3% 36,7% 152 (71,7%) 66,4% 33,6% Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4 205
cechy uszkodzenia błony śluzowej, jak przerost dołeczkowy, przekrwienie, rozwarstwienie mięśniówki gładkiej i jej penetrację do błony śluzowej ( tzw. deforniryzacja) [7]. Znamienność statystyczną różnic pomiędzy badanymi grupami wiekowymi obliczono przy użyciu testu Chi-kwadrat. Wartość p< 0,05 została przyjęta za znamienną statystycznie. Tabela II Zmiany endoskopowe przełyku ( Grupa I 45r.ż.; Grupa II > 45 r.ż.). The endoscopic findings of esophagus ( Group I 45 years of age; Group II > 45 years of age). Wyniki U 90,5% chorych nie stwierdzono zmian w badaniu endoskopowym przełyku. Prawidłowy obraz przełyku istotnie częściej stwierdzano w grupie I, w porównaniu z osobami starszymi (p=0,00).przepuklinę rozworu przełykowego rozpoznano u 46,7% chorych. Refluksowe zmiany zapalne przełyku stwierdzono u 8,5% badanych, częściej u osób po 45 r.ż. (9,2%), w porównaniu z młodszymi (5%); różnice nieznamienne statystycznie. Najczęściej występowały łagodne postacie zapalenia, czyli stopień A według klasyfikacji Los Angeles. Bardziej zaawansowane zapalenia oraz przełyk Barretta stwierdzono jedynie u osób po 45 r.ż. (Tab. II). U około (ok.) 30% pacjentów młodszych (grupa I) oraz u ok.9,2% chorych z grupy II nie stwierdzono zmian endoskopowych błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy. Różnica między grupami wiekowymi była wysoce istotna statystycznie (p< 0,001). Najczęstszą zmianą u chorych z dyspepsją było zapalenie błony śluzowej żołądka. Łącznie ze zmianami gastropatycznymi stanowiły one prawie 74% rozpoznań endoskopowych, istotnie częściej w grupie powyżej 45 r.ż. (odpowiednio I - 61%, II - 78,3%; p=0,013). Zapalenie żołądka potwierdzone badaniem histopatologicznym stwierdzono u 58% badanych, częściej w grupie starszych (grupa I- 43,3%; grupa II- 63,8%; p=0,006). Najczęściej stwierdzano endoskopowo zmiany rumieniowo-wysiękowe, rzadziej zapalenie zanikowe (Tab. III). Jedynym typem zapalenia wykazującym istotny związek z wiekiem pacjenta było zapalenie zanikowe (p=0,022). Infekcję H. pylori stwierdzono u 32% badanych, istotnie częściej w grupie > 45 r.ż. (p=0,018). Obecność zakażenia H. pylori różniła się w poszczególnych typach zapalenia. Prawie dwukrotnie częściej zapaleniu rumieniowemu nie towarzyszyło zakażenie w obu grupach wiekowych. Infekcja częściej występowała z aftowym, grudkowym oraz zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Oba stwierdzone przypadki gastropatii przerostowej (grupa II) współistniały z infekcją H. pylori (Tab. III). Wrzód żołądka stwierdzono u ok. 4% chorych, bez istotnej różnicy między grupami wiekowymi (p> 0,05). U jednego chorego (61 lat) rozpoznano raka żołądka. U jednego chorego z młodszej grupy rozpoznano chorobę Leśniowskiego- Crohna GOPP. Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka stwierdzono w jednym przypadku. U pozostałych chorych występowało przewlekłe zapalenie żołądka, istotnie częściej w grupie starszych (p=0,000). Intensywność nasilenia tych zmian korelowała z obecnością zakażenia H. pylori. U chorych z infekcją dominował umiarkowany stopień nasilenia zapalenia. Mały stopień występował w większości przypadków bez infekcji H. pylori; nie stwierdzono istotnej różnicy między obiema grupami wiekowymi (p=0,063). Różnica wiekowa była istotna w odniesieniu do innych parametrów zapalenia- zaniku oraz aktywności, częstszych u starszych