Ogólne zasady leczenia cukrzycy typu 2

Ogólne zasady leczenia cukrzycy typu 2 Jacek Daroszewski Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prognozy rozpowszechnienia DM2 (2015 i 2040) Estimated number of people with diabetes worldwide and per region in 2015 and 2040 (20 79 years) Europe 2015 59.8 million 2040 71.1 million North America and Caribbean 2015 44.3 million 2040 60.5 million Middle East and North Africa 2015 35.4 million 2040 72.1 million Western Pacific 2015 153.2 million 2040 214.8 million Central and South America 2015 29.6 million 2040 48.8 million Africa 2015 14.2 million 2040 34.2 million South-East Asia 2015 78.3 million 2040 140.2 million World 2015 415 million 2040 642 million Adapted from International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7 ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org

Cukrzyca w Polsce liczba chorych 3,082 mln chorobowość 9,3% świat 8,3% Europa 6,7% cukrzyca typu 1 10% cukrzyca typu 2 90% nie leczeni 1,105 mln (29%) United Nations, World Population Prospect: 2008 J.Daroszewski 3

Cukrzyca typu 2. najczęściej dotyka osoby po 45. roku życia. Szacuje się, że problem dotyczy nawet 40% ludzi po 65. roku życia. Cukrzyca u seniorów po 65. roku życia Rocznie na leczenie cukrzycy wydaje się w Polsce 6 mld zł. Zdrowi Chorzy Świadomy Senior. Małopolskie debaty o problemach osób starszych 4

Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. EUR) 4000 3500 3000 2500 2000 3751 Koszty ogółem 6 000 000 000zł 1500 1000 500 979 779 594 145 238 325 0 Niemcy Czechy Słowacja Polska Ukraina Białoruś Rosja J.Daroszewski IDF ATLAS 2010

Years of life lost Powikłania naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów chorych na cukrzycę Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs no diabetes) Lata stracone przez chorych na cukrzycę w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami Zagrożenie zgonem związane z cukrzycą (n=820,900) 1 Mężczyźni Kobiety 3 7 Non-vascular deaths 7 6 Vascular deaths 6 5 5 2 4 4 3 2 3 2 1 1 1 0 0 40 50 60 70 80 90 Age (years) 0 0 40 50 60 70 80 90 Age (years) 0 Śmiertelość CV death CV Śmiertelość All-cause mortality ogólna *Information on diabetes type (i.e., type 1 or 2) was generally not available, though the age of the participants suggests that the large majority with diabetes would have type 2. In high income countries, up to 91% of adults with diabetes have type 2 3 CVD, cardiovascular disease; CI, confidence interval; T2D, type 2 diabetes. 1. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41; 2. Centers for Disease Control and Prevention National Diabetes Fact Sheet 2011. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf; 3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edition. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org

Zmniejszenie liczby wydarzeń związanych z cukrzycą w USA (1990-2010) Acute myocardial infarction Pacjenci z DM2 Populacja ogólna Adapted from Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514 1523. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.

Objawy choroby: Częste i nadmierne pragnienie. Nawracające czyraki i infekcje grzybicze. Infekcje dróg moczowych i narządów rodnych. Ogólne osłabienie i ciągłe zmęczenie. Zaburzenia widzenia. 8

Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem: Oczy Serce Zaburzeniem czynności i niewydolnością wielu narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Nerki Nerwy Naczynia krwionośne

glikemia cukrzyca fizjologia godziny

Wzrost glikemii nasila szkodliwy proces glikacji białek J.Daroszewski 11

Związek między odsetkiem HbA1c i średnim stężeniem glukozy w osoczu J.Daroszewski 12

wątroba jelito grube żołądek trzustka jelito cienkie insulina glukagon somatostatyna Oskar Minkowski 1889 Frederick Banting i Charles Best odkrycie insuliny w 1921. Nagroda Nobla 1923

Leonard Thompson (14 lat ) pierwszy pacjent leczony insuliną

Rodzaje cukrzycy Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typ 1 brak insuliny Cukrzyca typ 2 oporność na insulinę

Czynniki zagrożenia cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Otyłość Mała aktywność ruchowa Urodzenie dziecka powyżej 4kg Zespół wielotorbielowatych jajników Cukrzyca ciążowa Czynniki rodzinne Stan przedcukrzycowy J.Daroszewski 17