chorych (odpowiednio p=0,003; p=0,005). Metaplazję oraz dysplazję ( neoplazję śródnabłonkową) stwierdzono częściej w grupie II, chociaż różnice między grupami wiekowymi nie były istotne statystycznie. U nikogo z grupy I nie stwierdzono dysplazji i metaplazji III stopnia, a częstość metaplazji I i II stopnia była znacznie niższa niż w grupie II (Tab. IV). Najczęstszą lokalizacją zakażenia H.pylori u badanych chorych, niezależnie od wieku, była okolica przedodźwiernikowa. W badaniu endoskopowym, błona śluzowa dwunastnicy była prawidłowa u większości chorych. Do najczęstszych zmian w obu grupach należały zmiany rumieniowe Grupa I (n=60) Grupa II (n=152) ( n=212) Zapalenie refluksowe A wg LA 2 (3,3 %) 9 (0,6%) 11 (5,2%) Zapalenie refluksowe B wg LA 1 (1,7 %) 3 (0,2%) 4 (1,9%) Zapalenie refluksowe C wg LA 0 1 (0,7%) 1 (0,5%) Przełyk Barretta 0 1 (1,3%) 1 (0,94%) Naczyniak 0 1 (0,7%) 1 (0,5%) Zapalenie grzybicze 0 1 (0,7%) 1 (0,5%) Zapalenie wirusowe ( CMV) 0 1 (0,7%) 1 (0,5%) Bez zmian 57 (93,3%) 135 (88,8 %) 192 (90,5%) Tabela III Zmiany endoskopowe żołądka. Uwzględniono chorych z potwierdzonym zakażeniem H. pylori (Hp+). The endoscopic findings of stomach. Included patients with confirmed H. pylori infection (Hp+). Rodzaj zmian Grupa I (n=60) Grupa II (n=152) (n=212) Wrzód żołądka 2 (3,3%) 6 (3,9%) 4Hp+ (66,6%) 8 (3,8%) 4Hp+ (50%) Rak żołądka 1 (0,7 %) 1 (0,5%) Gastropatia rumieniowa 1 (1,7%) 2 (1,3 %) 3 (1,4%) Zapalenie rumieniowe Gastropatia refluksowa 13 (21,7%) 4Hp+ (30,8%) 9 (15%) 1Hp+ (11,1%) 37 (24,3%) 12Hp+ (32,4%) 17 (11,2%) 50 (23,6%) 16Hp+ (32%) 26 (12,35%) 1Hp+ (3,8%) Gastropatia krwotoczna 1 (1,7 %) 3 (2%) 4 (1,9%) Zapalenie zanikowe Zapalenie przerostowe Zapalenie nadżerkowe Zapalenie grudkowe 5 (8,3 %) 2Hp+ (40%) 5 (8,3 %) 2Hp+ (40%) 3 (5 %) 2Hp+ (66,7%) 34 (22,4%) 17Hp+ (50%) 2 (1,3%) 2Hp+ (100%) 17 (11,2%) 7Hp+ (41,2%) 7 (4,6 %) 3Hp+ (42,9%) 39 (18,4%) 19Hp+ (48,7%) 2 (0,94%) 2Hp+ (100%) 22 (10,4%) 9Hp+ (40,9%) 10 (4,7%) 5Hp+ (50%) Polipy Elstera 7 (4,6%) 7 (3,3%) Polip hiperplastyczny 1 (1,7) 2 (1,3 %) 3 (1,4%) Choroba Crohna 1 (1,7%) 1 (0,5%) Bez zmian ( żołądek ) Bez zmian ( żołądek i dwunastnica) 19 (31,7 %) 18 (30 %) 17 ( 11,2%) 1Hp+ (5,9 %) 14 (9,2 %) 36 (17%) 1Hp+ (2,8 %) 32 (15%) (8% przypadków). Wrzód dwunastnicy rozpoznano u 0,94% chorych (Tab. V). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami wiekowymi. U jednego chorego ze zmianami rumieniowymi w dwunastnicy rozpoznano badaniem histopatologicznym chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zmianom endoskopowym dwunastnicy (rumień, przypłaszczenie fałdów okrężnych, nadżerki, grudkowana błona śluzowa) towarzyszyły zmiany histopatologiczne o typie przewlekłego niespecyficznego zapalenia, o różnym stopniu nasilenia, bez istotnego zaburzenia architektoniki kosmków. U ok. 5% chorych stwierdzono miejscowo skrócone i poszerzone kosmki z umiarkowanym mieszanokomórkowym naciekiem zapalnym w blaszce właściwej, bez istotnego zwiększenia liczby limfocytów śródnabłonkowych (zmiany niecharakterystyczne). U większości chorych zmianom 206 A. Piątek-Guziewicz i wsp.
Tabela IV Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka. Uwzględniono chorych z zakażeniem H. pylori (Hp+) i bez zakażenia (Hp-). The histopathological findings of gastric mucosa. Included patients with H. pylori infection (Hp+) and without infection (Hp-). Cecha histopatologiczna Nasilenie zapalenia Małe Umiarkowane Duże Aktywność Aktywne Nieaktywne Grupa I (n= 26) 10 Hp+ (38,5%) 2 (20,0%) 6 (60,0%) 2 (20,0%) 9 (90,0%) 1 (10,0%) Grupa I ( n= 26) 16 Hp- (64,0%) 12 (75,0%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 4 (25,0%) 12 (75,0%) Grupa II (n= 97) 42 Hp+ (43,3%) 12 (28,6%) 23 (54,8%) 7 (16,7%) 37 (88,1%) 5 (11,9%) Grupa II (n=97) 55 Hp- (56,7%) 38 (69,1%) 13 (23,6%) 4 (7,3%) 18 (32,7%) 37 (67,3%) (n= 123) 52 Hp+ (42,3%) 14 (26,9%) 29 (55,8%) 9 (17,3%) 46 (88,5%) 6 (11,5%) (n=123) 71 Hp- (57,7%) 50 (70,4%) 15 (21,1%) 6 (8,5%) 22 (31,0%) 49 (69,0%) Zanik 3 (30,0%) 4 (25,0%) 18 (42,9%) 22 (40,0%) 21 (40,4%) 26 (36,6%) Metaplazja jelitowa I II III Dysplazja małego stopnia 1 (10,0%) 1 (10,0%) 0 3 (18,8%) 0 0 10 (23,8%) 7 (16,7%) 3 (7,1%) 7 (12,7%) 15 (27,3%) 5 (9,0%) 11 (21,2%) 8 (15,4%) 3 (5,8%) 10 (14,0%) 15 (21,0%) 5 (7,0%) 0 0 2 (4,8%) 4 (7,3%) 2 (3,8%) 4 (5,6%) Dysplazja dużego stopnia 0 0 1 (2,4%) 1 (1,8%) 1 (1,9%) 1 (1,4%) Tabela V Zmiany endoskopowe dwunastnicy. Uwzględniono chorych z zakażeniem H. pylori (Hp+) w żołądku. The endoscopic findings of the duodenum. Included patients with H. pylori infection (Hp+). Rodzaj endoskopowej zmiany w dwunastnicy Grupa I (n=60) Grupa II (n=152) (n=212) Duodenopatia rumieniowa Duodenopatia nadżerkowa 4 ( 6,7%) 1Hp+ (25%) 1 (1,7%) 1Hp+ (100%) Duodenopatia grudkowa 1 (1,7%) Duodenopatia przerostowa Bruzdkowanie fałdów 1 (1,7%) 13 ( 8,5%) 2Hp+ (15,4%) 7 (4,6%) 4Hp+ (57,1%) 6 (3,9%) 4Hp+ (66,7%) 2 (1,3%) 1Hp+(50%) 1 (0,7%) 1Hp+ (100%) 17 (8%) 8 (3,8%) 7 (3,3%) 2 (0,94%) 2 (0,94%) Mozaikowatość błony śluzowej 1 (1,7%) 1 (0,5%) Spłaszczenie fałdów okrężnych 1 (1,7%) 1Hp+ (100%) 6 (3,9%) 1Hp+ (16,7%) 7 (3,3%) Owrzodzenie 1 (1,7%) 1 (0,7%) 2(0,94%) Polipowaty przerost gruczołów Brunnera 1 (0,7%) 1 (0,5%) Ektopowa błona śluzowa żołądka 1 (0,7%) 1 (0,5%) Bez zmian 50 ( 83,3 %) 114 ( 75%) 164 (77,4%) tym nie towarzyszyło zakażenie H.pylori. U 3,3 % chorych wykazano zmiany histopatologiczne typowe dla choroby trzewnej; częściej w grupie młodszej (Tab. VII). Różnice istotne statystycznie dotyczyły zmian histopatologicznych typu IIIB wg Marsha (p=0,005). U żadnej z tych osób nie rozpoznano celiakii wcześniej. Zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych (typ I wg Marsha) bez serologicznego potwierdzenia celiakii stwierdzono u jednego chorego z każdej grupy. U 5 chorych rozpoznano na podstawie badania histopatologicznego celiakię, tylko u jednego zmiany endoskopowe sugerowały tę chorobę. U 14% badanych, z prawidłowym obrazem błony śluzowej dwunastnicy, badanie histopatologiczne wycinków wykazało obecność zapalenia (Tab. VI). U wszystkich chorych z przewlekłym zapaleniem małego stopnia (23% przypadków), stwierdzono infekcję H. pylori w żołądku. Natomiast u większości chorych z bardziej nasilonym stanem zapalnym i z towarzyszącym uszkodzeniem kosmków, bez zmian typowych dla celiakii, nie potwierdzono obecności zakażenia H. pylori. Ten typ zmian występował istotnie częściej w grupie młodszych chorych (p=0,034). Omówienie Badanie endoskopowe GOPP z oceną endoskopową i histopatologiczną stanowi podstawową metodę umożliwiającą różnicowanie przyczyny organicznej lub czynnościowej dyspepsji, co wpływa na dalsze postępowanie z chorym. Rozgraniczenie to jest często płynne i nie do końca zdefiniowane. Jak dotąd nie zostało wyjaśnione, u których chorych na podstawie endoskopii możemy rozpoznawać organiczną przyczynę dyspepsji [2]. W niniejszym retrospektywnym badaniu, przeprowadzonym