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości J.Daroszewski 18

Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym 85 CVD events in 35 conventional patients 33 CVD events in 19 intensive patients Ilość zdarzeń Zgon CVD Udar Zawał serca PCI lub CABG Zabiegi naczyniowe Amputacje 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 Terapia Intensywna Terapia konwencjonalna STENO-2 Study

Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele terapeutyczne po 7,8 lat leczenia % 80 70 HbA1c<6.5% Cholesterol <4.5 mm p<0.0001 Trigójglicerydy <1.7 mm Skurczowe BP <130 mm Hg Rozkurczowe BP <80 mm Hg p=0.21 60 p=0.19 50 p=0.001 40 30 20 p=0.06 10 0 Int Conv 1 Int Conv Int Conv Int Conv Int Conv STENO-2 Study

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości J.Daroszewski 21

Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 22

Edukacja diabetologiczna Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego, hipoglikemia, kontrola stóp ) Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i doustnymi lekami hipoglikemizującymi min. 5 godz. pacjenta leczonego insuliną około 9 godz. J.Daroszewski 24

Im częstsza samokontrola tym lepiej kontrolowana cukrzyca 2004, John Walsh, P.A., C.D.E.

Zasady samokontroli glikemii (PTD 2017) Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii ( na czczo i po głównych posiłkach) Leki doustne lub GLP-1 1x w tygodniu skrócony profil glikemii Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary 1x w tygodniu skrócony profil glikemii 1x w miesiącu pełny profil glikemii J.Daroszewski 26

Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę w Polsce ogółem POZ 17,8 8,2 30,5 diabetolog 81,8 91,0 68,5 nie tak nie wiem J.Daroszewski 27

J.Daroszewski 29

Węglowodany: 40 50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG); Tłuszcze: powinny zapewnić 30 35% wartości energetycznej tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% Białka: udział energetyczny białek powinien wynosić 15 20%, stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego co najmniej 50/50%; dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii. J.Daroszewski 30

J.Daroszewski 33

100-150lat The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003. J.Daroszewski 35

Współczynnik zagrożenia Masa ciała jest związana ze śmiertelnością w cukrzycy typu 2 Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725) Mulnier. Diabet Med 2006;23:516 21 J.Daroszewski 36

Roczne koszty leczenia w zależności od BMI Koszt roczny (mld US$) 12 10 8 6 BMI (kg/m 2 ) 23 24.9 25 28.9 29 4 2 0 Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2 diabetes Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S 9S J.Daroszewski 37

Znaczenie obwodu talii Kobiety cm Mężczyźni > 80 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 88 cm konieczność leczenia > 94 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 102 cm konieczność leczenia J.Daroszewski Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853 6 38

Waga kilograma w cukrzycy typu 2 Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje: Zmniejszenie zagrożenia CHD 6% u kobiet 3% u mężczyzn Obniżenie RR (skurczowego i rozkurczowego) o 1mmHg Ch.całk 1% LDL 0,7% HDL 0,2% TG 2% Obniżenie glikemii 3% (ok. 5,6mg%) J.Daroszewski 39

Wzrost masy ciała (kg) Przyrost masy ciała w trakcie leczenia cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny Terapia intensywna Terapia konwencjonalna Lata obserwacji w badaniu UKPDS 33. Lancet 1998;352:837 53 J.Daroszewski 40

Zmiana masy ciała (kg) Zmiana masy ciała w wyniku leczenia Na podstawie:mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573 84 J.Daroszewski 41

Kryteria wyrównania cukrzycy Cele kontroli ciśnienia tętniczego < 140/90 mmhg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne) Cele kontroli lipidów cholesterol całkowity < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l) LDL-cholesterol < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) LDL-cholesterol (ChNS) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l) HDL-cholesterol > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) nie-hdl-cholesterol < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) Trójglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) Zalecenia PTD 2011 J.Daroszewski 43

Wzgędny % Rozwój i progresja cukrzycy typu 2 Progresja choroby 100 Oporność insulinowa 50 0 Wątrobowa produkcja glukozy Poziom insuliny Funkcja komórki β 4 7 lat Glukoza po posiłku Glukoza na czczo prediabetes Jawna cukrzyca Rozpoznanie cukrzycy J.Daroszewski Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771 789. 45

Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA 1c zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą REDUKCJA HbA 1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO* 1% Zgonu związanego z cukrzycą Zawału mięśnia sercowego Powikłań mikronaczyniowych Choroby naczyń obwodowych *P<0,0001 UKPDS = Badanie Prospektywne J.Daroszewski Cukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) 46 Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405 412.