w grupie 212 chorych z objawami klinicznymi dyspepsji, oceniono częstość oraz rodzaj zmian makroskopowych i histopatologicznych stwierdzanych w badaniu endoskopowym GOPP. U ok. 29% chorych ustalono pewną organiczną przyczynę dyspepsji, porównywalnie często w obu grupach wiekowych (p=0,178). Najczęstszą zmianą endoskopową u osób z dyspepsją było zapalenie błony śluzowej żołądka. Zapalenie nadżerkowe, uważane przez większość autorów za jedyny typ zapalenia odpowiedzialny za organiczną przyczynę dyspepsji [8], występowało u ok. 10% chorych. Jedynym typem zapalenia wykazującym istotny związek z wiekiem pacjenta było zapalenie zanikowe, istotnie częściej występujące w grupie starszych. Nie bez znaczenia wydaje się fakt, że właśnie u tych chorych częściej stwierdzano Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4 207
Tabela VI Zmiany histopatologiczne niezmienionej makroskopowo błony śluzowej dwunastnicy. The histopathological findings of macroscopically normal duodenal mucosa. Rodzaj zmian histopatologicznych Zmiany histopatologiczne typowe dla obrazu celiakii Grupa I (n=16) Grupa II (n=14) (n=30) 3 (18,7%) 1 (7,1%) 4 (13,3%) Przewlekłe zapalenie małego stopnia 2 (12,5%) 5 (35,7%) 7 (23,3%) Przewlekłe zapalenie umiarkowanego stopnia 1 (6,3%) 4 (28,6%) 5 (16,7%) Przewlekłe zapalenie dużego stopnia 1 (6,3%) 1 (7,1%) 2 (6,7%) Limfocytoza śródnabłonkowa 1 (6,3%) 0 1 (3,3%) Umiarkowany mieszanokomórkowy naciek zapalny z przypłaszczeniem i pogrubieniem kosmków, redukcją liczby komórek kubkowych, bez zwiększenia liczby limfocytów śródnabłonkowych Błona śluzowa z obecnością nadżerek o miejscami znacznie spłaszczonych, wygładzonych kosmkach, umiarkowany mieszanokomórkowy naciek zapalny w blaszce właściwej, ze zwiększeniem liczby limfocytów śródbłonkowych 3 (18,8%) 2 (14,3%) 5 (16,7%) 0 1 (7,1%) 1 (3,3%) Tabela VII Zmiany histopatologiczne dwunastnicy odpowiadające celiakii. The histopathological findings of the duodenal mucosa typical for celiac disease. Zmiany histopatologicznej mogące odpowiadać celiakii ( wg Marsha) I IIIA IIIB ogniska metaplazji i dysplazji, wymagające dalszego nadzoru endoskopowego ze względu na zagrożenie karcynogenezą. Potwierdza to konieczność przeprowadzania endoskopii z badaniem histopatologicznym u osób z dyspepsją powyżej 45 r.ż., niezależnie od nasilenia makroskopowych zmian żołądka. Współistnienie zapalenia błony śluzowej żołądka z infekcją H. pylori potwierdzono u ok. 30% chorych. Ten niski odsetek zakażenia może tłumaczyć częsty brak korzystnego wpływu eradykacji u osób z dyspepsją. Innymi istotnymi organicznymi przyczynami dyspepsji był wrzód trawienny oraz nadżerkowe zapalenie przełyku. U chorych z zapaleniem przełyku dominowały objawy dyspeptyczne, a nie typowe refluksowe; potwierdza to fakt, iż obie grupy symptomów mogą się nakładać [2]. U blisko połowy chorych z refluksowym zapaleniem przełyku współistniała infekcja H. pylori w części przedodźwiernikowej. Jak wiadomo, tej lokalizacji infekcji towarzyszy zwiększone wydzielanie kwasu solnego, odpowiedzialnego zarówno za objawy dyspeptyczne, jak i refluksowe zmiany zapalne. Zmiana nowotworowa (rak żołądka) stwierdzona była u jednego chorego w wieku powyżej 45 r.ż., który poza dyspepsją nie zgłaszał objawów alarmujących sugerujących rozpoznanie nowotworu. W podobnym odsetku (0,5% przypadków) przyczyną organiczną dyspepsji była choroba Leśniowskiego-Crohna GOPP, rozpoznana w wieku poniżej 45 r.