Związek dobrej kontroli glikemii z objawami uszkodzenia dużych naczyń (CV) klasyczne badania wykazały korzystny wpływ ścisłej kontroli glikemii zmniejszenie ilości powikłań sercowonaczyniowych DCCT/EDIC UKPDS PROAKTIVE badania z początku XXI wieku wskazują na negatywny/neutralny wpływ wyrównania glikemii na powikłania CV ACCORD ADVANCE VADT

Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych Badanie ACCORD J.Daroszewski 48

Badanie ACCORD mediana HbA 1c = 8,1% mediana HbA 1c = 7,5% mediana HbA 1c = 6,4% ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

Pacjenci ze zdarzeniami (%) Pacjenci ze zdarzeniami (%) ACCORD: Zbyt agresywna ścisła kontrola gliemii może być niebezpieczna Pierwszorzędowy punkt końcowy* Zgon ze wszystkich przyczyn 25 25 20 20 15 10 5 Terapia standardowa Terapia intensywna 15 10 5 Terapia intensywna Terapia standardowa 0 0 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Czas (lata) Czas (lata) Nieznacząca redukcja zdarzeń CV w grupie leczonej intensywnie (HR=0.90, p=0.16) Zwiększona śmiertelność z grupie leczonej intensywnie (HR=1.22, p=0.04) *Poważne zdarzenia CV: zawał nie zakończony zgonem, udar nie zakończony zgonem, zgon z przyczyn CV Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545 59

Porównanie wpływu bardziej intensywnej kontroli glikemii na punkty końcowe (ACCORD, ADVANCE, PROACTIVE, VADT, UKPDS) zdarzenie rzadziej częściej OR (95% CI) Zawał bez zgonu CNS udar Niewydolność serca 0.85 (0.75, 0.96) 0.86 (0.78, 0.95) 0.93 (0.81, 1.06) 1.12 (0.91, 1.38) Zgon CNS Zgon z przyczyn naczyniowych Zgon naczyniowy poza CNS Non-CV mortality Całkowita śmiertelność 0.88 (0.73, 1.06) 1.07 (0.83, 1.38) 1.13 (0.89, 1.44) 1.03 (0.90, 1.18) 1.05 (0.89, 1.23) 0.5 1 1.5 2 Odds ratio Korzystniejsza terapia intensywna Korzystniejsza terapia standardowa Ray KK et all. Lancet 2009, 373, 1765-72

Indywidualizacja celów w leczeniu antyhiperglikemicznym Cukrzyca typu 2 u młodych, świeżo wykryta, bez powikłań naczyniowych Cukrzyca typu 2 u starszych długotrwająca z przebytymi incydentami naczyniowymi J.Daroszewski 52

Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration) A młody średni podeszły C lub D > 10 lat - + - + - + Hb A1C % <6 <6,5 <6,5 6,5-7 < 7 7-8 Hb A1C > 9% Insulinoterapia Hb A1C < 9% Metformina J.Daroszewski Pozilli P et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244 53

Wyrównanie cukrzycy w Polsce średni poziom HbA 1C 8,07% >9% < 6,5% 20,1% 11% 15,4% 6,6-7,0% 8,1-9,0% 21,6% 31,8% 7,1 8,0% J.Daroszewski PolDiab

Czynność komórki β % Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby Parametr (NHANES) % Pacjentów z HbA 1c <7% 49,8% (2001 2002) Średnia wartość HbA 1c 7,9% (1999 2000) 100 Rozpoznanie cukrzycy Niepowodzenie monoterapii Zapotrzebowanie na insulinę 80 60 40 Modyfikacja zachowań Monoterapia Skojarzenie 2 leków Skojarzenie kilku leków +/ insulina Leczenie w oparciu o insulinę 20 Faza przedkliniczna Stan przedcukrzycowy Cukrzyca 0-10 0 Przybliżony czas, lata 10 20 NHANES= badanie NHANES (ang.national Health and Nutritional Examination Survey). Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847 863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005 2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249 1258; Warren RE. Diabetes Res Clin J.Daroszewski Pract. 2004;65:S3 S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531 537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17 20. 55

Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z cukrzycą typu 2. Patogeneza cukrzycy typu 2 Obecność insulinooporności Czas trwania cukrzycy Obecność powikłań późnych Choroby współistniejące Możliwości ekonomiczne pacjenta Możliwości poznawcze pacjenta J.Daroszewski 56

Algorytm leczenia farmakologicznego cukrzycy t.2 (PTD 2017) J.Daroszewski 57

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 58

Rutwica lekarska Galega officinalis L. należy do rodziny motylkowatych i jest rozpowszechniona w południowej części naszego kraju Ziele rutwicy zawiera alkaloid galeginę C6H13O3, flawonoidy w postaci glikozydów (galuteolina, luteolina), garbniki, goryczki i saponiny. sok z rutwicy Succus Galegae recens (10 ml 3 razy dziennie) pobudzają laktogenezę i wydzielanie mleka w czasie laktacji. Obniżają podwyższony poziom cukru we krwi. Działają moczopędnie. Wartościowa w leczeniu cukrzycy. Ponadto dla matek karmiących. Dla osesków bezpieczny środek, stymuluje trawienie. U zwierząt rutwica może zwiększyć produkcję mleka nawet o 30%. J.Daroszewski 59

Metformina- kluczowe daty i wydarzenia 1929 opracowanie syntezy 1957 zastosowanie terapeutyczne w cukrzycy 1975 wycofanie leku z rynku USA 1995 ponowna rejestracja preparatu w USA (ważne publikacje w NEJM) 1998 publikacja wyników badania UKPDS 2002 publikacja wyników badania DPP J.Daroszewski 60

Metformina - mechanizm działania Zwiększa obwodowe działanie insuliny Zmniejsza glukoneogenezę Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie Nie powoduje hipoglikemii Korzystny wpływ na masę ciała Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2 Uwaga na przeciwwskazania J.Daroszewski 61

Spożycie pokarmów wysiłek Wychwyt FA Oksydacja FA Wychwyt glukozy Glikoliza METFORMINA niezależnie od ATP/ADP stymul. adrenerg. AMPK Wychwyt FA Oksydacja FA biogeneza mitochondriów Sekrecja insuliny Synteza FA lipoliza Synteza FA Synteza cholesterolu glukoneogeneza

J.Daroszewski 63

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-0,8% Glikemia na czczo 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 64

Stężenie glukozy we Peptyd C (nmol/l) Efekt inkretynowy Glukoza podana doustnie vs. dożylnie 11 2,0 krwi żylnej (mmol/l) 5,5 Glukoza p.o. Glukoza i.v. 1,5 1,0 0,5 * * * * * Efekt inkretynowy * * 0 0,0 0 1 0 2 60 120 180 0 1 0 2 60 120 180 Czas (min) Czas (min)) Wartości średnie ± SE; N = 6; *P.05; 0 1-0 2 = czas podawania glukozy we wlewie. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man J.Daroszewski calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society. 65

Insulina IR, mu/l Insulina IR, mu/l Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy oraz chorujących na cukrzycę typu 2 Uczestnicy grupy kontrolnej (n=8) Pacjenci z cukrzycą typu 2 (n=14) 80 Efekt inkretynowy 0.6 0.5 80 Efekt inkretynowy jest słabszy w cukrzycy typu 2 0.6 0.5 60 0.4 60 0.4 40 0.3 nmol/l 40 0.3 nmol/l 0.2 0.2 20 0.1 20 0.1 0 0 0 0 0 60 120 180 0 60 120 180 Czas min Czas min Doustne obciążenie glukozą Dożylny (i.v.) wlew glukozy J.Daroszewski IR=Immunologicznie reaktywna Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46 52. 66

Działanie Glukagono-Podobnego Peptydu-1 (GLP-1) na tkanki obwodowe J.Daroszewski 67

W cukrzycy typu 2 występują zaburzenia wytwarzania inkretyn Posiłek Uwalnianie GLP-1 w jelitach W cukrzycy typu 2 duży niedobór GLP-1 Aktywny GLP-1 t ½ = 1-2 min DPP-IV Własny GLP-1 jest bardzo szybko rozkładany w jelicie przez dipeptidylopeptydazę IV (DPP- IV) GLP-1 inaktywacja (>80%) Deacon CF, et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131.