ż. Wyniki prezentowanego badania wskazują na konieczność zwrócenia uwagi na zmiany histopatologiczne dwunastnicy u osób z dyspepsją. U chorych bez zmian makroskopowych w dwunastnicy, badanie Grupa I (n=60) Grupa II (n=152) (n=212) 1 (1,7%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 5 (8,3%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 0 (0,0%) 2 (1,3%) 2 (0,9%) 3 (1,4%) 2 (0,9%) 7 (3,3%) Potwierdzenie serologiczne celiakii 4 (6,7%) 1 (0,7%) 5 (2,4%) histopatologiczne wykazało nacieki zapalne o różnym stopniu nasilenia, w 75% przypadków bez współistnienia zakażenia H. pylori. Nie jest jasna przyczyna i znaczenie tego mikroskopowego zapalenia dwunastnicy oraz ewentualny jego udział w patogenezie dyspepsji czynnościowej. W grupie badanych osób z dyspepsją, stwierdzono również zmiany histopatologiczne typowe dla celiakii, częściej w grupie młodszej. U większości tych chorych nie stwierdzano zmian makroskopowych dwunastnicy sugerujących chorobę trzewną. Niewątpliwym ograniczeniem prezentowanego badania jest fakt, iż zostało przeprowadzone tylko w jednym ośrodku, retrospektywnie, bez grupy kontrolnej. Jakkolwiek pacjenci włączeni do badania prezentowali objawy dyspepsji zgodne z definicją kryteriów rzymskich III oraz nie spełniali kryteriów wykluczających, powód kierowania na badanie endoskopowe pacjentów 45 rż. nie został we wszystkich przypadkach określony. Nie wiadomo, czy była nim nieskuteczność wcześniejszego leczenia empirycznego, czy pojawienie się dodatkowych objawów niepokojących. Jedynie u części chorych, poddanych badaniu endoskopowemu, zostały pobrane wycinki z niezmienionej makroskopowo błony śluzowej dwunastnicy. Natomiast zaletą niniejszego badania wydaje się być przeprowadzenie oceny niezależnie w dwóch grupach wiekowych. Wiek chorego z dyspepsją stanowi, w większości wytycznych, istotny czynnik decydujący o dalszym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, w tym o pilności wykonania badania endoskopowego [9,1]. Wyniki prezentowanego badania, dotyczące częstości najważniejszych organicznych przyczyn dyspepsji (choroba wrzodowa, choroba refluksowa przełyku, zmiany nowotworowe GOPP) są zgodne z danymi prezentowanymi przez innych autorów [10-14]. Nienadżerkowe zmiany zapalne błony śluzowej żołądka, ze względu na niską korelację z objawami, nie traktuje się jako przyczyny dyspepsji organicznej [8]. Niejasny jest związek między tym zapaleniem a objawami dyspepsji [4,6].W niektórych pracach podkreślano kryterium liczbowe nadżerek i liczba powyżej 5 ma być wyznacznikiem istotności organicznej [3]. Niniejsze badanie zwraca uwagę na dodatkowe dwie istotne przyczyny organiczne dyspepsji, słabo akcentowane w innych pracach. Są nimi choroba trzewna oraz choroba Leśniowskiego- Crohna GOPP. Być może wynika to z faktu, że izolowana lokalizacja tej ostatniej w GOPP jest rzadka i zwykle współistnieje z zapaleniem jelit lub je poprzedza, a dyspepsja nie stanowi jedynego objawu patologicznego u tych chorych [15]. Zaprezentowane wyniki wskazują, że celiakię należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej przyczyn dyspepsji, zwłaszcza u osób młodych, a podczas endoskopii GOPP wykonywanej u chorych z dyspepsją, powinno się pobrać wycinki z dwunastnicy, niezależnie od jej obrazu endoskopowego. Patogeneza dyspepsji czynnościowej nie jest jasna, podkreśla się rolę zaburzeń motoryki żołądka, nadwrażliwości trzewnej, predyspozycji genetycznej, czynników psychospołecznych