Leki inkretynowe znalazły zastosowanie w terapii cukrzycy typu 2 Posiłek Uwalnianie GLP-1 w jelitach Aktywny GLP-1 Agoniści rec. GLP-1 stymulują produkcję GLP-1, który zwiększa wydzielanie insuliny DPP-IV Inhibitor DPP-IV GLP-1 inaktywacja Inhibitory dipeptydylopeptydazy-iv (DPP- IV) hamują rozkład GLP-1 przez DPP-IV Rothenberg P i wsp. Diabetes. 2000;49(supl 1):A39.

LEADER: założenia badania 9340 pacjentów Podwójnie zaślepione 2-week placebo run-in Placebo run-in Liraglutide 0.6 1.8 mg OD + standard of care Placebo + standard of care Safety follow-up Safety follow-up 2 weeks Duration 3.5 5 years 30 days Screening Randomisation (1:1) End of treatment Główne kryteria włączenia T2DM, HbA 1c 7.0% Antidiabetic drug naïve; OADs and/or basal/premix insulin Age 50r.ż. rozpoznana CVD lub przewlekła niewydolność nerek or Wiek 60 i czyniki zagrożenia CVD Główne kryteria wykluczjące T1DM Use of GLP-1RAs, DPP-4i, pramlintide, or rapid-acting insulin Familial or personal history of MEN-2 or MTC CV, cardiovascular; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; OAD, oral antidiabetic drug; OD, once daily; T2DM, type 2 diabetes mellitus. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

LEADER: Pierwotny i drugorzędowe punkty końcowe Pierwotny punkt końcowy Czas do pierwszego MACE złożonego z CV zgon Zawał nie zakończony zgonem Udar nie zakończony zgonem Drugorzędowe punkty końcowe Czas do pierwszego zdarzenia: Zgon CV, udar nie zakończony zgonem, rewaskularyzacja wieńcowa, niestabilna dławica, wymagająca hospitalizacji, hospitalizacja z powodu niewydolności serca, zgon ze wszystkich przyczyn. CV, cardiovascular; MACE, major adverse cardiovascular event; MI, myocardial infarction. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

Patients with an event (%) LEADER: Pierwotny punkt końcowy CV zgon, zawał nie zakończony zgonem, udar nie zakończony zgonem 2 20 0 1 15 5 P la c e b o 13% 1 10 0 L ir a g lu t id e 5 HR=0.87 95% CI (0.78 ; 0.97) p<0.001 for non-inferiority p=0.01 for superiority Patients at risk Liraglutide Placebo 0 0 6 1 12 2 1 18 8 2 24 4 3 30 0 3 36 6 4 42 2 4 48 8 5 54 4 Time from randomisation (months) 4668 4593 4496 4400 4280 4172 4072 3982 1562 424 4672 4588 4473 4352 4237 4123 4010 3914 1543 407 The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

Patients with an event (%) LEADER: Rozszerzony pierwotny MACE CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke, coronary revascularisation, or hospitalisation for unstable angina pectoris or heart failure 2 5 2 0 1 5 P la c e b o L ir a g lu t id e 12% 1 0 5 HR=0.88 95% CI (0.81 ; 0.96) p=0.005 Patients at risk Liraglutide Placebo 0 0 6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 4 2 4 8 5 4 4668 4672 4515 4506 4356 4336 Time from randomisation (months) 4221 4157 4063 4002 3914 3857 3793 3697 3682 3581 1452 1410 395 366 The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; MACE, major adverse cardiovascular event. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

LEADER: wpływ leczenia liraglutydem na śmiertelność Liraglutide Placebo Hazard ratio (95% CI) p-value N % R N % R Number of patients 4668 100.0 4672 100.0 Ze wszystkich przyczyn Z przyczyn CV Z przyczyn innych niż CV 0.85 (0.74 ; 0.97) 0.78 (0.66 ; 0.93) 0.95 (0.76 ; 1.18) 0.02 381 8.2 2.1 447 9.6 2.5 0.007 219 4.7 1.2 278 6.0 1.6 0.66 162 3.5 0.9 169 3.6 1.0 0. 5 1 1. 5 Hazard ratio (95% CI) Favours Liraglutide Favours Placebo Hazard ratios and p-values were estimated with the use of a Cox proportional-hazards model with treatment as a covariate. %, percentage of group; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; N, number of patients; R, incidence rate per 100 patient-years of exposure. Marso SP et al. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