oraz infekcji H. pylori. Zakażenie H. pylori może wywołać objawy dyspepsji nie tylko związane z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego, ale również przez wpływ na funkcje endokrynne żołądka, w tym na wydzielanie greliny [16,17]. Nieprawidłowości w jej wydzielaniu wpływają na motorykę żołądka, odpowiedzialną za przyczynę dyspepsji. Wyjaśnić to mogą dalsze badania motoryki, elektrogastrografii lub scyntygrafii żołądka. Stwierdzenie w badanej grupie osób młodszych z dyspepsją, znacznej częstości gastropatii refluksowej, potwierdza fakt, iż zaburzenia motoryki GOPP są istotne w patogenezie dyspepsji. Ostatnio, coraz więcej uwagi dotyczą- 208 A. Piątek-Guziewicz i wsp.
cej etiopatogenezy dyspepsji poświęca się aktywacji immunologicznej, w której szczególną rolę wydaje się odgrywać dwunastnica [18]. Liebregts i wsp. wykazali, że pacjenci z dyspepsją czynnościową mają wzmożoną aktywność układu immunologicznego, ze zwiększoną liczbą krążących limfocytów pochodzących z jelita cienkiego [19]. W badaniu japońskim stwierdzono zwiększoną częstość mikroskopowego zapalenia dwunastnicy ze wzrostem liczby makrofagów CCCR-2(+) w bioptatach z tej części przewodu pokarmowego u chorych z dyspepsją [20]. Przyczyna tej aktywacji immunologicznej pozostaje niewyjaśniona; dyskutuje się czynniki dietetyczne oraz mikrobiologiczne. Wiele badań wskazuje na obecność przetrwałego zapalenia małego stopnia w dwunastnicy u pacjentów z poinfekcyjną dyspepsją. Być może dwunastnica i jelito cienkie stanowią miejsce, gdzie zaburzona mikroflora wywołuje objawy dyspepsji, poprzez wpływ na motorykę żołądka. Tę hipotezę wspiera obserwacja dyspepsji występującej częściej po ostrym zakażeniu żołądkowo-jelitowym. Nieskuteczność inhibitorów pompy protonowej u części osób z dyspepsją może te obserwacje popierać tym bardziej, że wspomniane leki mogą dodatkowo promować zespół przerostu flory jelitowej [21]. Zasadnymi byłyby dalsze badania nad związkiem przebytych infekcji przewodu pokarmowego i objawami dyspepsji u osób z mikroskopowym zapaleniem dwunastnicy oraz przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (poza infekcją H. pylori) w kierunku innych przyczyn zmian histopatologicznych jelita cienkiego. Dalsza ocena zmian zapalnych i aktywności immunologicznej w dwunastnicy u pacjentów z dyspepsją czynnościową pozwoli na lepsze poznanie patogenezy tej choroby i będzie pomocne w ustaleniu postępowania terapeutycznego. Wnioski Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba refluksowa przełyku i choroba wrzodowa są najczęstszymi organicznymi przyczynami dyspepsji. Zmiany nowotworowe GOPP oraz choroba Leśniowskiego- Crohna występują rzadko, ale są klinicznie istotnymi przyczynami objawów dyspepsji. Podczas endoskopii GOPP u osób z dyspepsją, bez względu na nasilenie zmian makroskopowych, wskazane jest pobieranie wycinków z żołądka i dwunastnicy oraz uwzględnienie choroby trzewnej. Wyniki tych badań pozwolą na indywidualizację postępowania u chorych z dyspepsją. Stwierdzenie zmian zapalnych w jelicie cienkim u chorych z dyspepsją wymaga diagnostyki różnicowej uwzględniającej między innymi alergię pokarmową, przerost flory bakteryjnej jelita, giardiazę, nieswoiste zapalenia jelit, eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe. Wskazane są dalsze badania nad znaczeniem mikroskopowego zapalenia dwunastnicy u chorych z dyspepsją. Piśmiennictwo 1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P. et al: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-1479. 2. Oustamanolakis P, Tack J: Dyspepsia: organic versus functional. J Clin Gastroenterol. 2012; 46: 175-190. 3. Jones RH, Lydeard SE, Hobbs FD, Kenkre JE, Williams EI. et al: Dyspepsia in England and Scotland. Gut. 1990; 31: 401-405. 4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ. et al: U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci.1993; 38: 1569-1580. 5. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, De Dombal FT. et al: The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; III: 85-92. 6. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161-1181. 7. Stachura J: Patologia: znaczy słowo o chorobie. T. 2, Patologia narządowa. Cz. 2. Akademia Umiejętności, Kraków, Polska, 2005. 8. Tytgat GNJ: Role of endoscopy and biopsy in the work up of dyspepsia. Gut. 2002; 50: 13-16. 9. Bartnik W: Dyspepsja co nowego na Kongresie Digestive Disease Week w Chicago w 2011 roku? Gastroenterologia Kliniczna 2011; 3: 99-105. 10. Sugano K: Should we still subcategorize helicobacter pylori-associated dyspepsia as functional disease? J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 366-371. 11. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. et al: Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390-401. 12. Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J, Palesch YY, Libby ED. et al: Age and alarm symptoms do not predict endoscopic findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut 2001; 49: 29-34. 13. Dwivedi M, Misra SP, Misra V: Nodular gastritis in adults: clinical features, endoscopic appearance, histopathological features, and response to therapy. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 943-947. 14. Murayama Y, Miyagawa J, Shinomura Y, Kanayama S, Yasunaga Y. et al: Morphological and functional restoration of parietal cells in Helicobacter pylori associated enlarged fold gastritis after eradication. Gut 1999; 45: 653-661. 15. Wagtmans MJ, van Hogezand RA, Griffioen G, Verspaget HW, Lamers CB. et al: Crohn s disease of the upper gastrointestinal tract. Neth J Med. 1997: 50: 2-7. 16. Hurlimann N, Dür S, Schwab P, Varga L, Mazzucchelli L. et al: Effects of Helicobacter pylori on gastritis, pentagastrin-stimulated gastric acid secretion, and meal stimulated plasma gastrin release in the absence of peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1277-1285. 17. Osawa H, Nakazato M, Date Y, Kita H, Ohnishi H. et al: Impaired production of gastric ghrelin in chronic gastritis associated with Helicobacter pylori. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 10-16. 18. Moayyedi P: Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol. 2012; 28: 602-607. 19. Liebregts T, Adam B, Bredack C, Gururatsakul M, Pilkington KR. et al: Small bowel homing T cells are associated with symptoms and delayed gastric emptying in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2011; 106: 1089-1098. 20. Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, Horie A, Shimpuku M. et al: Migration of eosinophils and CCR2-/ CD68-double positive cells into the duodenal mucosa of patients with postinfectious functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1835-1842. 21. Compare D, Pica L, Rocco A, De Giorgi F, Cuomo R. et al: Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest. 2011; 41: 380-386. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4 209