Blokery kotransportera sodowo-glukozowego 2 (inhibitory SGLT-2) Zwiększaja glukozurię Canagliflozyna (Invocana) Dapagliflozyna (Forxiga) Empagliflozyna (Jardiance) Utrata masy ciała ( - 300kCal/d) Wzrost częstości infekcji układu moczowego Mogą maskować kwasicę ketonową??

Plan badania EMPA-REG OUTCOME Placebo (n = 2333) Badanie przesiewowe (n = 11 531) Poddani randomizacji i leczeni (n = 7020) Empagliflozyna 10 mg (n = 2345) Empagliflozyna 25 mg (n = 2342) Lek badany dodawano do standardowego leczenia. Przydział do grupy terapeutycznej był podwójnie zamaskowany. Badanie miało być kontynuowane do momentu, aż co najmniej 691 pacjentów doświadczy potwierdzonego zdarzenia określonego jako pierwszorzędowy punkt końcowy.

Pacjenci ze zdarzeniami (%) Pierwszorzędowy punkt końcowy: 3-punktowe MACE Czas do pierwszego wystąpienia zgonu z przyczyn CV, zawału serca nieprowadzącego do zgonu lub udaru mózgu nieprowadzącego do zgonu 20 Placebo 15 HR: 0,86 (95,02% CI: 0,74; 0,99) p = 0,0382* Empagliflozyna redukcja 14% 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Miesiące Empagliflozyna Placebo 4687 2333 4580 2256 4455 2194 4328 2112 3851 1875 2821 1380 2359 1161 1534 741 370 166 Funkcja skumulowanej częstości występowania. MACE poważne sercowo-naczyniowe zdarzenie niepożądane (ang. major adverse cardiovascular event); HR hazard względny (ang. hazard ratio). * Przeprowadzono dwustronne testy wyższości (istotność statystyczną stwierdzano przy p 0,0498).

Pacjenci ze zdarzeniami (%) Zgon z przyczyn CV 9 Placebo 8 7 6 5 HR: 0,62 (95% CI: 0,49; 0,77) p < 0,0001 redukcja -38% 4 Empagliflozyna 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Miesiące Empagliflozyna Placebo 4687 2333 4651 2303 4608 2280 4556 2243 4128 2012 3079 1503 2617 1281 1722 825 414 177 Funkcja skumulowanej częstości występowania. HR hazard względny (ang. hazard ratio).

Pacjenci ze zdarzeniami (%) Hospitalizacja z powodu niewydolności serca 7 Placebo 6 5 4 HR: 0,65 (95% CI: 0,50; 0,85) p = 0,0017 redukcja 35% 3 Empagliflozyna 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Miesiące Empagliflozyna Placebo 4687 2333 4614 2271 4523 2226 4427 2173 3988 1932 2950 1424 2487 1202 1634 775 395 168 Funkcja skumulowanej częstości występowania. HR hazard względny (ang. hazard ratio).

Pacjenci ze zdarzeniami (%) Zgon niezależnie od przyczyny 15 Placebo 10 HR: 0,68 (95% CI: 0,57; 0,82) p < 0,0001 redukcja -32% 5 Empagliflozyna 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Miesiące Empagliflozyna Placebo 4687 2333 4651 2303 4608 2280 4556 2243 4128 2012 3079 1503 2617 1281 1722 825 414 177 Estymata Kaplana-Meiera. HR hazard względny (ang. hazard ratio).

Deklaracja St. Vincent (1989) Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się odpowiedzialnymi za stworzenie warunków, które umożliwiłyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć środki do ich rozwiązania. Należy na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzyć oraz formalnie opublikować plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczególnie jej powikłań ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu (Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji z St. Vincent, 1989) J.Daroszewski 82

Ogólne zasady leczenia cukrzycy typu 2 Jacek Daroszewski Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu